TRAUMATISMO RAQUÍDEO

Rosa Estela Romero AguilarResidente de 1er año

Cirugía General

• Columna Vertebral: • Estructura neural y biomécanica compleja• Soporte estructural • Protege la médula y nervios radiculares

• El traumatismo puede fx los huesos o rotura de ligamentos=> inestabilidad => disfunción de soporte y protección• El trauma raquídeo puede ocurrir:• Con o sin lesión neurológica

• Clasificaccción:• Incompleta• Hay función neurológica motora o sensorial residual

por debajo del nivel de la lesión en la EF

• Completa:• Disfunción neurológica que persiste por >24hr

• Inmediata• Suele ser resultado del daño directo en la médula o

nervios radiculares x lesiones penetrantes (puñaladas o HPPAF)

• Tardía• Traumatismos contuso => trasfiere fuerza a la

columna => rotura aguda del hueso y ligamentos=> subluxación • Desviación de vertebra respecto al nivel adyacente• < tamaño del canal y comprime la médula o los

nervios radiculares

• También puede comprimirse los nervios x propulsión de fragmentos óseos en el conducto durante la fx

• Cualquiera de estos afectan la perfusión y originan=> SCI• Puede suceder • durante el traslado, • a la EF de un sujeto mal movilizado • en un episodio de hipotensión

Mecánica de traumatismo raquídeo

• Gran variedad de patrones lesivos x complejidad biomecánica.• Tipos de fuerzas aplicadas a la columna vertebral:• Flexión-extensión• Compresión-separación• Rotación

• Flexión-extensión:• Flexión de cabeza y cuello en posición fetal • La flexión soporta a la columna hacia adelante

(vertebras) y la aleja de su parte posterior (apófisis espinosas y ligamentos interespinosos)

• Se producen en:• Colisiones frontales en vehículos• Caídas hacia atrás cuando la cabeza choca primero

• El arqueamiento de cuello y espalda extiende la columna• Carga la columna en la parte posterior y separa en la

anterior • Se produce en:• Colisiones x detrás de un automóvil• Caídas de frente cuando la cabeza golpea primero• Cunado se arroja la cabeza en agua poco profunda

• Compresión-separación:• Fuerza aplicada a lo largo del eje raquídeo que

comprime la columna = se soporta la carga en sentido anterior y posterior• Se generan:• Cuando un objeto cae en cabeza u hombros • Cuando el sujeto cae sobre los pies, glúteos o cabeza

• Una fuerza de tracción en línea con el eje aleja la columna y la descarga en sentidos anterior y posterior• Se generan:• Durante colgamiento• Cuando el mentón o el occipucio golpea 1ro en una caída• Si un pasajero se desliza bajo el cinturón de seguridad

holgado en curso en una colisión de frente

• Rotación:• Fuerza aplicada en sentido tangencial al eje

raquídeo=> gira la columna• La rotación depende de los límites de los movimientos

de lass articulaciones facetarias interverebrales• Ocurren durante:• Impactos excéntricos del cuerpo o la cabeza• Accidentes automovilísticos por golpes oblicuos

Patrones de lesión• Se identifican por combinaciones de las fuerzas mencionadas

y deben reconocerse en las Rx simples de columna• Si hay una lesión raquídea a un nivel = riesgo significativo de

alteraciones adicionales en otros niveles• Cervical:• >movilidad que la toracolumbar• Estabilidad x ligamentos intervertebrales=> rotura=

inestabilidad aun en ausencia de fx• La masa de la cabeza transmite fuerzas significativas a

la c. cervical durante aceleración o desaceleración = +riesgo de lesión

• Fractura de Jefferson:• Estallamiento del anillo de C1 x compresión• Por lo general 2 o + fx• Vista del odontoides con boca a bierta muestra

luxación lateral de las masas laterales de C1• Regla de Spencer:• 7mm o + de luxación combinada indican interrupción del

ligamento transverso <= estabiliza C1 respecto a C2

• Tx:• <7mm = collarín rígido• 7mm o + = chaleco con halo• No esta indicada la Cx

• Fracturas odontoideas:• Varios ligamentos fuertes unen la apófisis odontoides

con C1 y la base del cráneo• Se deben a fuerzas de flexión• Clasificación:• I: solo afecta la punta• II: pasa por la base de la apófisis• III: transcurre por C2

• TX:• I: inmovilización externa• II y III inestables• inmovilización externa con chaleco con halo • fusión qx en desplazamiento considerable o no remiten con

inmovilización externa

• Fractura del colgado• Hiperextensión-tracción o Hiperextensión-compresión• Fx de la parte interarticular bilateral de C2 <= hueso

entre las articulaciones facetarias sup e inf• La conexión entre C1 y C3 se pierde• Tx:• Inmovilización externa• Qx: en compresión medular o falla de la inmovilización

externa

• Facetas saltadas: lesión por hiperflexión• Flexión exagerada la faceta superior puede “saltar”

hacia arriba y al frente sobre la faceta inferior, si la cápsula articular se desgarra• Hiperflexión-rotación => subluxación facetaria

unilateral• Casi nunca tienen alteraciónes neurológicas

• Hiperflexión-tracción => subluxación facetaria bilateral• Suelen tener daño medular, x disminución del diámetro

anteroposterior del conducto medular

• Toracolumbar:• Mayor umbral para la lesión que la cervical• Clasificación según un modelo de 3 columnas:• Columna anterior: • ligamento longgitudinal anterior y mitad anterior de la vertebra

• Columna media:• Mitad posterior de la vertebra y ligamento longitudinal posterior

• Columna posterior_• Pedículos, carillas articulares, láminas, apofisis espinosas y

ligamentos interespinosos

• Fractura por compresión:• Compresión-flexión que genera daño en la columna

anterior• Es estable • No anomalías neurológicas• Puede presentar dolor intenso

• Fractura por estallamiento:• Compresión axil • Daño en columnas anterior y medias• Es inestable• 50% alteraciones neurológicas x compresión con los

fragmentos óseos impulsados hacia atrás en dirección al conducto medular

• Fractura de Chance:• Flexión-tracción que ocasiona insuf de columnas

media y posterior a veces con compresión anterior.• Lesión típica: hiperflexión x el cinturón de seguridad

con lesión abdominal concomitante• Muchas veces inestable con deficiencia neurológica

• Fractura luxación• Insuficiencia de las 3 columas por fuerzas de flexión-

tracción, de corte o de compresión• Alteración neurológica por• retropulsión de fragmentos óseos de la columna media hacia

el conducto medular • Subluxación que reduce el diámetro del conducto medular

Valoración y tx inicial

• Posibilidad en todo los pacientes traumatizados• Deben mantenerse sobre una tabla rígida y plana, con

correas y respaldos=> inmovilización• Collarín cervical duro, para disminuir la posibilidad de

luxación subluxación o compresión de los nervios durante el transporte.• Luego se mueve a una camilla plana y se realiza la

valoración y la reanimación, EF y Rx iniciales

• Si la persona esta despierta preguntar detalles del traumatismo perdida del estado de conciencia, entumecimiento o incapacidad de movilización de extremidades.

• Función motora en respuesta a ordenes o dolor• Sensibilidad al pinchazo, contacto ligero y posición articular• Identificar el nivel anatómico mas bajo con sensibilidad intacta

tal vez revele el nivel de la lesión (ascendente)• Registrar reflejos de estiramiento muscular, sacros inferiores

(anal y bulbocavernoso) y tono rectal

Clasificación de la ASIA

• Indica la magnitud y el nivel de la lesión • La alteración relacionada• Se debe llenar el formato para cualquier paciente con

lesión raquídea

Síndromes neurológicos• Los SCI penetrantes, compresivas o isquémicas pueden

producir cuadros característicos basados en las propiedades anatómicas.

• Las deficiencias neurológicas pueden deducirse con base a la anatomía de los haces sensoriales y motores largos y el conocimiento de sus decusaciones

• Se han descrito 4 patrones:• Sección medular completa• Lesión central• Brown-Séqueard• Arteria espinal anterior

• Sección medular:• Completa a un nivel determinado anatómica o

funcional • Perdida total de la función motora y sensorial por

debajo de la lesión• Mecanismo:• Subluxación vertebral traumática grave que < el diámetro del

conducto medular y aplasta la médula

• Lesión central:• Debilidad mas marcada en extremiades superiores que

inferiores • Grados variables de entumecimiento• Mecanismo:• Copresión transitoria por colapso posterior del ligamento

amarillo durente la hiperextensión traumatica del cuello

• Se presenta en personas con estenosis cervical prexistente

• Síndrome de Brown-Séquard:• Lesión a la mitad de la médula en un nivel

determinado• Pérdida del control motor y propiocepción

ipsolaterales• Pérdida de la sensibilidad nociceptiva y térmica

contralateral• Mecanismo:• Herida por puñalada o x HPPAF

• Síndrome medular anterior:• Lesión de la mitad ventral de la médula• Parálisis y pérdida de la sensibilidad nociceptiva y

termica bilateral• Mecanismo:• Herniación aguda de un disco intervertebral o isquemia por

oclusión de la arteria espinal anterior

Estudios

• Rx AP y Lateral. Vista con la boca abierta para valorar apófisis odontoides y masas laterales de C1• TAC reconstrucciones sagitales y coronales• MRI tejido blando

Tratamiento definitivo • Esteroides en dosis medlar:• Dosis altas en SCI aguda• Bolo de metilprednisolona 30mg/kg en 15 min seguid de 5.4

mg/kg /hen infusión que se inicia 45 min despues.• Continua x 23hrs si el bolo se administro a las hr de la lesión o

47hrs si se administro a las 8hrs• Poca evidencia

• Aparatos ortóticos• Rígidos, < movimientos y estrés de la columna• Collares Filadelfia y Miami-J• Inestabilidad de C1-C2= abrazaderas de minerva,

chaleco y halo

• Intervención quirúrgica:• Objetivos: • descompresión medular • Estabilizar lesiones