TROMBOFILIASDR. MAURICIO SOTO VÁSQUEZ MÉDICO INTERNISTA !

INTEGRADO MÉDICO - QUIRÚRGICO II UNIVERSIDAD MAYOR SEDE TEMUCO

1850

Éstasis Venoso

HipercoagulabilidadLesión Vascular

Inmovilización Viajes prolongados

Daño endotelial Manipulación de articulación Trombofilias

Primer episodio trombótico provocado no requiere de

estudio adicional.

Primer episodio trombótico provocado no requiere de

estudio adicional.

¿Qué se entiende por provocación?

Paciente de 22 años, fumadora, usuaria de anticonceptivos orales.

!

Se presenta con aumento de volumen de pantorrilla derecha, doloroso, en posterior a un viaje en avión Santiago-Saigón-Santiago.

!

Ecotomografía Duplex demuestra Trombosis Venosa Profunda distal a vena poplítea derecha.

¿Necesita de estudios adicionales?

¿Es éste un episodio

provocado?

Paciente de 22 años, fumadora, usuaria de anticonceptivos orales.

!

Se presenta con aumento de volumen de pantorrilla derecha, doloroso, en posterior a un viaje en avión Santiago-Saigón-Santiago.

!

Ecotomografía Duplex demuestra Trombosis Venosa Profunda distal a vena poplítea derecha.

No causarían por sí solos una trombosis venosa profunda

Primer episodio trombótico provocado no requiere de

estudio adicional.

¿Qué se entiende por provocación?

¿Qué se entiende por provocación?

Cirugía!Trauma reciente!Evidencia de enfermedad neoplásica activa!Inmovilidad prolongada (postración, hospitalización)!!Tabaquismo, uso de anticonceptivos o viajes prolongados por sí solos no provocan eventos tromboticos (sólo en combinación). !!!!!

Paciente de 22 años, fumadora, usuaria de anticonceptivos orales. Se presenta con aumento de volumen de pantorrilla derecha, doloroso, en posterior a un viaje en avión Santiago-Saigón-Santiago. Ecotomografía duplex confirma TVP.

!

Antecedente de VDRL positivo con FTA-ABS negativo, y 5 abortos espontáneos en el primer trimestre del embarazo.

!

En el laboratorio sólo destaca PTT de 50 segundos. Tiempo de protrombina y recuento de plaquetas normales.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

CAUSAS DE PTT PROLONGADO DE FORMA AISLADA

ANTICOAGULANTE LÚPICO Hipercoagulabilidad

DEFICIENCIA FACTOR XII Nunca sangran

DEFICIENCIA FACTOR XI Sangrado muy raro Judíos Askenazi

VON WILLEBRANDPúrpura y sangrado

superficial

HEMOFILIA (A O B)Sangrados profundos, no

provocados en niños sangrado diferido

1 + 1SD. ANTIFOSFOLIPÍDICO

EVENTO CLÍNICO EVENTO LABORATORIOUNO O MÁS EPISODIOS

TROMBÓTICOS

EVENTOS OBSTÉTRICOS !

1 pérdida fetal > 10 semanas con feto normal. !

ó !1 pérdida fetal < 34 semanas por Preclampsia/Eclapsia/Insuficiencia

Placentaria !ó

3 abortos < 10 semanas

ANTICOAGULAMTE LÚPICO 2 tomas 12 semanas aparte

ANTICARDIOLIPINA IGG O IGM 2 tomas 12 semanas aparte

AC. ANTI β2 GLICOPROTEÍNA 1 2 tomas 12 semanas aparte

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost. 2006;4(2):295-306.

Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: A systematic review. JAMA. 2006;295(9):1050-1057.

1% al año

AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO TÍTULO BAJO

RIESGO DE TROMBOSIS RECURRENTE EN SD. ANTIFOSFOLIPÍDICO

10% al año

AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO +

PÉRDIDA FETAL

>10% al año

AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO +

EPISODIO DE TROMBOSIS

Lim W, Crowther MA, Eikelboom JW. Management of antiphospholipid antibody syndrome: A systematic review. JAMA. 2006;295(9):1050-1057.

RIESGO DE TROMBOSIS RECURRENTE EN SD. ANTIFOSFOLIPÍDICO

>10% al año

AC. ANTIFOSFOLIPÍDICO +

EPISODIO DE TROMBOSIS

ANTICOAGULACIÓN DE POR VIDA

Paciente de 56 años, no fumador, con antecedente de TVP distal de pierna izquierda hace 2 años, tratada con antagonistas de vitamina K por 6 meses. Se presenta con aumento de volumen de pantorrilla derecha, doloroso. Ecotomografía duplex confirma TVP.

¿Qué estudio adicional requiere?

A. Dímero D B. Frotis sanguíneo C. Colonoscopía D. Radiografía de Tórax E. Flebografía EV

SINDROME ANTI-FOSFOLIPÍDICO CÁNCER

SINDROME NEFRÓTICO SD. MIELOPROLIFERATIVO

TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS

Sin factores de riesgo transitorios.

Primer evento trombótico antes de los 50 años.

Antecedentes familiares de eventos trombóticos antes de los 50 años.

Trombosis recurrentes.

¿CÓMO ESTUDIAR UNA PROBABLE TROMBOFILIA?

¿QUIÉN?

Paciente de 22 años, fumadora, usuaria de anticonceptivos orales. !

Se presenta con aumento de volumen de pantorrilla derecha, doloroso, en posterior a un viaje en avión Santiago-Saigón-Santiago. !

Refiere antecedente de TVP hace un año tratada con 3 meses de antagonistas de Vitamina K, y una hermana fallecida por trombosis venosa cerebral a los 31 años. !

Ecotomografía Duplex demuestra Trombosis Venosa Profunda distal a vena poplítea derecha.

¿Necesita de estudios adicionales?

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

FACTOR V DE LEIDEN MUTACIÓN DEL GEN DE PROTROMBINA G20210A

DÉFICIT DE PROTEÍNA C DÉFICIT PROTEÍNA S

DÉFICIT ANTITROMBINA

Heit J. Thrombophilia: Clinical and laboratory assessment and management. En: C. Kitchens, B. Alving, C. Kessler, eds. Consultative Hemostasis and Thrombosis. Philadelphia, PA: Saunders; 2007:213-244.

POBLACIÓN GENERAL

PACIENTES CON TVP

PACIENTES CON TVP

RECURRENTE

DEFICIENCIA ANTITROMBINA

0.02 - 0.04% 1- 2% 2 - 5%

DEFICIENCIA PROTEÍNA C 0.02 - 0.05% 2 - 5% 5 - 10%

DEFICIENCIA PROTEÍNA S 0.01 - 1% 1 - 3% 5 - 10%

PROTROMBINA 20210 1 - 3% 3 - 8% 15 - 20%

FACTOR V LEYDEN

3 - 7% 12 - 20% Hasta 50%

FACTOR V LEIDEN

MUTACIÓN PROTROMBINA

G20210A

DÉFICIT PROTEÍNA C

DÉFICIT PROTEÍNA S

DÉFICIT ANTITROMBINA

PRESENTACIÓNCausa más común en caucásicos

Segunda más común

Necrosis cutánea con

AVKs

PTT sin cambios pese

a grandes bolos de Heparina

TIPO DE TROMBOSIS Venosa Venosa Venosa Venosa Venosa y

Arterial

DIAGNÓSTICOTest de

Mutación del Factor V

Test de Mutación gen Protrombina

Niveles Proteína C

Niveles Proteína S

Niveles Antitrombina

TRATAMIENTOHeparina

seguido por AVK

Heparina seguido por

AVK

Heparina seguido por

AVK

Heparina seguido por

AVK

HBPM ó IDT seguido por

AVK

DURACIÓN TRATAMIENTO

Hetero: 6 meses Homo:

PermanentePermanente Permanente Permanente Permanente

XA

IIA TROMBINA

IA FIBRINÓGENO

COÁGULO ESTABLE

VII

XII

XIIX

VIII

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

TIEMPO DE PROTROMBINA

PLAQUETAS EXPOSICION FACTOR TISULAR

+VAHEPARINA+ ANTITROMBINA

FACTOR V LEIDEN

MUTACIÓN PROTROMBINA

G20210A

DÉFICIT PROTEÍNA C

DÉFICIT PROTEÍNA S

DÉFICIT ANTITROMBINA

PRESENTACIÓNCausa más común en caucásicos

Segunda más común

Necrosis cutánea con

AVKs

PTT sin cambios pese

a grandes bolos de Heparina

TIPO DE TROMBOSIS Venosa Venosa Venosa Venosa Venosa y

Arterial

DIAGNÓSTICOTest de

Mutación del Factor V

Test de Mutación gen Protrombina

Niveles Proteína C

Niveles Proteína S

Niveles Antitrombina

TRATAMIENTOHeparina

seguido por AVK

Heparina seguido por

AVK

Heparina seguido por

AVK

Heparina seguido por

AVK

HBPM ó IDT seguido por

AVK

DURACIÓN TRATAMIENTO

Hetero: 6 meses Homo:

PermanentePermanente Permanente Permanente Permanente

XA

IIA TROMBINA

IA FIBRINÓGENO

COÁGULO ESTABLE

VII

XII

XIIX

VIII

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

TIEMPO DE PROTROMBINA

PLAQUETAS EXPOSICION FACTOR TISULAR

+VAHEPARINA BAJO

PESO MOLECULAR

XA

IIA TROMBINA

IA FIBRINÓGENO

COÁGULO ESTABLE

VII

XII

XIIX

VIII

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

TIEMPO DE PROTROMBINA

PLAQUETAS EXPOSICION FACTOR TISULAR

+VA

AVK Warfarina, Acenocumarol

XA

IIA TROMBINA

IA FIBRINÓGENO

COÁGULO ESTABLE

VII

XII

XIIX

VIII

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

TIEMPO DE PROTROMBINA

PLAQUETAS EXPOSICION FACTOR TISULAR

+VA

INHIBIDORES DE TROMBINA

Argatroban, lepirudina, bivalidurina

FONDAPARINAUX

TROMBOFILIASDr. Mauricio Soto Vásquez Médico Internista !

Integrado Médico - Quirúrgico II Universidad Mayor Sede Temuco