1. ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZOFACULTAD DE SALUD PBLICAESCUELA DE MEDICINAEPIDEMIOLOGATUBERCULOSISAlexandra Prez LenSandra Toinga AlvaradoEliana Villacrs Recalde

2. 2008Plan Estratgico del Programa Nacional de Prevencin y Control de TuberculosisObjetivo Alcanzar los objetivos de Desarrollo del Milenio Acciones dirigidas a la poblacin pobre y vulnerable a la enfermedad2006 42% de casos de TBP BK+No se implementaba laestrategia DOTS en todos losestablecimientos del MS Tasa de xito de tto= 85% Afectado por los abandonos 8% 3. SITUACION ACTUALEnfoque intercultural y flexible Trabajo DOTSDirigida a promotores Nivel Central Comunitario comunitarios Nivel provincial ONGSDetecta casos en: Dg TB extrapulmonarCobertura DOTS 100% de reas de salud MSP Consulta externaDOTS* 100% de unidades operativas MSPHospitalizacin HospitalesemergenciaCompromiso interinstitucional* DOTS: Estrategia de tratamiento acortado directamente observado 4. Actualizacin de los Indicadores Epidemiolgicos. Ecuador 2010 5. TUBERCULOSIS Enfermedad infecto contagiosa producida por la bacteriamicobacterium tuberculosisINFECCINContacto con ENFERMEDAD TUBERCULOSA Micobacterium TUBERCULOSATuberculosis RespuestaPct. Sugestivo de enfermedad activa inmune Presencia de sntomas + hallazgos en la EFAsintomtico Contagio reciente infeccin por VIH Enfermedades10% riesgo crnicas Tto inmunosupresor EnvejecimientooPulmonaroPleuraloMiliarDiabetes mellitusoGanglionar Etilismo crnico oMenngeaIRCoOsteo articularSilicosisoGastrointestinal Desnutricin oGenitourinaria 6. ETIOLOGA TRANSMISINMicobacterium Persona - personatuberculosisM. Bovis < Gotitas de Pflugefrecuente Tose, estornuda,M. Africanum habla.M. microtiPosibilidad que la enfermedad se transmita: 1) Caractersticas del enfermo 2) Entorno en que tiene lugar la exposicin 3) Duracin de la exposicin 4) Susceptibilidad del receptor. 7. PATOGENIAFASE I Alveolos: fagocitados por macrfagos no activados. Multiplican y liberan citoquinas. FASE II Fase de crecimiento 7-21 das FASE III Fase de Necrosis caseosa Crea un medio desfavorable para el crecimiento de los bacilos. Linfocitos CD4reaccin inmunolgica. FASE IV Liberan linfoquinas Formacin de granulomas. activan los macrfagos Licuefaccin del material FASE V Drena a la va area Macrfagos activados son ineficaces Multiplicacin extracelular de los bacilos. 8. CLNICA Primoinfeccin Suele ser subclnica , o sntomas inespecficos (tos, febrcula, etc.) Persistencia de sntomas respiratorios durante ms de 15 das aconseja practicar Rx de trax, especialmente si se acompaa de clnica extrapulmonar o sistmica (hiporexia,prdidadepeso, eritema nodoso).TB del adulto o postprimaria Frecuente inicio solapado (tos, expectoracin mucopurulenta, sudoracinnocturna, astenia, etc.) A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoracin hemoptoica o hemoptisis franca).Exploracin FsicaSignos de valor orientativo: Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescpulo-vertebral por lesionesexudativas y cavitarias. Estertores bronquiales uni o bilaterales Afectacin pleural: matidez a la percusin. 9. RX Infiltracin multinodular en segmentos superiores de lbulos superiores e inferiores Cicatrices calcificadas Perdida de vol. de lbulos superiores Cavitacin 10. DETECCIN DE CASOSIdentificar precozmente a los enfermos de TB pulmonar BK + (forma contagiante). Mediante la bsqueda permanentey sistemtica de los sintomticos respiratorios Cortar la cadena detransmisinAliviar el sufrimiento humanoPrevenir la muerte delos enfermos 11. DETECCIN DE CASOSSintomticorespiratorio Personal de salud esperaSR esperadodetectar, 4% deconsultas en > 15 aos Detectado por el Toda persona quepersonal de salud epresenta tos y flema por SR Identificadoinscrito en el Libro de ms de 15 das Registro SintomticosRespiratoriosIdentificado que se SR examinadorealiza por lo menos 1 baciloscopa de esputo 12. Flujograma de Deteccin del Sintomtico Respiratorio EstadsticaPreparacinConsultoriosSalas de espera HospitalizacinEmergenciaIdentificacinIdentificacin del Identificacin del Identificacin del Identificacin del Identificacin del del SR SR SR SR SR SR SR IDENTIFICADOPersona con tos y flema por + de 15 dasPROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSISInscripcin en el libro de registro de sintomticos respiratorios Llenado de solicitud de baciloscopaIdentificacin del envase de esputoEducacin del sintomtico respiratorio para la recoleccin de la muestra Toma de las muestras de esputo (spot-morning) El personal de salud lleva las muestras al laboratorioLaboratorioRealiza las baciloscopas Entrega los resultados al personal de salud delprograma de Control de la Tuberculosis 13. Flujograma para la Identificacin del Sintomtico RespiratorioConsultante yacompaanteConsulta por sntomasConsulta por otros motivosrespiratoriosInterrogatorio: 1) Usted tiene tos?2) Por cunto tiempo tiene tos?3) Usted expectora?Si la respuesta es:Si la respuesta es: 1. Si tiene tos,Negativa o el tiempo de tos y/o flema es menor2. Por 15 das o ms de 15 das 3. Tiene expectoracin o flema Es sintomticoNo es sintomticorespiratorio respiratorio 14. Cmo obtener una buena muestra de esputoTomar aire Retener el aire en los Toser con fuerza paraprofundamente por pulmones por unos eliminar la flemala boca segundos(gargajo, esputo). Repetir los pasos anteriores por loTapar bien el envaseDepositar la flema enmenos 3 veces para y entregar al el envaseobtener una buenapersonal de saludcantidad de flemaPersonal de salud es responsable dellevar las muestras de esputo y de retirarlos resultados de las baciloscopas dellaboratorio. Una vez detectado el SR, deber ser guiado por elpersonal de salud a un lugar asignado para que se leatienda de inmediato. 15. Diagnstico de la Tuberculosis Baciloscopa Cultivo Examen fundamentalBaciloscopapara el dg y control de la negativa, cuadro clnico yTb pulmonar radiolgico sugestivo de TBPrueba deNmero de BAAR encontrados: 1 a9 BAAR en 100 campos Sensibilidadmicroscpicos (-) Negativo: No se encuentran BAAR en 100 campos microscpicos (+) Positivo: 10 a 99 BAAR en 100 camposmicroscpicos (++) Positivo: 1 a 10 BAAR por campo en 50Detectar algn caso con campos microscpicosresistencia a frmacos (+++) Positivo: Ms de 10 BAAR por campo antituberculosos, enen 20 campos microscpicos pacientes con cultivo + 16. Diagnstico de la TuberculosisSe considera diagnstico de tuberculosis pulmonar BK+ cuando los resultados de 1 o +baciloscopas sonpositivas (# de BAAR,+,++,+++). 17. Diagnstico de la TuberculosisMuestra si la persona ha sido infectada con La Prueba Cutnea de lalas bacterias causantes de la tuberculosis. Tuberculina Hay varias clases de pruebas.La mejor se llama la prueba por el mtodo de Mantoux PPD.Inyeccin intradrmica en la cara ventral delAparecer en el punto de antebrazo de 0,1 cc de Una jeringa del tipola inyeccin una ppula lquido, que contiene un insulina y una aguja deque desaparece en pocos extracto de cultivo debisel corto, calibre 26-27.minutosbacilos tuberculosos 2 UTde tuberculina PPD 18. Diagnstico de la Tuberculosis Si hay sensibilidad, los Ag de la tuberculina Interpretacin El eritema sininducen una reaccin induracin no tienede resultadosde IC, manifestada porninguna significacin. una induracin en el punto de la inyeccin.Lectura y valoracin 2 y 5 da; lo ms adecuado 3. Se marcan los bordes de lappula paralelos al ejelongitudinal en el antebrazo ymedir la distancia que hayentre ellos. Reaccin negativa: Reaccin positiva: Cuando hay entre 0 y 4 Cuando hay 5 mm o mm de dimetro de ms de dimetro de induracin. induracin. 19. Flujograma diagnstico en SR con BK- y sospecha de TBSintomticos Respiratorio sospechoso de TBSntomas y signos sugestivosRadiografa anormalAntecedentes epidemiolgicosSolicitar 2 baciloscopas ms inmediatamenteSi el resultado de las 2 muestras son BK- El laboratorista coordinar con enfermera inmediato para el envo dela cuarta muestra para cultivo de M. tuberculosis Dg diferencial con otrasSolicitar dos baciloscopas dos enfermedades y tratamiento semanas despusantibitico para otra infeccin(evitar uso de quinolonas) Cultivo - Cultivo+ BK -BK + EsperarDg deConsultaresultadoTBP BK+Dg de TBPBK- mdico Cultivo+ No TB, determinarDg de TBPBK-Iniciar tratamiento conducta a seguirCultivo - antituberculoso 20. Diagnstico de la Tuberculosis Infantil Paciente de 0 a 14 aos, al que se DgFuente de TB y a quien se decide iniciar ycontagio: administrar el tratamiento antituberculoso AdultoCriterios de Stegen y Kaplan, modificados por Toledo CriteriosPuntaje Hallazgo del bacilo de koch7 puntos Granuloma especfico (histolgico) 4 puntos PPD mayor de 10mm3 puntosAntecedente epidemiolgico2 puntosRadiografa sugestiva 2 puntosCadro clnico sugestivo 2 puntos 3 a 4 puntos: Dg5 a 6 puntos:Hasta 2 puntos: 7 a + puntos: Dg es posible yDg es factible y es de certeza.No es tuberculosisamerita estudioamerita iniciar Iniciar tratamiento ms profundo tratamiento 21. Diagnstico de la Tuberculosis ExtrapulmonarPaciente que presentaenfermedad tuberculosaen otros rganos que noFORMAS son los pulmones y queingresa a tratamiento Pleural GenitourinariaMiliarGanglionar Osteoarticular Menngea 22. Diagnstico de la Tuberculosis Extrapulmonar Material biolgico Lquidos Biopsia 2 muestrasEstudio bacteriolgico(Baciloscopa y cultivo) Muestra conservada en Muestra conservada en suero fisiolgico para elformol, para estudioestudio bacteriolgico anatomopatolgico Granuloma a lamicroscopa pticaDg es responsabilidad exclusiva del mdicotratante del establecimiento de salud Dg presuntivo de TB 23. TRATAMIENTO ACORTADOPROGRAMA DE CONTROL DETIBERCULOSISESTANDARIZADO OBSERVADOFASESINICIAL CONSOLIDACIN 2- 3 MESES 4- 5 MESES 24. HOSPITALIZACINCombinacin OBJETIVOSde 4 o 5medicamentos Insuficienciarespiratoria aguda Detener latransmisinCumplimiento Hemoptisis masiva del esquema Evitar las recadasNeumotraxespontneo VisitaPrevenir las domiciliaria Reacciones adversas de complicaciones los antituberculosos Evitar comorbilidades resistencias 25. CATEGORIA DEL PACIENTES CONREGMENESTRATAMIENTO TUBERCULOSIS TERAPUTICOSANTITUBERCULOSOFASE FASE DE INICIALCONTINUACIN ESQUEMA ICasos nuevos:2HRZE4H3 R3TBPK +TBPK C +TBPK C Comorbilidad TB/VIHESQUEMA IICasos con tratamiento2HRZES-5H3R3E3previo:1HRZERecadasAbandono recuperadoIII Casos de Tb infantil 2HRZ 4H3R3TB < 7 aosIVEn caso de resistencia a Regmenes estandarizado edrogas de primera oindividualizado para TB MDRsegunda lnea 26. ESQUEMA IFASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS YTOTALDOSIS PORPACIENTEPRIMERA 50 dosis Diario:Isoniacida +H x 150 mg2 meses5 das por Rifampicina +Rx semana 2 tab 300mg =Pirazinamida x 500200 tabmg3 tab H x 100 mgEtambutol x 400 mg= 150 mg3 tabSEGUNDA 50 dosis 3 das por Isoniacida +Z x 500 mg4 mesessemana Rifampicina = 150 tab2 tabIsoniacida x 100 mg E x 4003 tab mg= 150tab*Rifampicina (R)* Isoniazida (H) Pirazinamida (Z) Etambutol (E) Estreptomicina (S) 27. ESQUEMA IIFASDURACI FRECUEMEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR PACIENTEEN NCIA1era 50 dosis Diario: Isoniacida + rifampicina 2 H x 150 mg + R x 300mg = 2 meses5 das a la tab270tabsemanaPirazinamida x 500mg 3 tabEtambutol x 400 mg 3 tab H x 100 mg = 180 mgEstreptomicina 1 g 25 dosis Diario: Isoniacida + rifampicina 2 Z x 500 mg = 225 tab 1 mes5 das a la tabsemanaPirazinamida x 500mg 3 tab E x 400 mg= 405 tabEtambutol x 400 mg 3 tab S x1 g = 50 amp2da60 dosis 3 das a la Isoniacida + rifampicina 2 5 mesessemanatabIsoniacida x 100 mg 3 tabEtambutol x 400 mg 3 tab 28. ESQUEMA IIIPOSOLOGA EN DOSIS DIARIA/ 5 DAS X SEMANADOSIS RIFAMPICIN ISONIACIDAPIRAZINAMI ETAMBUTOLADADiaria10 mg/kg 5 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kgmxima600mg300 mg1.5 g1.2 g POSOLOGA EN DOSIS /3 DAS X SEMANA RIFAMPICINAISONIACIDA 10 mg/kg/da 10 mg/kg/da 29. CASOS ESPECIALES USO DEEMBARAZO LACTANCIAANTICONCEPTIVOSPACIENTES CONDESRDENES INSUFICIENCIADIABETES HEPTICOS RENAL CRNICAMELLITUS 30. REACCIONES ADVERSAS A LOSMEDICAMENTOS MEDICACIN YLEVESCONTROL DEDOSISEFECTOSMEDICAMENTOMEDIDASSECUNDARIOSRESPONSABLEAnorexia, nusea, dolorIsoniazida, Pirazinamida Administracin con elabdominalo Rifampicinaestmago llenoDolores articularespirazinamida AspirinaSensacin de ardor o isoniacida Piridoxina 100 mg por dainsensibilidad en los piesOrina anaranjada o rojaRifampicinaTranquilizar al pacientePruritotodosTratamiento sintomtico 31. IMPORTANTES SUSPENDERMEDICAMENTOSEFECTOS SECUNDARIOSMEDICAMENTOMEDIDASErupcin cutnea todoshipoacusia (en ausencia de estreptomicina Suspendercerumen)Mareos (vrtigo y nistagmo)estreptomicina SuspenderIctericiaPirazinamida, isoniacida y Suspender rifampicinaVmitos, confusin,La mayora deSuspender(insuficiencia heptica) medicamentos Realizar pruebas de funcinheptica, tiempo deprotrombinaPrdida de la agudeza visual etambutolSuspenderShock, prpura,RifampicinaSuspender la medicacin yinsuficiencia renal aguda hospitalizar al paciente deurgencia 32. RESULTADOS DEL TRATAMIENTO 2 baciloscopas negativos de terminado No dispone de resultados de el tratamiento baciloscopias CURADO TRATAMIENTO TERMINADOVuelve a presentar una baciloscopa Transferido a otro establecimiento depositivasalud, no se conoce el resultado finalTRANSFERENCIA SINFRACASO CONFIRMARInterrupcin del tratamientoCualquier causa en el curso delpor ms de un mes tratamientoABANDONOFALLECIDO 33. CONSEJERA PARA PACIENTES CON TB Despejar Consejera dudas oinicial ideas errneas Consejera alAdquirir trmino de laconocim primera fase de ientos tratamientoPromueve elintercambio deinformacin Consejera al trmino detratamiento 34. Informar y dialogar con el paciente y sufamiliaConsejera Formas de contagioinicialImportancia del tratamientoEvolucin del paciente Consejera al trmino de laInformar sobre el tratamientoprimera fase deintermitentetratamiento Cumplimiento de control de contactos Consejera alConsejerastrmino deadicionales tratamiento InasistenciasCambiosRAMalde domiciliotratamiento