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lucia-gorreto-lopez
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Objetivos • Comparar las diferencias anatómicas y
fisiológicas entre la vía aérea del niño y del adulto
• Describir los hallazgos clínicos, el diagnóstico y el
manejo de la obstrucción de la vía aérea superior y las enfermedades del pulmón en la infancia
Caso 1: “Ahogo”
• La madre de un niño de 13 meses lo encuentra ahogándose, junto a un recipiente de cacahuetes que se encuentran derramados
• El equipo asistencial encuentra al niño despierto; el trabajo respiratorio está aumentado con estridor audible, retracciones subcostales y coloración normal
Valoración inicial
• Signos vitales: FC 160 lpm; FR 60 rpm; TA 88/56; Tª ax: 37.1ºC;
sat O2: 93%; Peso 11 kg
Valoración inicial
A estridor B taquipneico con retracciones subcostales
C normocoloreado, piel caliente y seca, pulso rápido pero fuerte y regular
D alerta, sin focalidad neurológica; Glasgow 15
E no hay signos evidentes de traumatismo
Impresión general Dificultad respiratoria
• Obstrucción vía aérea superior • Broncoaspiración ¿Cuáles son tus prioridades en el manejo?
Prioridades de actuación
• Posición confortable • Monitorización
• Oxigenoterapia
• No se coloca acceso IV para evitar mayor agitación
• Se contacta con especialistas
• Rx de tórax normal
Primera impresión: Aspiración de cuerpo extraño (CE)
• La historia de sofocación es el predictor más fiable de aspiración de CE
• Otros signos y síntomas son: Vía respiratoria alta: estridor; fallo respiratorio o cardíaco Vías bajas: tos, sibilancias, retracciones o tiraje, disminución del murmullo vesicular, cianosis
Revisión: Aspiración de cuerpo extraño
Los alimentos son los CE más frecuentemente aspirados Los globos son los CE más frecuente relacionados con muerte por aspiración La mayoría se alojan en el árbol bronquial derecho
2/3 de los casos ocurren en niños de 1 a 2 años de edad
Revisión Aspiración de cuerpo extraño
Los CE pueden alojarse en la vía respiratoria alta o baja, o en el tercio superior del esófago Las diferencias entre la vía respiratoria del niño y del adulto marcan las diferencias en la evaluación y el manejo de la aspiración de un CE
Pruebas complementarias
• Radiología - En un 6-15% se encuentran CE radiopacos
- Hallazgos si está localizado en vías respiratorias bajas:
• Atrapamiento aéreo / hiperinsuflación (enfisema valvular)
• Condensación pulmonar
Manejo
ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Si el paciente puede toser o hablar:
• Colocarlo en posición confortable • Administrar O2
• Considerar Heliox
• Prioridad para trasladarlo al quirófano para la extracción
Manejo
ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS SUPERIORES Si el paciente no puede toser o hablar:
• El manejo depende de la edad (lactante-niño)
• Las opciones se pueden dividir en Soporte vital básico o avanzado
Laringoscopio y extracción con pinzas de Magyll
En casos de inconsciencia / PCR: masaje cardíaco
(Soporte vital avanzado)
Manejo
ASPIRACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS BAJAS
• Heliox como medida temporal hasta la realización de broncoscopia en pacientes con distres respiratorio severo
• Broncoscopia en quirófano
Evolución del caso
El paciente fue llevado a quirófano para realización de broncoscopia (B. Rígido), obteniéndose un cacahuete a
nivel subglótico
Caso 2: “tos perruna”
• Un niño de 15 meses con antecedente de resfriado desde hace 48 horas presenta tos perruna
• Su mirada nos delata sensación de inquietud
• Presenta estridor, tiraje y cianosis en sus labios
Signos vitales: F.C. 180 lpm; FR 60 rpm; Tªax: 38.4º C; sat O2 91%
con oxigeno; peso 10 kg
Valoración inicial
A: estridor B: taquipnea y tiraje
C: ligera cianosis peribucal, en el resto del cuerpo la
coloración es normal, tiempo de recapilarización < 2”
D: alerta, GCS 15
E: No signos de traumatismo, no rash
Impresión general
• Distres respiratorio • Obstrucción vía aérea superior • Croup
¿Cuales son tus prioridades de manejo?
Prioridades de manejo
• Colocar al paciente en situación confortable • Monitorización cardiorrespiratoria • O2 • Administrar adrenalina nebulizada • Administrar corticoides
Primera impresión: Croup
• Síntomas prodrómicos que hacen sospechar una enfermedad de vías respiratorias altas
• Fiebre poco elevada habitualmente (50%)
• La tos perruna y el estridor son frecuentes (90%)
• La afonía y el tiraje pueden estar presentes
Revisión: Croup o laringitis
Incidencia de 3-5 / 100 niños. Son frecuentes entre lo 6 meses y 6 años Existe un pico en el 2º año de vida Aparece al principio y al final del invierno La etiología viral es la más común (Parainfluenza)
Exámenes complementarios
• Es un diagnóstico clínico • Pruebas radiológicas o de laboratorio no son
necesarias de rutina
Diagnóstico diferencial
• Epiglotitis (rara) • Traqueitis bacteriana
• Absceso periamigdalar
• Uvulitis
• Absceso retrofaríngeo
• Reacción alérgica
• Aspiración de un cuerpo extraño
• Neoplasia
Posibilidades terapéuticas: Croup
Oxigeno humidificado
• Beneficio teórico aunque en la bibliografía no se ha encontrado evidencia científica
• Ya no se recomiendan las tiendas de humedad
Posibilidades terapeúticas: Croup
Corticoides • Rápida mejoría del score, disminuye el tiempo de
intubación endotraqueal y la estancia hospitalaria
• Incluso en cuadros leves
• No hay diferencias entre dexametasona (0.15 – 0.6 mg / kg, VO / IM.) y budesonida nebulizada (2 mg/2 ml)
Posibilidades terapéuticas: Croup
Adrenalina (sol. 1/1000):
• iniciar si existe estridor en reposo: 0.5 ml/kg (máx. 5 ml)
• asociar siempre corticoides
• mantener en observación 2 horas antes de darles de alta por riesgo de respuesta paradójica
Evolución del caso
• El niño de 15 meses recibió adrenalina inhalada y dexametasona oral
• Se mantuvo en observación durante 2 horas • En el momento del alta su frecuencia respiratoria era
de 40 respiraciones/minuto y su saturación de O2 del 97% a aire ambiente
Caso nº 3: ”sibilancias”
• Un niño de 5 años es llevado a casa desde la escuela por una crisis aguda de asma
• La profesora le ha administrado salbutamol inhalado,
según indicaciones recibidas por los padres
Evolución
• La madre le sigue administrando salbutamol en domicilio, pero continúa con la misma sintomatología
• Acude a urgencias. Se encuentra alerta, muestra un trabajo respiratorio aumentado con aleteo nasal, con tiraje y coloración cutánea normal
Valoración inicial
• Signos vitales FC 130 lpm; FR 50 rpm; TA 120/80; Tª axilar 36.6ºC;
SatO2 87% a aire ambiente
Valoración inicial
A: no estridor ni sibilancias audibles B: taquipnea, pobre entrada de aire y disminución de
los ruidos respiratorios de forma generalizada
C: color normal, taquicardia, pulso fuerte y regular, no sudoración
D: alerta pero ansioso, Glasgow 15
E: no signos de traumatismo, no rash
Datos de la historia
S: respiración superficial A: alergia a los gatos
M: salbutamol y fluticasona
P: diagnosticado de asma persistente
L: última comida hace 3 horas
E: exposición a gatos
Impresión general
• Dificultad respiratoria - Obstrucción vías respiratorias inferiores - Crisis asmática ¿cuáles son sus prioridades de manejo iniciales?
Manejo en urgencias
• Posición confortable • O2 y monitor cardiorrespiratorio • Administrar salbutamol y bromuro de ipatropio MDI /
nebulizado • Canalizar vía periférica y administrar 2 mg/kg de
metilprednisolona • Sulfato de magnesio IV
Discusión: asma La genética y el entorno desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad
Factores asociados con riesgo elevado de asma:
- Exposición a humo de tabaco
- Entorno urbano
- Obesidad
Factores asociados a gravedad
- Progresión rápidad de los síntomas (<3 horas) - Antecedentes de necesidad de Ventilación mecánica previa
Discusión: asma
Revisión: Caracterizado por la inflamación, obstrucción de la vía
respiratoria, aumento de la producción de moco y edema
de la vía respiratoria
Incidencia 5-10%
Motivo de visita frecuente a urgencias
Niños< 4 años tienen mayor riesgo
Signos y síntomas ASMA
• Tos • Sibilancias • Roncus y secreciones abundantes • Hipoxia • Incremento de trabajo respiratorio
Datos exploratorios • Posición • FR • Presencia de:
• quejido • aleteo nasal • tiraje • sibilancias • roncus • Estertores
• Ventilación
Exámenes complementarios
• Pulsioximetría • Gases arteriales (raro)
• Las RX de tórax no se recomiendan de forma rutinaria
Radiología tórax
Considerar realizarla si: • fiebre elevada • crepitantes unilaterales • hay mala respuesta al
tratamiento • Auscultación asimétrica
persistente
Diagnóstico diferencial
• Infecciones de vías respiratorias altas • Bronquiolitis
• Neumonía
• Aspiración de CE
• Otras: IC congestiva, anafilaxia, cetoacidosis diabética
Manejo Crisis Asmática Aguda
• Moderado
• Beta-2 agonistas de acción rápida (MDI /neb.)
• Bromuro de Ipratropio (MDI / neb.): 2-3 dosis iniciales
• Corticoides orales
• Oxígeno si Sat O2 < 92%
Manejo Crisis Asmática Aguda
• Grave
• Beta-2 + Ipratropio en nebulización continua
• Vía IV. Corticoides. Sulfato de magnesio
• O2
• Considerar Heliox
Evolución del caso
• El paciente recibió un total de 6 nebulizaciones de broncodilatadores + corticoides sistémicos + Sulfato de magnesio
• En la revaloración el paciente sigue alerta, ha disminuido
el tiraje pero tiene taquipnea y la pulsioximetría sin oxigeno es de 90%
¿Cuales son sus prioridades de manejo ahora?
Evolución del caso
• El paciente ingresa en la UCE para seguir tratamiento • La RX de tórax mostró una atelectasia del LSD
Controversias
• Sulfato de Magnesio IV: meta-análisis recomienda
su uso en crisis moderada-severa (NNT= 4)
• Heliox: aún no hay datos suficientes que apoyen su uso rutinario
• Beta-2 agonistas IV: valor limitado
Lactante varón de 11 meses trasladado en ambulancia del 061 desde el centro de salud por bronquiolitis
Caso nº 4: ”1er episodio”
A Evidencia de obstrucción B Distrés severo con retracciones supraesternales, subcostales e intercostales. AR: hipoven<lación bilateral. Subcrepitantes en ambos hemitórax. C Ligera palidez de cara, resto sonrosado. Buen relleno capilar. AC: rítmico D Decaído pero reacitvo
E No lesiones ni exantemas.
Valoración inicial
Escala HSJD Bronquioli2s 0 1 2 3
Sibilancias NO Espiratorias Inspiratorias + Espiratorias
Tiraje NO LEVE (Subcostal + Intercostal inferior)
MODERADO (+ Supraclavicular + Aleteo nasal)
MARCADO (+ Intercostal sup + Supraesternal)
Entrada de aire
Buena Regular Simétrica
Regular Asimétrica
Muy disminuida
Sat O2 Sin oxígeno Con oxígeno
>94%
91-94% >94% con FiO2<40%
<91% <94% con FiO2>40%
FiO2>40%
FR <3 m 3–12 m 1-2a
<40 <30 >30
40-59 30-49 30-39
60-70 50-60 40-50
>70 >60 >50
FC <1a 1-2 a
<130 <110
130-149 110-120
150-170 120-140
>170 >140
Leve = 0-5 Moderada = 6-10 Grave = 11-16
En la actualidad, no existe ningún medicamento que cure la bronquiolitis.
Los síntomas de la bronquiolitis pueden persistir hasta 2-4 semanas.
Aclaraciones importantes
COMPLICACIONES
• Insuficiencia respiratoria • Apneas • Otitis media aguda • Neumonía bacteriana • Deshidratación • Neumotórax
Tratamiento Bronquioli2s Leve NO necesita tratamiento broncodilatador
Sólo tratamiento de soporte:
• Posición semiincorporada
• Desobstrucción nasal: lavados nasales con SSFF + aspiración de secreciones (previo a tomas y si signos de obstrucción de vías altas)
• Mantener adecuada hidratación y nutrición
• Evitar factores que empeoran la sintomatología: inhalación pasiva de tabaco/irritantes
• CONSEJOS
Tratamiento Bronquioli2s moderada I Tratamiento de prueba con Salbutamol:
• Salbutamol nebulizado (1 dosis) (0.15 mg/Kg/dosis + Suero Salino Hipertónico (SSH) al 3%
• Valorar respuesta: • Si buena respuesta valorar administrar hasta 3 nebulizaciones • Si buena respuesta mantenida y criterio de Alta: Salbutamol inhalado MDI con cámara espaciadora: 2-‐4 puffs cada 4 horas + tratamiento de soporte
• Si no respuesta a tratamiento de prueba con Salbutamol: • Tratamiento de prueba con Adrenalina
Tratamiento bronquioli2s Moderada II
• Tratamiento de prueba con Adrenalina:
• Adrenalina nebulizada (1-‐2 dosis cada 20 minutos) (0.25 ml/Kg/dosis) + 3 ml de SSH 3%
• Dosis mínima 1 ml, dosis máxima 3 ml
• Valorar respuesta: • Si buena respuesta valorar administrar hasta 3 nebulizaciones
• Si buena respuesta mantenida y criterio de Alta: Sólo tratamiento de soporte
Criterios de Alta
• Sat O2 mantenida > 93% con aire ambiente
• Valoración individualizada si Sat O2 93% considerando otros
parámetros (distrés, FR, alimentación)
• No distrés importante
• No taquipnea significa<va:
• FR < 50 pm (< 12 meses), < 40 pm (> 12 meses)
• Capacidad para alimentación suficiente
• Posibilidad de control médico ambulatorio en 24-‐48 horas
Criterios de Ingreso
• Niños de alto riesgo: • < 6 semanas • < 6 meses y prematuridad (< 32 semanas) • Patología de base: broncodisplasia, FQ, neumopaha crónica que
precise oxígeno domiciliario, cardiopaha congénita (medicación /HTP /cianógena), apnea, enfermedad neuromuscular, inmunodeprimidos
• Sat O2 < 93% a aire ambiente (valorar si Sat O2 93-‐94%) • Distrés respiratorio importante • Taquipnea significa<va • Rechazo del alimento y/o deshidratación • Apneas
A. Oxigenoterapia, postura incorporada, monitorización, aspiración de secreciones, canalizar vía endovenosa, gasometría, nebulización de Adrenalina a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSH 3%.
B. Nebulización de adrenalina, posteriormente canalización de vía y extracción de gasometría.
C. Oxigenoterapia. Postura incorporada. Monitorización. Aspiración de secreciones. Canalización de vía y extracción gasometría y analítica. Nebulización de salbutamol.
D. Aspiración de secreciones. Nebulización Adrenalina.
Evolución caso (conducta a seguir):
A. Oxigenoterapia, postura incorporada, monitorización, aspiración de secreciones, canalizar vía endovenosa, gasometría, nebulización de Adrenalina a 0.25 ml/Kg/dosis + 3 ml de SSH 3%.
B. Nebulización de adrenalina, posteriormente canalización de vía y extracción de gasometría.
C. Oxigenoterapia. Postura incorporada. Monitorización. Aspiración de secreciones. Canalización de vía y extracción gasometría y analítica. Nebulización de salbutamol.
D. Aspiración de secreciones. Nebulización Adrenalina.
Evolución caso (conducta a seguir):
Criterios ingreso UCIP
• Bronquioli<s grave que no mejora con O2. • Cianosis generalizada, llanto débil, quejido intenso, esfuerzo respiratorio importante con hipoven<lación marcada.
• Sat O2<90% con FiO2 al 40%. • pCO2>65mmHg. • pH<7.2 de origen respiratorio o mixto. • Bradicardia (<120 en <6m, <100 en 6-‐12m, <90 en 1-‐2 a). • Pausas de apnea con bradicardia o desaturación. • Alteración del nivel de conciencia.
• Ingreso • Fiebre > 39ºC • Deterioro respiratorio brusco • Valorarla:
• Si auscultación asimétrica, hipoxemia, evolución tórpida
RX Tórax
• Si ingreso
• En casos dudosos en pacientes menores de 1 mes
Aspirado nasofaríngeo para inves<gación virus
• Si distres respiratorio moderado-severo
• Si bronquiolitis potencialmente grave (neonatos)
Gasometría capilar
• < 1 mes y Tª > 38ºC • Neumonía • Afectación grave del estado general • Valorarla:
• Si fiebre de más de 3-5 días evolución
Analí<ca de sangre
• 0-3 meses + >38ºC: • Tira Reactiva de orina/Sedimento de orina por bolsa: si sugestivo
de ITU proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje.
• > 3 meses + 39ºC: • Tira Reactiva de orina/Sedimento por bolsa: si sugestivo de ITU
proceder a Sedimento y Urocultivo por sondaje
Analí<ca de orina
CONCLUSIONES
• Las urgencias respiratorias son muy frecuentes
• Las prioridades de manejo incluyen la monitorización, situación en posición confortable, administración de O2 y la terapia específica de cada enfermedad con el objetivo de optimizar la oxigenación y la ventilación
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
Atresia coanas Laringitis Epiglotitis
Laringomalacia Anillo vascular
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica
Miscelánea
Asma Bronquiolitis
Neumonía Cuerpo extraño
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
ICC
Miocarditis
Otras cardiopatías
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica
Miscelánea
Anemia Intoxicación por CO
Intoxicación por cianuro Metahemoglobinemia
Cetoacidosis diabética Deshidratación Metabolopatías
Intoxicación AAS
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
Infecciosa Tumoral
Hemorrágica Parálisis diafragmática
E. Werdnig-Hoffman E. Duchenne
E. Guillain-Barré
Dificultad respiratoria
Patología aparato respiratorio Patología otros sistemas
Alta Baja
Cardíaca
Neurológica Neuromuscular
Hematológica Metabólica Miscelánea
Fiebre
Hipertiroidismo
Ansiedad