region devalparaiso

EQUIDAD.clSecretaría de Determinantes Sociales de la Salud

EQUIDAD.clSecretaría de Determinantes Sociales de la Salud

CoMUnasvUlneraBles

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comunas vulnerables

IndicePRESENTACIÓN ..................................................................................................................................................... 5EQUIPO DE TRABAJO .......................................................................................................................................... 6

reGIon De valParaIsoRESUMEN EJECUTIVO ......................................................................................................................................... 91. ANTECEDENTES .........................................................................................................................................10Introducción al proceso de sistematización .............................................................................................10Marco teórico conceptual ...............................................................................................................................15Criterios de selección de comunas ..............................................................................................................122. MARCO METODOLÓGICO DEL PROCESO DE SISTEMATIZACIÓN .............................................13Objetivos ...............................................................................................................................................................13Ejes de la sistematización ................................................................................................................................14Criterios de sistematización............................................................................................................................14Fuentes de información ...................................................................................................................................15Metodología .........................................................................................................................................................153. CONTEXTO REGIONAL .............................................................................................................................164. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL REGIONAL .............................18Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .................................18Descripción de etapas del proceso ..............................................................................................................195. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL REGIONAL .....................20Orientaciones teórico-metodológicas ........................................................................................................20Participación social ............................................................................................................................................24Intrasectorialidad ...............................................................................................................................................25Intersectorialidad ...............................................................................................................................................27Estrategias para la captación de grupos excluidos ................................................................................286. CONCLUSIONES A NIVEL REGIONAL ...................................................................................................307. RECOMENDACIONES A NIVEL REGIONAL .........................................................................................338. REFERENCIAS ..............................................................................................................................................34

comuna De olmuÉRESUMEN EJECUTIVO .......................................................................................................................................361. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................37Introducción .........................................................................................................................................................37Contexto comunal .............................................................................................................................................372. DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL ...........................38Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .................................38Descripción de etapas del proceso ..............................................................................................................383. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL .....................40Orientaciones teórico-metodológicas ........................................................................................................40Participación social ............................................................................................................................................41Intrasectorialidad ...............................................................................................................................................42Intersectorialidad ...............................................................................................................................................43Estrategias para la captación de grupos excluidos ................................................................................444. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ..................................................................................................455. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL.........................................................................................47

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comunas vulnerables

comuna De PuTaenDoRESUMEN EJECUTIVO .......................................................................................................................................491. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................50Introducción .........................................................................................................................................................50Contexto comunal .............................................................................................................................................502. DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL ...........................51Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .................................51Descripción de etapas del proceso ..............................................................................................................513. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL .....................54Orientaciones teórico-metodológicas ........................................................................................................54Participación social ............................................................................................................................................55Intrasectorialidad ...............................................................................................................................................56Intersectorialidad ...............................................................................................................................................57Estrategias para la captación de grupos excluidos ................................................................................584. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ..................................................................................................595. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL.........................................................................................62

comuna De carTaGenaRESUMEN EJECUTIVO .......................................................................................................................................641. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................65Introducción .........................................................................................................................................................65Contexto comunal .............................................................................................................................................652. DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL ...........................66Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .................................66Descripción de etapas del proceso ..............................................................................................................663. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL .....................69Orientaciones teórico-metodológicas ........................................................................................................69Participación social ............................................................................................................................................70Intrasectorialidad ...............................................................................................................................................71Intersectorialidad ...............................................................................................................................................72Estrategias para la captación de grupos excluidos. ...............................................................................734. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ..................................................................................................745. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL.........................................................................................76

comuna De sanTa maríaRESUMEN EJECUTIVO .......................................................................................................................................781. ANTECEDENTES Y CONTEXTO COMUNAL ........................................................................................79Introducción .........................................................................................................................................................79Contexto comunal .............................................................................................................................................792. DESCRIPCIÓN DE LAS ETAPAS DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL ...........................80Estructura organizacional, funcionamiento del programa y actores claves .................................80Descripción de etapas del proceso ..............................................................................................................803. ANÁLISIS CRÍTICO DEL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN A NIVEL COMUNAL .....................83Orientaciones teórico-metodológicas ........................................................................................................83Participación social ............................................................................................................................................84Intrasectorialidad ...............................................................................................................................................85Intersectorialidad ...............................................................................................................................................86Estrategias para la captación de grupos excluidos ................................................................................874. CONCLUSIONES A NIVEL COMUNAL ..................................................................................................895. RECOMENDACIONES A NIVEL COMUNAL.........................................................................................91ANEXOS ..................................................................................................................................................................92

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comunas vulnerables

PresenTacIÓnEl presente informe corresponde a la experiencia de sistematización del Programa de Comunas Vulnerables realizada en la Región de Valparaíso, impulsado a nivel nacional por la Subsecretaría de Salud Pública del Ministerio de Salud. Esta sistematización presenta la experiencia que se llevó a cabo durante la implementación de un programa de trabajo comunitario, intersectorial y participativo orientado a reducir las inequidades en salud y en el acceso a la red de protección social del gobierno. La sistematización fue realizada por un equipos de profesionales externos, quienes en su rol de expertos desplegaron un análisis cualitativo del programa implementado en cada comuna.

El punto de partida de la sistematización han sido los testimonios, observación no participante y entrevistas realizadas a grupos sociales y personas participantes, así como consultas y cuestionarios semiestructurados elaborados para las autoridades regionales, provinciales y comunales, coordinadores regionales y provinciales y monitores del programa, con el objetivo de conocer su percepción y experiencia sobre los aciertos y dificultades.

Se espera que este informe sea útil para todos aquellos interesados en contribuir al desarrollo de políticas públicas con enfoque de equidad y determinantes sociales, al igual que este sea un aporte en la implementación de intervenciones que contribuyan a disminuir las diferencias en salud y calidad de vida de la población residente en Chile. Esta es una experiencia valiosa en cuanto al desarrollo de una propuesta teórico-metodológica orientada a fortalecer la participación social deliberativa, el trabajo integrado y orientado a las personas por parte del sector salud y la gestión intersectorial, todo ello para mejorar la reconexión de la población excluida de la oferta pública.

Este documento, da cuenta de los resultados y desafíos que aún están presentes para mejorar la salud de las personas que viven en territorios excluidos de la región de Valparaíso, deseamos aprovechar la oportunidad de agradecer a las organizaciones sociales y equipos locales participantes en el programa, a los coordinadores regionales, monitores comunales y autoridades que formaron parte del comité regional y comunal, quienes dejaron su rutina habitual? para integrarse al desafío de modificar programas y destinar recursos a la tarea de reducir las inequidades existentes en las zonas más vulnerables y aisladas de nuestro país.

El análisis de este programa, que se ha iniciado este año, nos permite conocer sus aciertos y debilidades para mejorar la práctica sanitaria y de políticas públicas, contribuyendo a integrar el quehacer de salud y sus instituciones, abriendo nuevas puertas para mejorar su salud y calidad de vida. Queremos agradecer a cada uno de los habitantes de las comunidades, quienes entregaron su experiencia y participaron con entusiasmo en las actividades contribuyendo con su sabiduría y generosidad a formar equipo, a compartir soluciones y a ser activos en la construcción de un sistema solidario frente necesidades de salud y protección social de la población.

Equipo de Comunas Vulnerables

Santiago, Marzo, 2010

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eQuIPo De TrabaJoauTorIDaDes

Dr. Alvaro Erazo, Ministro de SaludDra. Jeanette Vega, Subsecretaria de Salud Pública. Dr. Julio Montt, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Dra. Orielle Solar, Jefa de Gabinete Subsecretaria Salud Pública Fernando Olmedo, Seremi de Salud Dagoberto Duarte, Director de Servicio de Salud Valparaíso San AntonioDafne Secul, Directora de Servicio de Salud Viña del Mar-QuillotaCarmen Castillo, Directora de Servicio de Salud AconcaguaAntonio Eguren, Director Regional Zona Centro Norte, FonasaFelipe Ubilla, Agente Zonal Valparaíso, Superintendencia de Salud

auTores Del PresenTe Informe

Equipo de Sistematización Los Lagos, Aysén y MagallanesMario Parada Carolina IbacacheJulia EgurenEditor: Sebastián Peña, Minsal

eQuIPo reGIonal De comunas vulnerables

Viviana Quiero Coordinadora regional ValparaísoBárbara Donoso Referente Nacional Valparaíso

comité regional: Marlene Rettig, Carolina Vilches, Guillermo Peña, Marisol Sepúlveda, Mirna Humeres, Viviana Quiero, Rafael de la Maza, Carlos Zamora, Patricia Avila, Angélica Solari, Manuel Espinal, Alexandra Corail

olmué Comité Comunal: Fresia Saavedra, Javiera Herrera, Génesis Pinto, Rossana Muñoz, Jasna Canales, Elva Álvarez, Macarena Vicencio, Carmen Erices, Beatriz Tapia, Erica Figueroa, Cristina Casanova, Juan Salgado, Karina Salinas, Patricia Calderon, Fredy Pasten, Luis Astorga, Rosa Igor, Enzo Dodero, Ximena Rivera, Maria Victoria, Alejandro Collao, Silvia Cabrera, German Contreras, Francisco Jonquera, Olga MenaMonitores: Omar Valdivia, Jessica Gómez

cartagenaComité Comunal: Ignacio Valenzuela, Nicole Imbarack, Armando Armijo, Analía Cifuentes, Paulina Díaz, Ximena Monrreal, Guillermo Peña, Patricio Yáñez, Milton Egaña, Gladyz Solorzano, Pedro Torres, Margot Vargas, Susana Basualto, Carolina Cabezas, Margarita Ramírez, Jorge Díaz, Ruby AstorgaMonitora: María Carmen Cortez

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PutaendoComité Comunal: Guillermo Reyes, Patricio González, Carolina Vilches, Marcia Rojas, Andrea González, Marcelo Paredes, Ninett Ravet, Gustavo Cofre, Alfredo Vera, Mireya Ponce, Leonor Jaramillo, Carolina Silva, Alejandra Fernández, René Reyes, María Salinas, Gertrudis Payas, Rosa Utillano, Claudia Malbran, Valeria Carrillo, Navor Uribe, Johan AlvaresMonitoras: María Soledad Anguita, Rocío Esquerro

santa maríaComité Comunal: Carolina Covarrubias, Jenny Leiva, Lea Lazcano, Albina Marambio, Eloy Ibacahe González, Teresa Aliaga, María Susana Vilches, Karim Manzano Pino, Berta Galdámez, Sandra León, Rocío Duarte, Rosa Zapata, Evelyn Millán, Judith Henríquez, Ana Soto, Evelyn Arias, Galicia Gorigoitía, Alejandra Castro, Teresa Páez, Carla Osorio, Teresa Leiva, Nancy Torres, Verónica Sánchez, Elías León, Ana Lazcano, Claudio Zurita Monitores: José Vergara, Jasmín Olivares

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resumen eJecuTIvoSe realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública en la Región de Valparaíso, comunas de Olmué, Cartagena, Putaendo y Santa María.

El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población, disminuyendo la vulnerabilidad de las comunas donde habitan, a través de la detección y eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios que otorga el sistema de protección social.

El programa se desarrolló durante el año 2009 (diez meses) y se organizó en dos niveles fundamentales: el regional, a través de un Comité regional con representación de las instituciones de salud y de otros sectores, con la Coordinación Regional a cargo de una profesional contratada especialmente para ello. El segundo nivel es el comunal, con el cual se firmaron convenios para la ejecución del programa, y en el que se constituyó una mesa comunal (con diferentes actores del sector y del extrasector); además se contrataron monitores locales encargados de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los objetivos del programa.

Para la ejecución del programa se contó con orientaciones conceptuales y metodológicas para: la realización de diagnósticos participativos de las barreras de acceso utilizando el marco teórico de la determinación social de la salud; la formulación de planes de acción coherentes con las barreras priorizadas; la ejecución de las acciones/actividades para la superación de las barreras. Las metodologías fundamentales desarrolladas se vincularon a os principios orientadores de participación social de carácter deliberativo y trabajo comunitario.

Los mayores beneficios atribuibles a la ejecución del programa son: cubrir ciertas brechas de servicios asistenciales tanto de atención en salud como de otros beneficios sociales en población que se encontraba excluida; realizar trabajo comunitario desde una instancia gubernamental que logró motivar, aglutinar, comprometer y desarrollar a las comunidades involucradas en el programa; generar instancias de participación social de carácter deliberativo; coordinar distintos actores institucionales tanto del sector salud como de otros sectores; y, entregar información de los beneficios de la protección social con amplia cobertura. La aplicación de estrategias específicas para la detección y abordaje de poblaciones / individuos excluidos de la red de protección asocial es uno de logros relevantes del programa.

Así mismo, el rol de los/as monitores locales ha resultado crucial, estratégico, para la positiva evaluación que hacen, en general, los/as diferentes actores del programa. La comuna que mostró un más adecuado desarrollo del programa fue Santa María; al contrario, la comuna con más dificultades fue Cartagena.

Dentro de las falencias detectadas por la sistematización se encuentran: falta de tiempo para la ejecución de las diferentes etapas; grandes distancias entre las localidades y la falta de movilización para desarrollar la convocatoria y participación comunitarias; y falta de recursos para abordar una mayor cantidad de barreras diagnosticadas.

Según los/as actores involucrados/as la esencia del programa estuvo asociada a conceptos tales como: trabajo comunitario, participación social, equidad, desarrollo local y aprendizaje conjunto.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010; aumentar la disponibilidad de recursos financieros para incrementar la cobertura, la eficacia y eficiencia; mantener y profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo; implementar estrategias que potencien la colaboración y coordinación intersectorial.

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1. anTeceDenTes InTroDuccIÓn al Proceso De sIsTemaTIzacIÓnEn una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía. Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

El plan de 90 días comprometido por el Ministerio de Salud incorporó dentro de sus líneas de acción el trabajo con 92 comunas vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009 lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario reflexionar sobre el proceso de instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios vulnerables y en los grupos excluidos.

Así, se ha propuesto analizar dicha implementación del modelo, tanto en sus componentes teóricos como metodológicos, que guían el trabajo del programa comunas vulnerables de la Región de Valparaíso.

marco TeÓrIco concePTual Son cuatro los principios teóricos que orientan el plan de acción sobre las Comunas Vulnerables: equidad, acceso acorde a la necesidad, ejercicios de derechos por parte de la ciudadanía y fortalecimiento de la participación social.

En estos territorios, la equidad en el acceso a los diferentes servicios sociales, no está garantizada únicamente por la oferta, sino por las habilidades de la población para utilizar o demandar dichos servicios, así como por la capacidad individual, comunitaria o social existentes en la comuna para superar las barreras que impiden un acceso igualitario. Estas barreras pueden ser por: coberturas insuficientes; limitada disponibilidad de servicios; limitada accesibilidad a ellos; diferencias culturales y motivacionales que impactan en la aceptabilidad de las acciones; o, en la limitada adherencia a los programas y la escasa participación en iniciativas del ámbito de prevención y promoción de la salud. Estos aspectos se ven aún más agravados en los grupos poblacionales de mayor vulnerabilidad.

El Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo define la vulnerabilidad como el resultado de la acumulación de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un daño, derivado de un conjunto de causas sociales y de algunas características individuales y/o culturales. Considera como vulnerables a diversos grupos de la población entre los que se encuentran las niñas, los niños y jóvenes en situación de calle, los migrantes, las personas con discapacidad, los adultos mayores y la población indígena, que más allá de su pobreza, viven en situaciones de riesgo. Vulnerabilidad, no es exactamente lo mismo que pobreza si bien la incluye. Esta última hace referencia a una situación de carencia efectiva y actual, mientras que la vulnerabilidad trasciende esta condición, proyectando a futuro la posibilidad de padecerla a partir de ciertas debilidades que se constatan en el presente (1).

La noción de vulnerabilidad social ayuda a identificar a grupos sociales, hogares e individuos, que por su menor disponibilidad de activos materiales y no materiales, quedan expuestos a sufrir alteraciones bruscas y significativas en sus niveles de vida, por ejemplo, ante cambios en la situación laboral de sus miembros activos. Aquí se plantea la utilización del concepto asociado al de condiciones de vida para tener una mirada multidimensional. La introducción de la categoría conceptual “condiciones de vida” se vincula a la necesidad de abarcar los diversos planos y dimensiones tanto de la vida privada como comunitaria.

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En términos operativos, vulnerabilidad social, puede ser entendida como una condición social, de dificultad, que inhabilita e invalida, de manera inmediata o en el futuro, a los grupos afectados, en la satisfacción de su bienestar -en tanto subsistencia y calidad de vida- en contextos sociohistórico y culturalmente determinados (2).

La idea de “satisfacción del bienestar en tanto subsistencia y calidad de vida” es de hecho, de mayor amplitud que la de “necesidades básicas”. Se orienta a incluir elementos que den cuenta de otros requerimientos como por ejemplo posibilidades de descanso y tiempo libre durante la etapa laboral y hacia el final de la vida activa. Por lo anterior, esto amerita una intervención que considere las características y el contexto social de la población a la cual son dirigidas y que incorpore estrategias intersectoriales y de participación como ejes centrales para la acción en dichos territorios.

El modelo de análisis y de trabajo propuesto en el Programa, centra su quehacer en la intervención sobre las barreras de acceso a la salud y a los Servicios de Salud. Ésta considera el acceso como un “proceso” en los cuales se distinguen 5 dominios o fases complementarias, y está basado en la propuesta de Tanahashi. Éste además, se constituye en un instrumento que permite identificar las barreras de acceso, así como los facilitadores en cada una de las etapas.

• Unaprimeradimensiónaanalizaren lasBarrerasdeAccesoaServiciosdeSaludes laDISPONIBILIDAD de los servicios (oferta disponible). Esta expresa qué recursos y en qué cantidad están disponibles para entregar o realizar una determinada prestación.

• UnasegundadimensiónesladelaACCESIBILIDADdelosServicios,queserefierealaformaen que estos recursos están realmente accesibles para la población.

• Unaterceradimensión,serefierealaACEPTABILIDADporpartedelapoblacióndelasprestaciones ofrecidas y del modelo de atención, esto se refiere a, que a pesar que los recursos estén disponibles y accesibles para la población, estos no son usados por ella.

• Lacuartadimensión,serefierealCONTACTOconelservicio,conceptosimilaralconocidocomo utilización de servicios, o proporción de la población que toma contacto efectivo con los servicios.

Figura 1. Modelo de evaluación de equidad de acceso y barreras a servicios de salud.

Barreras de acceso a Servicios de Salud

Barreras de acceso a salud: calidad de vida, garantías

sociales

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De particular relevancia es el abordaje de aquellos grupos sociales que nunca contactan los servicios. Como podemos ver en la figura anterior hay grupos importantes de la población que se pierden en este proceso. Esto se ve reflejado en el recuadro sombreado, que corresponde a los grupos que no toman contacto con el servicio o lo hacen en forma infrecuente. Estos corresponden habitualmente a los socialmente excluidos. Ellos generalmente no participan en las actividades del sistema de salud, ni en las actividades de vigilancia y promoción de la salud. Desde la perspectiva de equidad la principal tarea es identificar esta población, la “no visible”. Es fundamental para aumentar la equidad en los resultados saber ¿quiénes son?, ¿dónde están? ¿Por qué no acceden?, ¿cuáles son sus barreras y facilitadores de acceso? Esto sólo es posible desde el ámbito local, utilizando herramientas metodológicas complementarias cuantitativas, cualitativas y, sobre todo, participativas.

crITerIos De seleccIÓn De comunasEl Ministerio de Salud utilizó una metodología para el cálculo de un índice de vulnerabilidad a partir de 4 variables:

• porcentajedepobrezadelacomuna(pobrezaeindigencia);• ingresototaldelhogar;• añospromediosdeescolaridadenlapoblaciónmayorde15años;• tasasdemortalidadinfantilaños2001-2005.

Todas las comunas fueron ordenadas de acuerdo a la prelación, y a partir de aquellos rankings se tomó la media aritmética de ellos. Luego se ordenó de mayor a menor índice de vulnerabilidad, permitiendo así tener una sola medida de síntesis que dio cuenta de cómo se ubica cada comuna respecto a las otras.

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2. marco meToDolÓGIco Del Proceso De sIsTemaTIzacIÓn El desarrollo de la sistematización utiliza un diseño metodológico de carácter cualitativo. Con la intención de precisar los alcances de este documento se presentan los objetivos, ejes, criterios, fuentes de información y metodología de la sistematización:

obJeTIvosobJeTIvo General

Sistematizar la experiencia del Programa Comunas Vulnerables realizada en el año 2009 en la región de Valparaíso.

obJeTIvos esPecífIcos

1. Sistematizar y analizar los aspectos estructurales del programa: organización del programa, actores involucrados, socios estratégicos y alianzas.

a. Analizar la conformación del comité en relación a actores convocados, vínculos establecidos y consolidación de la organización.

2. Sistematizar y analizar el proceso de implementación del programaa. Analizar el rol del comité regional en el desarrollo del programa en los territorios.b. Analizar el rol de coordinación del programa en el territorio como gestor y facilitador del

ejercicio de los derechos de protección social por parte de la ciudadanía. c. Analizar el rol de los monitores locales como facilitadores a nivel local y su coordinación

con los actores locales y otros sectores. d. Caracterizar los procesos de participación social en las etapas de diagnóstico, priorización

e implementación. e. Caracterizar el proceso de integración y colaboración de los actores institucionales públicos

y privados convocados. f. Identificar las estrategias utilizadas para contactar a grupos excluidos de la oferta

pública.g. Identificar las acciones que abordan las barreras que surgen durante la etapa de

diagnóstico.h. Identificar las peticiones y denuncias realizadas por los actores comunitarios y/o actores

institucionales, y las estrategias de abordaje.i. Identificar acciones orientadas a la reducción de brechas de acceso a salud y a de garantías

sociales. j. Rescatar experiencias exitosas de trabajo en cuanto a participación, trabajo intersectorial,

trabajo con enfoque de territorialidad.k. Identificar metodologías exitosas desarrolladas para la integración y colaboración

sectorial. l. Analizar los significados que la comunidad le entrega a la experiencia.

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eJes De la sIsTemaTIzacIÓnPara esta sistematización se consideran los ejes definidos en las orientaciones programáticas de comunas vulnerables elaboradas el año 2009 por el Ministerio de Salud, que contemplan los ejes centrales:

- intersectorialidad- participación comunitaria- abordaje de los determinantes sociales- acceso a las garantías sociales- coordinación al interior del sector

a continuación se señalan los ejes de análisis particularizados

análIsIs De la esTrucTura

• ComitésdeComunasVulnerablesRegionalyComunal:análisisdelaconformacióndelcomité en relación a actores convocados, vínculos establecidos y consolidación de la organización.

análIsIs Del Proceso

• Análisisdelroldecoordinacióndelprogramaenelterritoriocomogestoryfacilitadordelejercicio de los derechos de protección social por parte de la ciudadanía.

• Análisisdelroldelosmonitoreslocalesdelascomunasyterritorioscomofacilitadoresanivel local y su coordinación con los actores locales y otros sectores.

• Caracterizacióndelosprocesosdeparticipaciónsocialenelprogramaengeneral(enlasetapas de diagnóstico, priorización e implementación)

• Caracterizacióndelprocesodeintegracióndelosactoresinstitucionalespúblicosyprivadosconvocados y análisis de las estrategias de colaboración implementadas, incorporando un análisis intrasectorial y extrasectorial de la integración y la colaboración.

• Identificacióndelasestrategiasutilizadasparacontactaragruposexcluidosdelaofertapública y los resultados logrados.

• Identificacióndeaccionesqueabordenlasbarrerasquesurgendurantelaetapadediagnóstico.

crITerIos De sIsTemaTIzacIÓnLos criterios utilizados son los propuestos por el MINSAL:

- a) Inclusión de la totalidad de comunas vulnerables: Olmué, Cartagena, Putaendo y Santa María.

- b) Consideración del rol de los actores locales institucionales del sector salud y de otros sectores sociales y económicos en el marco de los derechos ciudadanos y sociales

- c) Levantamiento de la diversidad de los procesos de instalación del programa en cada territorio

- d) Consideración de las experiencias relevantes en los distintos ejes del programa - e) Inclusión de los diagnósticos de las necesidades de salud en el territorio en relación al

acceso a servicios asistenciales y a servicios en materia de protección sanitaria, regulación, prevención y promoción; así como del diagnóstico de los requerimientos relativos a los programas de protección social y de equipamiento básico (infraestructura, calidad de viviendas, caminos, comunicaciones) en los territorios

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- f ) Consideración de los siguientes actores/as político-sociales del programa:

− Comités Regionales− Coordinadores/as regional − Monitores/as locales − Integrantes de comités locales− Referentes del Municipio− Referentes de dispositivos sanitarios− Representantes de la Comunidad− Otros actores/as claves

fuenTes De InformacIÓna. Primarias: Las fuentes primarias fueron las entrevistas a responsables (coordinadores/

as regionales y referentes comunales); las entrevistas con informantes claves (miembros de comités regionales; líderes de la comunidad; monitores; y otros representantes institucionales. (Ver anexo 1)

b. Secundarias: las fuentes secundarias fueron los documentos oficiales del Programa tanto de nivel nacional como regional, así como otros informes emanados desde el nivel local. También se consideraron diferentes registros de las actividades realizadas a nivel local, como también instrumentos promocionales (dípticos, poster, etc.). (Ver anexo 2)

meToDoloGía El diseño metodológico ejecutado corresponde a un análisis tanto cuanti como cualitativo de toda la información recolectada, en donde se consideraron los objetivos específicos. Toda la información se vertió a una matriz de sistematización para cada comuna. Posteriormente se realizó el análisis utilizando los ejes del programa.

mÉToDos:

− Revisión y análisis documental del nivel central, regional y comunal− Entrevistas a responsables: coordinadores/as regionales y miembros de mesa regional− Entrevistas con informantes claves: miembros de comités comunales; líderes de la

comunidad; monitores; otros representantes institucionales. Para la realización de las entrevistas se contó con la información de contactos facilitada por la coordinadora regional y se realizaron las coordinaciones de manera directa con las personas a entrevistar. El trabajo de campo se desarrolló en un período de dos semanas.

Para la realización de las entrevistas semiestructuradas se aplicó un guión especifico, siendo la mayoría de las entrevistas grabadas y transcritas. Posteriormente se realizó un análisis de tipo documental de los textos desde donde se rescataron los aspectos relevantes para la sistematización. Este es el mismo procedimiento para el análisis de los diversos documentos recopilados.

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3. conTeXTo reGIonalEn la región de Valparaíso, se encuentran las comunas de Olmué, Cartagena, Santa María y Putaendo, seleccionadas para desarrollar el programa de comunas vulnerables. Destaca dentro de sus características su gran dispersión geográfica, lo que genera importantes bolsones de inaccesibilidad geográfica, agravada por deficiencias importantes en el sistema de transporte público (ver mapa). Existen localidades muy aisladas donde resulta muy costoso desde el punto de vista financiero el desplazamiento hacia el centro urbano. En esta región, llama la atención la existencia de una organización de pueblos originarios (mapuche – pewenche) lo que permitió abordar a esta población vulnerable. La Tabla 1 aporta mayor información sobre indicadores sociales y de salud de la región de Valparaíso.

Mapa de Vulnerabilidad Comunal en Salud. Región de Valparaíso

Fuente: Centro nacional de Enlace. Depto. Epidemiología. 2009

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Tabla 1. Indicadores sociodemográficos de la región de Valparaíso: Indicador Regional.

indiCador / FUenTe de daTo regional

Población regional – Proyección INE 2009 1.739.876

Población rural (%) – Proyección INE 2009 8,5

Población étnica (%) – CASEN 2006 2,1 (92,1% Mapuche)

Población bajo línea de pobreza (%) – CASEN 2006 15,3 (mejor región 6,3)

Población que sabe leer y escribir (%) – CASEN 2006 96,8 (mejor región 98,6)

Población desocupada (%) – INE 2008 8,3 (mejor región 2,9)

Brecha desocupación H-M (%) – INE 2008 4,4 (mejor región 0,3)

Ranking de vulnerabilidad (ordenados de menor a mayor vulnerabilidad) Sexta (0,6743 puntos)

Tasa de mortalidad infantil (muertes por 1000 nv) – DEIS 2004-2006 8,2 (mejor región 6,1)

Esperanza de vida al nacer (años) – DEIS 2004-2006 78,08 (mejor región 79,35)

Fuente: Diagnósticos regionales de salud según DSS. www.equidad.cl

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4. DescrIPcIÓn Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel reGIonalesTrucTura orGanIzacIonal, funcIonamIenTo Del ProGrama y acTores clavesLa Mesa Regional de comunas vulnerables se conformó en marzo de 2009, de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el MINSAL, invitando a diversos actores de los Servicios de Salud de Valparaíso-San Antonio, Viña Quillota y Aconcagua (principalmente del área de Participación), de la Autoridad Sanitaria del nivel provincial (San Antonio, San Felipe y Quillota), además de Fonasa y Serplac . En representación provincial, se convoco a los coordinadores de las mesas de protección social provinciales. A la vez, se contrato a la coordinadora regional, quien tuvo a su cargo el despliegue y monitoreo del programa en la región, con énfasis en facilitar las comunicaciones con el nivel local y coordinar a los 8 monitores locales de terreno.

En la segunda etapa del proceso, se incorporaron a las reuniones de la mesa regional, los/as monitores locales y los/as referentes comunales. Estos últimos son del sector salud (Cesfam o consultorios) y fueron la puerta de entrada del programa en los municipios.

Todos los comités comunales se constituyeron según su realidad local con el propósito de dar cumplimiento al convenio firmado entre la Seremi de Salud y los Alcaldes. Contaron principalmente con el concurso de: Alcaldes, encargados de Salud y de otros departamentos de los Municipios (ej. Secplac, Dideco, Departamento Social, etc.), consejos locales de salud, CONACE, Iglesias y organizaciones sociales comunales. Estos comités se reunieron periódicamente con la coordinación de los/as monitores y el liderazgo de los/as referentes comunales, y trabajaron basándose en el modelo de trabajo de Cobertura Efectiva.

Los/as actores claves a nivel regional fueron: la coordinadora del programa (Viviana Quiero), las/os monitores locales, el Alcalde de Santa María, los Directores de Salud Municipal de todas las comunas y los técnicos paramédicos de las postas rurales.

Las reuniones en la mesa regional eran mensuales; además se realizaban reuniones mensuales con todos/as los/as monitores. Por petición de la mesa regional, y por el poco tiempo con el que se contó, se resolvió realizar reuniones acotadas, con temas puntuales, y con actas de acuerdo y su consiguiente registro.

Tabla 2. Tipo, frecuencia y número de reuniones nivel regional

Tipo de aCTividades FreCUenCia ToTal

Reunión de Mesa Regional Mensual 10

Reunión con Referentes y Monitores Comunales Mensual 10

Reuniones Extraordinarias Semestral 2

Total 22

La mesa regional tuvo un funcionamiento muy dinámico en las primeras etapas del programa, informándose y tomando decisiones sobre todo en lo referido a asignación de recursos. Sin embargo, en la etapa de ejecución la funcionalidad disminuyó. Por otra parte, las funciones de la mesa fueron apoyadas por la realización de las videoconferencias con el MINSAL y el resto de regiones.

La interacción entre los niveles regional y comunal fue fluida, con apoyo desde el nivel regional, expresado incluso en la presencia en terreno de los componentes de la mesa regional.

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DescrIPcIÓn De eTaPas Del ProcesoEl programa se desarrollo en tres grandes etapas: diagnóstico, priorización y ejecución. En la etapa inicial de diagnóstico participativo las principales metodologías utilizadas fueron: encuestas domiciliarias, entrevistas individuales y grupales a actores claves del nivel local; revisión de registros institucionales en busca de personas excluidas o que abandonaron programas de beneficios ( Dideco, hospitales, etc.); realización de asambleas con grupos comunitarios; reuniones de los comités regionales; revisión de los datos entregados por el nivel central.

El desarrollo del programa da inicio oficial con actividades de lanzamiento (de alta convocatoria y con presencia de autoridades regionales y locales) en las distintas comunas y con la difusión de los diagnósticos participativos para la determinación y priorización de las barreras de acceso a los diferentes servicios del sistema de protección social.

El diagnóstico fue devuelto a las comunidades por localidades, para realizar la validación de él y la priorización de las barreras. Una vez definidas las barreras prioritarias en conjunto con la comunidad, se desarrollaron los planes de acción que fueron sometidos a consideración y sanción del comité regional, quién finalmente realizó la distribución final de los recursos financieros. En este proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo de renegociación con los/as actores locales, especialmente con la comunidad.

Las barreras priorizadas abarcaban problemas de acceso a la atención médica (listas de espera), de acceso a otros beneficios sociales (credenciales de Fonasa, inscripción en registro de discapacitados, etc.) y acceso a otros determinantes sociales de la salud (transporte, comunicaciones, etc.).

En la etapa de ejecución de las actividades dirigidas a superar las barreras detectadas y priorizadas se contó con amplia participación de la comunidad y de instituciones extrasectoriales tales como: Departamentos municipales (Educación, Social, etc.) Conace, Sernam e Indap, entre otras.

Las actividades llevadas a cabo fueron de diferente naturaleza, desde difusión e información del programa en general y de beneficios de la red de protección social, visitas a terreno a localidades alejadas, operativos asistenciales (oftalmológicos, Compin, Fonasa-móvil), campañas de reciclaje de vidrios, maletines para técnicos paramédicos, capacitaciones de monitoras de salud para cuidado de adultos mayores, cabildos juveniles acerca de diferentes temáticas, hasta la instalación de antenas para la conexión a internet.

Las metodologías mayoritariamente utilizadas fueron las propuestas por las orientaciones programáticas, especialmente las de carácter participativo y con una gran cantidad de trabajo en terreno, especialmente en localidades de difícil acceso, que se puede caracterizar como trabajo comunitario.

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5. análIsIs críTIco Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel reGIonal orIenTacIones TeÓrIco-meToDolÓGIcasPara la mesa regional, las orientaciones conceptuales y metodológicas emanadas desde el Ministerio se constituyeron prácticamente en un manual, sobre todo en las etapas de diagnóstico y priorización. La utilidad de ellas fue muy clara al observar el rol que cumplió la coordinadora regional. Es llamativo que el enfoque teórico propuesto permeó claramente al nivel regional.

“Ir más allá de la pura enfermedad, más allá de las curación, ver otras cosas, variables que no dependen del sector salud” (Responsable regional)

“Las barreras son muchas, más que las que tienen que ver con la atención, tienen que ver con los otros determinantes sociales, con la cultura” (Responsable regional)

“El diagnóstico fue muy bien hecho, fue participativo, se entendió el enfoque comunitario, el territorio” (Informante clave Santa María)

En este mismo sentido, la realización de – videoconferencias fue una herramienta útil para la conversación, el aprendizaje de las orientaciones, la retroalimentación y las recomendaciones para la acción.

En la etapa de ejecución fue más complicado la utilización de las orientaciones conceptuales, según el discurso de varios/as actores, debido a la dificultad que presenta la mayor parte de los/as involucrados/as en el programa, incluida la comunidad, para comprender y cambiar el enfoque, ya que más bien las soluciones que se plantearon fluyeron desde un enfoque biomédico asistencialista, focalizado hacia las prestaciones de carácter asistencial directo, con dificultades para incluir a los otros determinantes sociales de salud.

“No se que tan apegado a las orientaciones era el trabajo local” (Responsable regional)

El marco teórico estuvo presente en la priorización que fue emanada desde la comunidad. En la ejecución estuvo presente “pero faltó, porque la teoría tenia muchas cosas que aquí no se dio” (Informante clave Olmué)

Un aspecto falente en las orientaciones programáticas fue la gestión operativa, específicamente lo referido a una definición de funciones poco precisa de los/as actores involucrados/as directamente en la gestión del Programa y la falta de capacitación de los/as monitores para las gestiones administrativas propias del proceso de adquisiciones.

Se encontraron dificultades por la poca claridad de la “dependencia de las monitoras, de dónde eran”. (Informante clave Putaendo)

“se tomaron atribuciones (los monitores)”. Dada esta situación se tuvo que intervenir” (Informante clave Olmué)

“… porque los primeros lineamientos fueron muy pocos claros, no teníamos claro ni la comunidad, ni los encargados, ni los dirigentes,… ni las monitoras cuáles eran los puntos en que se cruzaba” (Informante clave Cartagena)

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Respecto del funcionamiento del nivel regional, se puede señalar que tanto su constitución como organización fueron suficientes y adecuadas. En el nivel comunal, en general, la situación fue similar, destacando que desde un comienzo, en la mayor parte de las comunas, la comunidad organizada, estuvo vinculada y motivada para la participación en estas instancias.

“También teníamos que visualizar cuál iba a ser nuestro aporte como Servicio. Nos fuimos involucrando más allá de lo que se nos pedía, participar en más actividades, disponibilizar más recursos, en el manejo presupuestario” (Responsable regional)

“Sirvió para estar al tanto… para nosotros era valioso” (Responsable regional)

La mesa Regional funcionó bien, regularmente, sobre todo en las etapas iniciales, se tomaron decisiones y se catalizaron gestiones como el uso del Fonasa móvil en todas las comunas. Destaca que en esta región se potenciaron procesos vinculados al programa de presupuestos participativos (especialmente en Cartagena) y a la red de protección social (específicamente en Santa María).

“Se logró el objetivo de la mesa regional”. (Responsable regional)

“Fue fundamental la labor de la coordinadora que aglutinaba, resolvía, no delegaba” (Responsable regional)

“utilizamos la conexión con las redes de consejos locales de salud, con quienes ya se trabajaba el presupuesto participativo” (Responsable regional)

“estábamos haciendo diagnóstico del presupuesto participativo y el diagnóstico de comunas vulnerables, por lo tanto yo cité a todos los protagonistas del tema y por qué no hacemos un todo, si es con la misma gente, y ese tema de que yo en presupuesto lo hago así, en comuna lo hago así…” (Informante clave Olmué)

“Da una proyección de la potencialidad de la red de protección social y nos permite hablar de planificación estratégica” “(los monitores) participaron en la capacitación de la red protege y en la planificación estratégica. (informante clave Santa María)

“Los monitores participaron en dos capacitaciones de la red protege, lo que ayudó a generar más capacidad de gestión de la soluciones a los problemas presentados” (Informante clave Santa María)

En la mayoría de los/as entrevistados/as se planteó como dificultad en la etapa de ejecución, la falta de tiempo, esta etapa fue muy intensiva y muy exigida desde los niveles superiores. Esto generó la sensación de una etapa poco planificada, dejando en evidencia problemas de eficiencia en la gestión operativa. Sin embargo, en general se observó que el proceso de implementación ha sido adecuado, la excepción fue dada por Cartagena que presentó dificultades con la instalación y el trabajo de los/as monitores. (Ver informe Cartagena)

“Lo que se hizo estuvo bien, pero se podría haber logrado más, faltó tiempo… sembraste recién… ahora viene la cosecha” (Responsable regional)

“Muy rápido, muy apretado… Mucha burocracia para gastar recursos” (Responsable regional)

Resulta destacado en todas las comunas, en donde el trabajo de las/os monitores ha sido evaluado positivamente, la utilización del trabajo comunitario, vale decir, la presencia directa y permanente de estos/as agentes del programa en las comunidades, generando instancias de comunicación, coordinación y participación con los diferentes actores comunitarios. Para muchos de los/as entrevistados/as, ésta es una tarea fundamental, que se debería realizar de manera regular, pero que, por falta de tiempo y recursos humanos, no se pueden desarrollar. Existió coincidencia en la valoración positiva a que un programa gubernamental dispusiera un recurso humano especifico para realizar el trabajo con las comunidades, especialmente con aquellas que se encontraban excluidas por razones geográficas y sociales. Así, la utilización de esta metodología se constituye en uno de los principales aportes del programa.

“Generalmente esto no se hace porque el aparato está muy recargado, no hay tiempo para hacer trabajo comunitario. Cuando tu dedicas un par de personas específicamente a esto es una maravilla!”.(Informante clave Olmué)

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En los discursos de los/as entrevistados/as se expresaron con fuerza dos ideas en relación a la continuidad del programa. La primera, es la valoración positiva de los beneficios obtenidos y las dinámicas locales generadas desde la etapa del diagnóstico hasta la implementación de las actividades, por lo que es necesario continuar con este programa durante el 2010.

“Ojala se pueda repetir en otras comunas” (Responsable regional)

“Se abrió una expectativa que requiere una continuidad” (Informante clave Olmué).

“(La actividad) muy buena, pero gusto a poco, faltó capacitarnos más… fue entretenido, interesante… aquí hay mucho adulto mayor” (Informante clave Olmué)

La segunda, hace referencia a que se han generado gran cantidad de expectativas en los/as actores involucrados/as, existiendo el temor de que se repitan frustraciones pasadas por la implantación de programas gubernamentales transitorios. Este problema, es de especial relevancia para las organizaciones comunitarias.

“Es una lástima que no continúe el programa…, es fome entusiasmar a la gente y luego no seguir”. (Responsable regional)

“espera que no se dé el caso como ha ocurrido en otros programas (Informante clave Olmué)

“pienso que ha sembrado instancias para que la participación social sea obligatoria” (Informante clave Olmué)

“(El programa) está internalizado por lo que desde la comunidad está listo para continuar” (Responsable regional)

Al momento de realizar el trabajo de campo no se contaba con información fidedigna respecto de la continuidad del programa ni de sus futuras formas de funcionamiento. Muchos/as actores manifestaron que sería una gran pérdida que no siguieran las monitoras debido a que cumplen un rol clave en la realización del programa

“Debe continuar pero se debe revisar la selección de comuna, se debe aumentar la cobertura, privilegiando la presencia de monitores” (Responsable regional)

Es importante destacar que en esta región se tuvo acceso a una serie de encuestas de evaluación de las actividades realizadas con cobertura regional. Sus resultados fueron en general muy positivos y dan cuenta de que la mayoría de los/as actores involucrados le otorgan una gran valoración al programa. A continuación se muestra un breve resumen de ella:

resumen De resPuesTas Por PreGunTas

1.- En su opinión, ¿Usted cree que las acciones que se han implementado o que están en vías de implementarse, en su comuna; han contribuido a disminuir las barreras de acceso a la Salud?. Fundamente. ¿Qué nuevas acciones agregaría usted?

- Barrera asistencial: horarios de atención, atención dental, horas médicas días sábados- Recursos: Maletines para técnicos paramedicos.- Grupos vulnerables: jóvenes, adultos mayores- Comunicaciones/Informaciones: internet en postas rurales- Barrera social: reciclaje de basura, movilización a sectores lejanos, Fonasa móvil

2.- ¿Cuáles cree usted que han sido los factores que han influido en los logros del programa?

- El trabajo en equipo- La organización, gestión- El apoyo del gobierno- Trabajo intersectorial- Los y las monitores- Difusión radial- Buena comunicación con organizaciones sociales

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- Presupuesto y recursos económicos- Apoyo de autoridades locales- Acción en sectores alejados- Ser instancia de reunión- Participación de la comunidad en el diagnóstico y la ejecución- Coordinación y comunicación- Capacitación- La entrega de información- La buena disposición de las autoridades locales- Integración de grupos excluidos: etnias, adultos mayores- Disponibilidad de los equipos de salud

Las respuestas mayoritariamente apuntaban el excelente rol cumplido por los Monitores/as, especificando algunas competencias especialmente referidas a las habilidades comunicacionales. También resultó muy frecuente la respuesta que orienta hacia la generación de comunicación con las organizaciones comunitarias.

3.- ¿Cómo cree usted, que se pueda seguir mejorando del programa?

- Asegurar continuidad.- Realizar seguimiento.- Fortalecimiento de trabajo en red.- Incorporación de otros grupos de excluidos: discapacitados y dismovilizados.- Aumento de la cobertura. - Aumento de coordinación y de información.- Mayor eficiencia en procesos de gestión.- Mantención de los/as monitores/as.- Mantención de la participación social.- Aumento de la capacitación. - Mayor incorporación de los jóvenes.- Integración de más actores.- Mejorar la difusión.- Aumentar los recursos financieros y humanos.- Mantención de trabajo en equipo.

En general las opiniones rescatadas apuntan a dos elementos fundamentales asociados a propuestas para mejorar el programa. La primera, es que el programa continúe con las mismas características existentes ya que en general se considera un buen programa. La segunda, se orienta a fortalecer y mantener las estrategias exitosas, generando con ello aumento de coberturas, incluyendo otros grupos excluidos de la comunidad.

4.- Desde su organización o sector, ¿Cómo podrían contribuir a seguir mejorando la salud de su comuna?

- Trabajando en equipo.- Realizando participación deliberativa tanto formal como informal.- Informando a más personas.- Implementando más recursos.- Mejorando el trato.- Creando redes.- Participando.- Aplicando conocimientos.

En la mayoría de las respuestas recolectadas aparece fuertemente la idea de contribuir a través de la participación, ya sea a través de el fortalecimiento de las instancias de participación deliberativa formal e informales, así como participando directamente en las actividades desarrolladas por el programa, también destacan las respuestas que apuntan hacia la contribución a través de la generación de redes y de la comunicación entre los distintos actores del programa.

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A pesar de todas las dificultades encontradas en la implementación del programa, existe la impresión en los/as actores que el programa efectivamente generó disminución de las barreras intervenidas, por ende, se logró la inclusión de grupos poblacionales anteriormente excluidos de las áreas de servicios, aunque este último aspecto se considera todavía insuficiente.

“quedaron con lentes, no fue chamullo”, “fue una gran solución”. (Informante clave Putaendo)

“Sirvió para relacionarse con la comunidad, esto referido al equipo de salud” (Informante clave Olmué)

“Si, han disminuido (las barreras), porque han logrado llevar información a personas que desconocían, muchos temas de salud y han logrado acercar a las personas a estos. Más difusión en las juntas de vecinos u otras instituciones, etc.” (Informante clave Santa María)

“Que la propia comunidad pudo determinar cuáles eras sus propias necesidades, bien o mal, pero fue la comunidad la que decidió lo que se tenia que hacer, que todo eso se pudo materializar en algo en este año” (Informante clave Cartagena)

ParTIcIPacIÓn socIal Uno de los ejes más destacables del programa es la participación social, ya que en general, en todas las comunas se dieron procesos de carácter deliberativo, vale decir se avanzó más allá de la típica participación de tipo utilitaria centrada en la entrega de información respecto de decisiones tomadas en otros niveles y en la colaboración de las comunidades en tareas o actividades predefinidas por el sector formal.

De hecho, este es uno de los aspectos más relatados por los/as involucrados/as, que sintieron que la gente fue “tomada en cuenta”. En todas las comunas, la comunidad organizada participó en la toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para superarlas. La excepción la constituyó Cartagena en donde existieron deficiencias y confusiones que llevaron a que las priorizaciones realizadas en conjunto con la comunidad finalmente no representaron necesariamente el trabajo realizado con la comunidad.

“si, se tomaron decisiones, por algo tienen la antena, fueron capaces de votar, muy buena” (Responsable regional)

“la gente y los funcionarios públicos decidieron“ la gente al insertarse al plan de acción le aumenta el sentido” (Informante clave Olmué)

“La participación se inició con sumarse a iniciativas, luego tomando decisiones y luego ejecutando” (Informante clave Santa María)

Este logro, resultó ser muy importante para las organizaciones de base, porque la participación con carácter deliberativo se constituye en una excepción respecto de otros programas gubernamentales sobre todo del sector salud.

“Se respetaron (las decisiones) y no se tomaron decisiones a puerta cerrada” (Responsable regional)

“Fue súper bonito que se les tomara en cuenta, ellos también tienen voz, es algo nuevo” (Dirigente Putaendo)

“Se trabajó con la mesa técnica de la red protege, lo que sirvió para generar más participación “la gente decía, ¡ah!, yo también puedo opinar”” (Informante clave Santa María)

“la comunidad pudo tomar decisiones respecto de lo que hacia falta” (Dirigente comunal)

Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos; distintos grupos comunitarios reunidos por la variable territorial o por problemas específicos, o por grupos etáreos y étnicos (por ejemplo en Santa María). Las orientaciones programáticas contribuyeron directamente a este eje.

“Muy bonito desde el punto de vista de la participación ciudadana, el modelo es muy bueno” (Responsable regional)

“(El programa) esta vez no venia tan cuadrado, armado, eran escuchados” (Informante clave Putaendo)

“se consideraron las cosas que fueron planteadas por la gente”. Se sintieron en confianza y gratos por lo que dijeron sus necesidades. (Informante clave Olmué)

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“quien monitoreo más fue el consejo local de salud estuvo todo el tiempo… ellos fueron monitoreando, supervisando, haciendo las críticas” (Informante clave Cartagena)

“(la participación) También tiene que ver con la metodología” (Informante clave Santa María)

Hay un discurso que se encuentra asociado al eje de participación y está referido al temor, desconfianza e incertidumbre respecto de que este fuera “un programa más”, haciendo alusión a experiencias previas que han generado niveles de frustración importantes, que con este programa en general no se dieron debido a que las actividades concordadas y planificadas se concretaron. La excepción, como se señaló fue la comuna de Cartagena.

“Al principio la gente era un poco reacia, porque nunca pasa nada” (Dirigente Putaendo)

Existe un discurso de credibilidad en el programa y sus agentes, otorgándosele una gran relevancia a la figura de las/os monitores, por su cercanía y efectividad.

La principal petición de los/as actores involucrados/as es que se espera que el programa continúe en el 2010.

“Putaendo esta aburrido” en relación a los Programas Gubernamentales que vienen y se van (Informante clave Putaendo)

La participación generada “nos lleva a no dejar solo el programa y por lo tanto hay que continuar”.(Informante clave Olmué)

“Ojala se pudiera entregar la proyección a largo plazo de los proyectos, porque desencanta mucho instaurar cosas que no se saben hasta cuando va a durar y para la comunidad es súper importante decirle mire esto dura un año o esto va a ir avanzando” (Informante clave Cartagena)

Otra área señalada como petición de los/as actores es la referida a mejorar el apoyo logístico necesario para la inserción más eficiente de los monitores/as en la institucionalidad. Las dificultades para el transporte dentro de las comunidades es otro aspecto que aparece relevado en los discursos de los/as entrevistados/as.

InTrasecTorIalIDaDEste programa introdujo una innovación mayor respecto de los programas habituales del sector, incluso aquellos como participación y promoción en salud. Se trata del/a monitor/a local, que se han constituido en los/as actores fundamentales, principales, cruciales en el funcionamiento y realización de este programa, incluso en aquellas comunas, como Cartagena y Olmué, en donde existieron problemas en la selección y/o retención de ellos/as en un comienzo.

“El monitor hace el trabajo real, crea redes, establece vínculos, traspasa la información, capta las necesidades, hace el seguimiento del gasto de recursos, da apoyo logístico para la realización de actividades planificadas centralmente”. (Responsable regional)

“El contacto directo con la comunidad es crucial” (Responsable regional)

“Lo nuevo es la atención personalizada, es llegar a las personas, los agentes (monitores) llegaban a la realidad, a los lugares, eso es lo novedoso” (Informante clave Olmué)

“Hubo una muy buena integración de los monitores, la gente los acogió, hubo compromiso” (Informante clave Olmué).

“Ha sido un gran aporte para nosotros, porque nos vamos mucho por la asistencialidad y ellos (los monitores) nos permitieron hacer el trabajo comunitario” (Informante clave Santa María)

“Es muy importante el rol del monitor/a porque son los que hacen la pega” (Informante clave Santa María)

“este personaje debería estar instituido no sólo para este trabajo comuna vulnerable, yo creo que la APS debería incluirlo en sus personajes permanentes un monitor, porque te disminuyen toda diferencia, o sea son el nexo preciso” (Informante clave Cartagena)

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Entre las características más favorables dentro del perfil de un/a monitor/a, está la de pertenecer a la comunidad misma, ya que eso genera instancias de diálogo con la gente cercanas, creíbles, comprensibles.

“ideal que fueran representativos de la comunidad, que no lleguen desde fuera” (Responsable regional)

“Eran comprometidos con la comunidad, la comunidad los validaba” (Responsable regional)

“Pero es que ellas no venían todos los días, hecho una de las monitoras no vivía acá entonces venía dos veces a la semana, un ratito… Allí como, entonces no fue efectivo” (Informante clave Cartagena)

No obstante todo lo anterior, la mayoría de los/as monitores tuvieron problemas de inserción en la institucionalidad, no así en la comunidad. Específicamente, se encontraron dificultades por la falta de una buena definición de funciones, la falta de definición de los espacios físicos para su trabajo y la carencia de recursos materiales mínimos para el apoyo logístico de sus tareas. En la solución de este tipo de problemas los/as referentes comunales fueron muy importantes (por ejemplo en Cartagena y Olmué) Por otra parte, el proceso de licitaciones fue en general lento por la falta de capacitación y falta de apoyo anteriormente relatada.

“Los profesionales de los municipios no están a la altura de los requerimientos que exige el programa. Hubo que gestionar el espacio físico para los monitores” (Responsable regional)

“Ni se insertaron, ni las insertaron, no había claridad, lo que se mantuvo hasta el momento del plan de acción. Hoy existe todavía algún resquemor”. (Informante clave Putaendo)

“Se esforzaron mucho, se las ingeniaron para conseguir recursos, se les debería haber dado mayor apoyo” (Informante clave Olmué)

“La referente es un 7, se puso la camiseta” (Informante clave Putaendo)

“Lo más importante es el manejo de los plazos con los compromisos con la comunidad porque si no se cumplen la gente critica, duda” (Responsable regional)

Muchas veces los equipos institucionales, sobre todo aquellos en donde se ubicaron físicamente los/as monitores, plantearon dudas, resistencias e inseguridades respecto del rol que le correspondía a ellas/os, no quedando claro hasta qué punto las estructuras normales debían responder con prioridad a los requerimientos generados a partir de la ejecución del programa. En algunas comunas hubo actitudes de desconfianza por parte de los profesionales de los equipos de salud ante la presencia de las/os monitores, atribuibles a una percepción de que podrían estar siendo evaluados y/o supervisados por agentes externos al sector.

El trabajo con profesionales fue difícil, ya que se sentían observados y evaluados (Responsable regional)

“Miraban con cierto grado de desconfianza por los costos que pudieran incurrir” (Responsable regional)

La integración y colaboración al interior del sector fue un eje que se desarrolló con múltiples dificultades. Existió, sobre todo en las primeras etapas, una falta de comprensión del programa por parte de los equipos de salud, tanto municipales como del Servicio de Salud. De manera que las actividades que se realizaron fueron fruto de un esfuerzo de coordinación y comunicación muy intenso. Una situación que se destaca es la colaboración que prestó Fonasa que coordinó las acciones del centro de atención para su acción en el terreno y así incorporar a sus beneficios a población excluida, incluso incorporó metas de este programa a las propias. En Olmué y Cartagena, el programa catalizó procesos de integración al interior del sector salud que están significando avances de cobertura (Olmué) y de participación social efectiva (Cartagena).

Sirvió para coordinar con el Centro de Atención que incorporó metas de este programa a las suyas.(Responsable regional)

“Ha resultado exitosa la alianza entre el consejo local de salud y el CESFAM” (Informante clave Cartagena)

“Las postas rurales deben estar integradas a uno de los sectores del Cesfam” (Informante clave Olmué)

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En esta región destacan como positivas las experiencias de coordinación y colaboración con Fonasa, a través de su Fonasa-móvil, y con la Compin, a través de la realización de operativos de atención para población con problemas de discapacidad. Además, existió un trabajo intra- Seremi de Salud con el Programa de Salud Bucal, Chile Crece Contigo y Salud Mental, lo que implicó la realización de varias actividades en conjunto, tales como capacitaciones, cabildos juveniles, ferias, etc.

“(se realizó) Evento masivo del Chile Crece Contigo”. (Informante clave Santa María)

“El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos: Conace, Vif (Violencia Intra Familiar)”. (Informante clave Santa María).

El cabildo juvenil fue muy participativo. “Faltan programas para jóvenes” especialmente dental, sexualidad responsable, se quejan de falta de espacios de participación. (Informante clave Cartagena)

También se realizaron en todas las comunas capacitaciones a los técnicos paramédicos de las postas rurales, acerca del trabajo en el área rural, de garantías explicitas en salud y de la Red Protege.

InTersecTorIalIDaDSi bien es cierto que a las convocatorias iniciales acudieron muchos y variados actores de otros sectores, con el paso del tiempo la participación y el compromiso de ellos fue disminuyendo, por esta razón, éste es el eje con menos desarrollo en el programa. De hecho, los representantes de la mesa provincial de protección social, convocados a las mesas comunales, no aparecieron destacados por ninguno de los involucrados/as entrevistados.

“Hubo poco trabajo con la red protege.” (Responsable regional)

“Finalmente todo se fue centrando en el Cesfam. Al principio se pensaba que no tenia que ser así”. (Informante clave Olmué)

Existió falta de tiempo para realizar una mayor sensibilización e información del programa hacia los otros sectores, sobre todo en sus niveles operativos. También faltó darle mayor prioridad a este programa dentro de los otros sectores, para que la sobrecarga de trabajo en las otras reparticiones públicas no fuera un factor obstaculizador. En definitiva, se observó falta de comprensión de los alcances reales de la propuesta “Comunas Vulnerables” en los otros sectores.

“Es algo nuevo pero que se va entendiendo de a poco” (Responsable regional)

“Tanto apoyo no tenemos”, en referencia a que la actividad de este programa se percibió como la ultima prioridad en la institucionalidad comunal. (Informante clave Putaendo)

La falta de tiempo “atentó contra la participación de otros sectores” (Informante clave Putaendo)

No obstante lo anterior, en varias comunas se logró la participación de otros departamentos municipales como Dideco , social y educación. Así como también participaron otras instituciones públicas como Inp , Conace, Indap; otras instituciones privadas como Ong , etc.

“Lo que costo más fue involucrar a los Municipios, algunos departamentos, en Cartagena se logró involucrar a la Dideco” (Responsable regional)

El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos” (Informante clave Santa María)

Se realizaron actividades concretas que abordaron barreras de carácter social, vale decir asociadas directamente a determinantes sociales no sanitarios, como por ejemplo en Santa María donde se realizó una “Plaza ciudadana de la cultura”. Y en todas las comunas se realizaron actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de Protección Social (Red Protege), yendo más allá de lo que se espera del sector salud.

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Plaza ciudadana cultural organizada por el Cesfam, abierta a la Provincia, muy concurrida, muy exitosa. Se hizo un concurso literario para niños, un reconocimiento a los artesanos, “se cantó el himno nacional por niños en mapudungun”, “sacar la cultura a la calle” (Informante clave Santa María)

“Se dio la oportunidad para llegar al terreno a difundir el aparato del Estado, específicamente con la Reforma Provisional” (informante clave Olmué)

“Los monitores participaron en dos capacitaciones de la red protege, lo que ayudó a generar más capacidad de gestión de la soluciones a los problemas presentados” (Informante clave Santa María)

Sólo en la comuna de Putaendo se estableció una alianza con otra institución que puede implicar un trabajo a más largo plazo, con la Ong “Médicos Todo Terreno”.

Asociado a este eje está el enfoque territorial, cuya incorporación en el desarrollo del programa ha sido compleja, fundamentalmente por dificultad en la comprensión del concepto de territorialidad. Esto, limitó el trabajo reflexivo de las herramientas propuestas en las orientaciones programáticas. Sin embargo, se logró incorporar, a lo menos en el diagnóstico, a la mayor parte de las instituciones públicas con presencia en los territorios. En este sentido, quizás lo más destacado es que, en el esfuerzo de reconocimiento de la variable territorialidad, se alcanzó a incorporar, en la mayoría de las comunas, a todos los sectores rurales alejados del centro urbano.

Se dio la oportunidad para llegar al terreno a difundir el aparato del Estado, específicamente con la reforma previsional l (Informante clave Olmué)

“El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos: Conace, violencia intrafamiliar, problemas de tierra (pueblos originarios), información y gestión de reforma previsional” (Informante clave Santa María)

esTraTeGIas Para la caPTacIÓn De GruPos eXcluIDosEn las cuatro comunas se aplicaron estrategias específicas para identificar y contactar a grupos poblacionales excluidos de la protección social con el objetivo de realizar un diagnóstico más acabado de las barreras existentes para el efectivo acceso a los servicios. Así, los equipos realizaron:

• Rescatedeinformaciónexistenteenlosregistrosdehospitalesycentrosdesalud,poniendofoco en las personas ausentes;

• Rescatedeinformaciónexistenteenlosregistrosdelosdepartamentosdedesarrollocomunitario y social de los municipios.

• Encuestasdomiciliariasenlocalidadesalejadasdeloscentrosurbanos;• Convocatorias ampliaspara la realizacióndeasambleas y/o reunionesde carácter

participativo.

El resultado fue que en la mayoría de las comunas se logró identificar población anteriormente excluida, entregarle información, contactarla con los servicios públicos, incorporarlas a la red de atención de salud, etc.

“Una faceta muy importante es la valoración que se le dio al mundo que no está organizado, a esos actores que no se ven, que están escondidos” (Responsable regional)

“La mesa se armó por sectores lo que permitió un mejor diagnostico” (Informante clave Putaendo)

“Salidas a terreno y aplicación de encuestas en dichas salidas para la identificación de población que no contacta” (Informante clave Santa María)

“Se cantó el himno nacional en mapundungun por los niños pertenecientes a la etnia mapuche pewenche” (Informante clave Santa María)

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Finalmente, con el objeto de obtener impresiones respecto de la esencia del programa, se realizó a todos/as los/as entrevistados/as la pregunta siguiente: “Si no existieran comunas vulnerables, ¿qué nombre debería tener este programa? Nombramos algunas de las respuestas entregadas:

- Moviendo a la comuna- Mi comuna participa- La comunidad actúa- Participación de la Comunidad- Construyendo Salud, derribando fronteras- Reforzamiento de Comunas- Chile Promueve- Re-Anudando- Creciendo Juntos- Participación ciudadana en salud- Conozcamos y accedamos a nuestros servicios- Participación social para la equidad- Bienestar y desarrollo humano- Igualdad de oportunidades- Manteniendo la igualdad de todas las comunas- La comunidad Participa- Comuna Participante- Comunas Participativas- Gente Participante- Barreras de Acceso a la Salud

Estas respuestas se pueden resumir en las siguientes categorías, que identifican los principios de Programa de Comunas Vulnerables:

• Trabajocomunitario,• Participaciónsocial,• Equidad,• Desarrollolocal,• Aprendizajedeotramirada.

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6. conclusIones a nIvel reGIonal

conformacIÓn Del comITÉ reGIonal en relacIÓn a acTores convocaDos, vínculos esTablecIDos y consolIDacIÓn De la orGanIzacIÓn

El comité regional se conformó adecuadamente y tuvo un funcionamiento regular sobre todo en la etapa inicial del programa (diagnóstico, priorización, planes de acción). Su rol en la consolidación en la organización del programa fue importante, aunque fue débil mantener un nivel adecuado de trabajo intersectorial a nivel local fundamentalmente debido a la escasa presencia de representantes de otros sectores.

rol Del comITÉ reGIonal en el Desarrollo Del ProGrama en los TerrITorIos

El rol del comité regional en el territorio se constató a través de la participación de las instituciones convocadas en actividades territoriales (Fonasa, Compin ). Esto implicó, facilitación de la gestión para que los diferentes organismos pudiesen concretar su presencia en actividades y acciones coordinadas en las comunas.

rol De coorDInacIÓn Del ProGrama en el TerrITorIo como GesTor y facIlITaDor Del eJercIcIo De los Derechos De ProTeccIÓn socIal Por ParTe De la cIuDaDanía

La coordinación regional se caracterizó por tener un rol activo en la comunicación y conexión de las directrices ministeriales con el comité regional y el nivel comunal. El trabajo realizado por la coordinadora fue fundamental para gestionar y facilitar una serie de acciones necesarias para el logro de los objetivos del programa.

rol De los monITores locales como facIlITaDores a nIvel local y su coorDInacIÓn con los acTores locales y oTros secTores

Desde el punto de vista de gestión de un programa como este, los/as monitores se transformaron en uno de los valores agregados más fundamentales de la experiencia. Las/os monitores locales se constituyeron en actores cruciales para el desarrollo del programa. El trabajo efectuado por las/os monitores resultó de primera relevancia debido fundamentalmente a que este tipo de trabajo no se realiza de manera regular en las instituciones llamadas a hacerlo, principalmente debido a la falta de prioridad frente a las actividades de carácter asistencialista que se ejecutan.

En general, el perfil profesional de las personas contratadas resultó adecuado. Las principales competencias se evidenciaron en el área motivacional y de relaciones interpersonales. A estas características se agrega que la mayoría de las monitoras viva en la propia comuna lo cual es un aliciente en la motivación al trabajo y para el compromiso.

Este gran logro del programa se vio dificultado por dos aspectos relevantes: una definición de funciones poco clara, que llevó a una interacción inicial complicada y confusa con los actores institucionales; una gestión dificultada por la falta de capacitaciones y la falta de un apoyo logístico mínimo (recursos materiales) que permitiera una adecuada inserción en los espacios físicos en donde fueron recibidas/os.

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caracTerIzacIÓn De los Procesos De ParTIcIPacIÓn socIal en las eTaPas De DIaGnÓsTIco, PrIorIzacIÓn e ImPlemenTacIÓn.

Uno de los principales aportes novedosos de este programa es el logro de instancias de participación social con carácter deliberativo. La participación es la categoría mejor valorada por todos los/as actores del programa.

Este eje es leído por algunos/as como una zona de riesgo, debido a la gran cantidad de expectativas que se generan en la población y a la incertidumbre respecto de la continuidad del programa.

El sólo hecho de considerar en el plan de acción la mayor parte de las acciones priorizadas por la comunidad, generó un consenso discursivo respecto de que efectivamente en este programa la gente fue tomada en cuenta.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn InTrasecTorIal

Este eje fue uno de los más desarrollados en la región. En este resultado, el rol jugado por los/as referentes comunales y los/as monitores locales fue clave, específicamente por sus funciones de coordinación y comunicación.

Los mayores hitos se dieron en Olmué con la integración lograda entre el Cesfam y su consejo de desarrollo local; y, en Olmué, donde se incorporó al trabajo regular del Cesfam toda la red de postas rurales.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores InsTITucIonales PúblIcos y PrIvaDos convocaDos

El trabajo intersectorial fue uno de los ejes menos logrados del programa en esta región. La colaboración que se dio fue más bien de carácter puntual, sin una real integración y comprensión del marco conceptual de la determinación social de la salud. En la mayoría de los casos esta colaboración se realizó a través de la entrega de información y/o a través de la realización de actividades asistenciales.

IDenTIfIcacIÓn De las esTraTeGIas uTIlIzaDas Para conTacTar a GruPos eXcluIDos De la oferTa PúblIca

En la mayoría de las comunas se logró identificar población anteriormente excluida, entregarle información, contactarla con los servicios públicos e incorporarlas a la red de atención de salud.

IDenTIfIcacIÓn De las accIones Que aborDan las barreras Que surGen DuranTe la eTaPa De DIaGnÓsTIco

Las actividades programadas y realizadas por los diferentes planes de acción comunales dan cuenta de una gran diversidad, cobertura y amplitud, lo que en general significó un efectivo abordaje de las barreras de acceso. Se realizaron actividades, la mayoría, abordando barreras para el acceso a la atención de salud tanto a nivel preventivo como curativo.

Identificación de las peticiones y denuncias realizadas por los actores comunitarios y/o actores institucionales, y las estrategias de abordaje.

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Fueron pocas las peticiones y denuncias asociadas al desarrollo del programa, y estas están referidas fundamentalmente hacia dos áreas temáticas. La primera, es en relación a la gran incertidumbre existente respecto a la continuidad de este programa que en opinión de la mayoría ha sido beneficioso y exitoso. La segunda área temática esta asociada a ciertas carencias detectadas en el apoyo logístico necesario para la adecuada gestión del programa.

rescaTe De las eXPerIencIas eXITosas De TrabaJo en cuanTo a ParTIcIPacIÓn, TrabaJo InTersecTorIal, TrabaJo con enfoQue De TerrITorIalIDaD

Una gran cantidad de las actividades realizadas son consideradas como exitosas por los/as actores del programa, fundamentalmente debido a la gran cantidad de personas beneficiadas con las soluciones instaladas, la rapidez relativa de su ejecución, y por último, la gran participación de la comunidad asociada a su implementación.

IDenTIfIcacIÓn De las meToDoloGías eXITosas DesarrollaDas Para la InTeGracIÓn y colaboracIÓn secTorIal

La estrategia fundamental para la integración y colaboración sectorial fue la contratación de las/os monitores locales, los cuales, a través de su trabajo, lograron insertarse en la institucionalidad, traducir las orientaciones programáticas a los equipos de salud, catalizar la interacción entre los equipos y la comunidad, facilitar los procesos de gestión, especialmente de comunicación con los otros actores municipales para la concreción de las tareas.

El trabajo comunitario realizado por las/os monitores fue clave para la colaboración e integración sectorial.

sIGnIfIcaDos Que la comunIDaD le enTreGa a la eXPerIencIa

El significado más destacado que la comunidad le asigna al programa es el valor de la participación efectiva, deliberativa. Este significado esta asociado a una sensación de temor, desconfianza e incertidumbre respecto de que este sea “un programa más”, haciendo alusión a su permanencia en el tiempo.

Una categoría con significado para la comunidad es la credibilidad en el programa y sus agentes, otorgando un gran valor a la figura de las/os monitores, por su cercanía y efectividad.

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7. recomenDacIones a nIvel reGIonal la sIsTemaTIzacIÓn y análIsIs realIzaDos hacen necesarIo recomenDar lo sIGuIenTe:

continuidad del ProgramaMantención en el tiempo de este programa, que ha mostrado ser un programa diferente y exitoso. En este sentido darle continuidad al trabajo realizado por las/os monitores locales debe ser considerado una prioridad.

mantener la Participación socialMantener las metodologías aplicadas para generar una participación social efectiva y aumentar su cobertura, de tal manera de abarcar a otros grupos poblacionales y otras barreras de acceso.

aumentar la cobertura, eficacia y eficiencia

aumentar la cobertura de este programa hacia otras comunas que, no estando en el ranking de las comunas vulnerables, presentan características similares en cuanto a bolsones de poblaciones excluidas de los beneficios sociales.Introducir más y mejores mecanismos de apoyo a la gestión operativa local realizada por los comités comunales y monitores locales. Esto, referido fundamentalmente a más recursos materiales que faciliten la gestión e interacciones locales (escritorios, computadores, materiales de oficina, transporte, etc.).

Realizar una clara definición de funciones de los actores del programa, sustentada en la experiencia vivida. Por otra parte, es necesario también realizar capacitaciones sobre aspectos administrativos a los/as monitores de tal manera que se nivelen sus competencias en esta área y se puedan acometer de mejor manera estas labores.

Aumentar la disponibilidad de recursos financieros asegurará que se mejore la cobertura, eficacia y eficiencia del programa.

estimular el trabajo IntersectorialAplicar estrategias que estimulen de mejor manera la interacción y trabajo colaborativo en los diferentes sectores llamados a resolver las barreras detectadas y priorizadas. En tal sentido se sugiere:

• Capacitacióndelosotrosactoresenelmarcoconceptualymetodológicodelprograma.• Intensificaryprofundizarlacomunicaciónhacialosotrossectoresdelsentidorealdeeste

programa, que apunta hacia el abordaje de los determinantes sociales de salud.• Disminucióndelapreponderanciadelsectorsaludenlatomadedecisionesacercadela

asignación de recursos.• Asignaciónderecursosfinancierosutilizandounadiscriminaciónpositivadelasactividades

que aborden barreras de acceso asociadas a determinantes sociales.• Incorporaciónformaldelas/osmonitoresyreferentescomunalesalareddeprotección

social.

mejorar la territorialidadQue los diagnósticos participativos realizados y que se realicen a futuro, incluyan obligatoriamente la ejecución de mapeos: comunitarios, de producción y de servicios.

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8. referencIas1. Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la Alimentación (FAO), “Directrices

relativas a los sistemas nacionales de información y cartografía sobre la inseguridad alimentaria y la vulnerabilidad (siciav): antecedentes y principios”, en http://www.fao.or/docrep/meeting/w5800.htm·E11E18

2. Vulnerabilidad y Exclusión social. Una propuesta metodológica para el estudio de las condiciones de vida de los hogares Nélida B. Perona Graciela I. Rocchi Una primera versión de este trabajo se presentó al Primer Congreso Internacional “Políticas Sociales para un nuevo siglo”, Concepción, Chile, Noviembre de 2000. Kairos nº 8

CoMUna de olMUé

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resumen eJecuTIvo Se realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública en la comuna de Olmué. El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población, disminuyendo la vulnerabilidad de la comuna a través de la detección y eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios que otorga el sistema de protección social.

El Programa Comunas Vulnerables se inició en el mes de marzo de 2009 con la firma del convenio para la ejecución del programa, posteriormente se contrató a la monitora local encargada de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los objetivos del programa.

Se conformó un Comité Comunal compuesto por representantes del sector salud, de otros sectores municipales y de la comunidad; se designó un referente comunal (Directora del Cesfam). Los/as actores claves a nivel comunal fueron: la Directora del Cesfam, los monitores y la directora del departamento social.

Las metodologías utilizadas siguieron los principios de la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario.

El diagnóstico y priorización de barreras se llevó a cabo de manera participativa, tomando en cuenta las orientaciones programáticas ministeriales, y a través de metodologías tanto individuales como grupales. Las barreras priorizadas sólo abarcaron problemáticas propias del sector salud.

Las estrategias para captar grupos de población excluidas fueron eficaces se sustentaron fundamentalmente en la aplicación de entrevistas individuales y grupales con foco en las localidades rurales más apartadas de la comuna.

La participación social se desarrolló con carácter deliberativo, y se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación es la categoría mejor valorada por todos los actores del programa.

En esta comuna no se integraron otros sectores, por tanto, el trabajo intersectorial fue un eje no logrado. El trabajo comunitario realizado por los monitores fue clave para la colaboración e integración sectorial.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010, aumentar la disponibilidad de recursos financieros con el objeto de aumentar la cobertura, la eficacia y eficiencia del programa; mantener y profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo e implementar estrategias que potencien la colaboración intersectorial.

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1. anTeceDenTes y conTeXTo comunal InTroDuccIÓn En una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía. Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

En este marco se implementó el Programa Comunas Vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009 lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario sistematizar y analizar el proceso de instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios vulnerables y en los grupos excluidos.

conTeXTo comunalLa comuna de Olmué se caracteriza por presentar una baja ruralidad, con un % de población en situación de pobreza muy similar a la media nacional. Presenta además, un elevado nivel de alfabetización en la población adulta. Esta comuna presenta una alta dispersión geográfica, con localidades sin acceso con locomoción colectiva. En verano recibe una gran cantidad de población flotante.

A continuación se muestra la Tabla 3 que resume algunos indicadores relevantes de la situación comunal en relación a la comuna menos vulnerable de la región (Concón)

Tabla 3: Indicadores sociodemográficos comuna de Olmué

indiCador resUlTado Mejor CoMUna rv(ConCón)

Población comunal 15800

Población rural (%) 26,4

Ranking de vulnerabilidad (menor ranking mayor vulnerabilidad) 135/335 324/335

Población bajo línea de pobreza (%) 14,4

Ingreso percápita jefes de hogar: hombres 97 576 318 621

Ingreso percápita jefes de hogar: mujeres 98 809 170 083

Población que sabe leer y escribir (%) 94,5 98

Población perteneciente a Fonasa y sin previsión (%) 90,6/6,7 76,6/4,4

Años de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) 89,8 94,1

Años de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) 62,8 49

Población con discapacidad (%) 10,6 8,5

Fuente: Fichas de Caracterización Comunal. Subsecretaría de Salud Pública.

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2. DescrIPcIÓn De las eTaPas De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal esTrucTura orGanIzacIonal, funcIonamIenTo Del ProGrama y acTores clavesEl Programa se estructuró, organizó y funcionó de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el Ministerio. Primeramente, se constituyó el comité comunal que contó con la participación de: Centro de Salud Familiar, Postas Rurales, Director de departamento de salud, departamento social, departamento de educación, un Concejal y representantes de juntas de vecinos. El Alcalde firmó con la Seremi de Salud un convenio para la ejecución del programa. Se designó el referente comunal (Director de Cesfam) y se contrató a los monitores.

El comité funcionó regular y periódicamente. Al inicio se hicieron reuniones periódicas en el centro urbano y luego en cada una de las localidades. Se dio la integración de todos los técnicos paramédicos de las postas rurales, a través de una capacitación específica.

Se realizaron reuniones y talleres interactivos con exposiciones y trabajos de grupos, con participación de los integrantes del comité regional y comunal, en los temas relacionados con beneficios en salud y garantías sociales y dando a conocer los objetivos y metodología de trabajo en torno a las comunas vulnerables.

Los actores/as claves fueron: los monitores, la directora del Cesfam, un concejal y la directora del departamento social.

Por otra parte la falta de experticia inicial de los monitores fue un obstáculo para desarrollar el trabajo, así como también los déficit de apoyo logístico (espacio físico, material de oficina, etc.) En Olmué fue necesario cambiar a uno de los monitores originales, durante la etapa de ejecución.

El tiempo fue uno de los principales obstaculizadores, ya que fue muy corto para desarrollar el trabajo. Además, las distancias existentes entre las diferentes localidades de la comuna y la inexistencia de transporte público, dificultaron la realización de un trabajo más eficiente.

DescrIPcIÓn De eTaPas Del ProcesoDIaGnÓsTIco y PrIorIzacIÓn

La metodología de trabajo fue la realización de asambleas: con una presentación de inducción a los participantes para pasar luego a trabajos de grupos en los que, al finalizar el análisis, se compartían sus conclusiones y se defendían los puntos de vista ante la asamblea. Este procedimiento se hizo tanto para diagnosticar las barreras como para priorizarlas. En este proceso se destacó la participación de organizaciones sociales y comunitarias, municipalidad con sus departamentos de salud y la directora del centro de salud, de educación, social, además de Fonasa y Compin.

La convocatoria y difusión del programa se realizó mediante invitación formal personalizada a cada presidente de juntas de vecinos, concejales, autoridades municipales, y para la comunidad en general se realizó perifoneo, se usaron letreros ubicados en lugares estratégicos, y también vía teléfono a las personas que habían sido entrevistadas y estaban fuera del sistema de protección social.

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La realización de la priorización de barreras se hizo primero con jóvenes (60) y luego con dirigentes locales (100) sobretodo adultos mayores.

las barreras de acceso priorizadas fueron:

1. Falta de actualización digitalizada de base de datos per cápita de atención primaria de salud en postas rurales

2. Insuficiente cobertura de atención de rondas médicas y falta de apoyo en el trabajo de los auxiliares paramédicos de postas rurales.

3. Infraestructura y mantención (sistema eléctrico) de postas rurales en malas condiciones 4. Información de programas y beneficios sociales presentes en la comuna no es entregada

a la comunicada que vive en los sectores más alejados.5. Desconocimiento de la comunidad de metodologías de almacenamiento y tratamiento

de residuos sólidos domiciliarios.6. Ausencia de red de conectividad y sistemas de comunicación telefónica e internet en

postas rurales.

Plan De accIÓn

Las acciones que se planificaron para hacer frente a las barreras se indican en la Tabla 4:

Tabla 4: Soluciones identificadas para superar las barreras de acceso a salud y garantías sociales y montos asociados

aCTividad MonTo $

Una capacitación de 3 sesiones (de 3 hrs. Cada sesión) para los TPM, en curso de computación para el manejo de sistemas en inscripción de percápita.

170.000

Compra de impresoras e insumos para Posta Rurales. 472.000

Curso de formación para 30 monitores/as voluntarios/as en salud, en atención de adultos mayores que habitan en sectores de postas rurales (10 monitores por cada unas de las 3 postas rurales)

1.600.000

Instalación de dos puntos eléctricos por posta (cables, automático, diferencial ) 158.000

Como producto de la capacitación (acción 1 de barrera 5) para monitores en comunicación local (a agentes y representantes locales) , elaboración de 4 boletines mensuales (diseñados y editados, reproducidos y entregados a la comunidad a través de los agentes capacitados)

1.600.000

Reciclaje de basuras (difusión , basureros diferenciados, capacitación en compost) 1.000.000

Instalación de conexión a Internet a través de la compra de una antena (en cada posta rural, con beneficio para sectores aledaños y establecimientos escolares)

0 *

Total 5.500.000

* Nivel central realiza la compra.

El plan de acción fue validado a nivel regional y central, y en tal proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo de renegociación con los actores locales, especialmente con la comunidad.

Durante la ejecución del programa fue necesario realizar actividades que no estaban consideradas en el plan original, principalmente relacionadas con dinámicas locales generadas por el propio programa, como por ejemplo sumarse a acciones generadas por otros sectores, así como realizar gestiones facilitadoras del acceso de personas a beneficios de la protección social. En este tipo de actividades la mayor parte de los recursos (humanos, materiales y financieros) fueron aportados por actores institucionales distintos al sector salud.

Por otra parte las actividades que fueron financiadas con fondos propios del programa se ejecutaron siguiendo las normativas vigentes tanto en el nivel central como en el nivel comunal. Hubo demora en el proceso de transferencia de los recursos financieros desde el nivel regional hacia el local. Además, durante el proceso de licitaciones se encontraron ciertas dificultades generadas por el poco tiempo existente para su concreción, la lentitud de algunos procesos administrativos asociados y la falta de experiencia en algunas áreas.

En general, en la ejecución del plan de acción, las principales metodologías utilizadas fueron la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario.

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3. análIsIs críTIco Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal orIenTacIones TeÓrIco-meToDolÓGIcasLas orientaciones conceptuales y metodológicas fueron útiles, sin embargo en la etapa de ejecución fue más complicada su utilización debido a la dificultad que presenta la mayor parte de los/as involucrados/as en el programa, incluida la comunidad, para comprender y cambiar el enfoque, ya que más bien las soluciones que se plantearon fluyeron desde un enfoque focalizado hacia las prestaciones de carácter asistencial directo, con dificultades para incluir a los otros determinantes sociales de salud.

“Finalmente todo se fue centrando en el Cesfam. Al principio se pensaba que no tenía que ser así”.

El marco teórico estuvo presente en la priorización que fue emanada desde la comunidad. En la ejecución estuvo presente “pero faltó, porque la teoría tenia muchas cosas que aquí no se dio”

Un aspecto falente observado en las orientaciones programáticas fue la inadecuada definición de funciones de los/as actores involucrados/as directamente en la gestión del programa. En algunas oportunidades los equipos institucionales, sobre todo aquellos en donde se ubicaron físicamente los monitores, plantearon dudas, resistencias e inseguridades respecto del rol que le correspondía a ellas, no quedando claro hasta qué punto las estructuras normales debían responder. De hecho, en esta comuna, los monitores iniciales trabajaron con un estilo muy autónomo que potenció más esta dificultad.

“se tomaron atribuciones (los monitores)”. Dada esta situación se tuvo que intervenir”

“Al comienzo hubo dos (monitores) que no funcionaron, el programa no avanzaba, no organizaba. Luego se produce la “intervención del Cesfam, lo que generó una mejoría “ahora hay más presencia””

Otra dificultad presentada para la adecuada utilización de las orientaciones durante la ejecución de las actividades, fue la falta de tiempo, la premura, la tensión que existió durante este período. Además, faltaron orientaciones para la gestión administrativa del programa (aspectos básicos de contabilidad, adquisiciones, sistema Chilecompra, etc.)

En los discursos de los/as entrevistados/as se expresaron con fuerza dos ideas en relación a la continuidad del programa. La primera, es la valoración positiva de los beneficios obtenidos y las dinámicas locales generadas desde la etapa del diagnóstico hasta la implementación de las actividades, por lo que es necesario continuar con este programa durante el 2010.

“Si, se facilita el acceso a salud de los grupos con mayor fragilidad”

“(las barreras) Se han disminuido ostensiblemente por lo cual esto hace más fácil el acceso a los diferentes servicios”

“Sirvió para relacionarse con la comunidad, (esto referido al equipo de salud)”

“(La actividad) muy buena, pero gusto a poco, faltó capacitarnos más… fue entretenido, interesante… aquí hay mucho adulto mayor”

“pienso que ha sembrado instancias para que la participación social sea obligatoria”

“Continuar reuniéndose seguir difundiendo a los diferentes sectores y también pedir la continuación de los monitores y expositores”

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La segunda, hace referencia a que se han generado gran cantidad de expectativas en los/as actores involucrados/as, existiendo el temor de que se repitan frustraciones pasadas por la implantación de programas gubernamentales esporádicos, transitorios. Este problema, es de especial relevancia para las organizaciones comunitarias.

“que los programas instalados tengan los recursos suficientes para su continuidad en el tiempo”.

espera que no se dé el caso como ha ocurrido en otros programas

“la participación generada “nos lleva a no dejar solo el programa y por lo tanto hay que continuar”.

“Se abrió una expectativa que requiere una continuidad”

Se insistió en el hecho positivo que significó que un programa gubernamental dispusiera recursos humanos especificos que realicen el trabajo con las comunidades, especialmente con aquellas que se encontraban excluidas por razones geográficas y sociales.

“Generalmente esto no se hace porque el aparato está muy recargado, no hay tiempo para hacer trabajo comunitario. Cuando tu dedicas un par de personas específicamente a esto es una maravilla!”.

“Los programas generalmente recargan, vienen sin personal”.

En la mayor parte de las opiniones escritas por los asistentes a la jornada de cierre del programa realizada en Olmué, están referidas a las siguientes dimensiones:

- Destacar la alta calidad del programa.- Darle continuidad al programa.- Destacar la estrategia de capacitación.- Destacar el trabajo de los monitores.- Felicitar y agradecer a los equipos involucrados.- Destacar la importancia de la presencia de la comunidad.- Incorporar a otros grupos excluidos. - Destacar el programa como instancia de aprendizaje

ParTIcIPacIÓn socIal En esta comuna se dieron procesos de participación deliberativa, se participó en la toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para superarlas.

(Formación de monitoras) “porque la gente quedó motivada… nació de la inquietud de ellos”.

“la gente y los funcionarios públicos decidieron, la gente al insertarse al plan de acción le aumenta el sentido”

“(la deliberación en relación a la priorización) “no fue vertical””

“El diagnostico tuvo mucha convocatoria, sobretodo de los adultos mayores. Gran participación de los sectores rurales que son bien comprometidos”

“se consideraron las cosas que fueron planteadas por la gente”. Se sintieron en confianza y gratos por lo que dijeron sus necesidades”.

Este aspecto, es muy llamativo porque expresa una excepción respecto de otros programas gubernamentales sobre todo del sector salud que no logran implementar instancias de participación deliberativa, quedándose sólo a nivel discursivo.

“Por ejemplo en las Palmas con la clínica dental móvil fue la comunidad la que hizo la gestión local”.

“ (la comunidad) espera que no se dé el caso como ha ocurrido en otros programas”

“pienso que ha sembrado instancias para que la participación social sea obligatoria”

Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos especialmente del área rural, juntas de vecinos, clubes de adultos mayores, agrupaciones de enfermosy de discapacitados.

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Existe la percepción de que la participación efectiva, logra visualizarse sólo en la etapa de ejecución, ya que marca el momento en que se concretaron las acciones y soluciones que fueron propuestas por las personas.

“Una mayor participación de otros entes u organismos de la comuna que han presionado e influido para lograr un mejor servicio en los distintos sectores de Olmué”

“la gente al insertarse al plan de acción le aumenta el sentido”.

Por otra parte, se rescató un discurso de los agentes comunitarios acerca de participación, que sólo se refiere a que la comunidad no participa, no acude a las reuniones, aunque señalan sentirse tomados en cuenta en este programa.

Uno de los aspectos destacados respecto de la mejoría de la participación social en general se dio en el área rural, donde se conformaron, al alero de este programa, consejos de salud en las postas rurales.

“Fue exitoso levantar los comités de salud en los sectores rurales…”

“Lo que nos interesa es ayudar en la atención, en el trato... porque tenemos problemas con el médico que no viene y no se avisa”.

“La idea es trabajar junto con la posta ... Y no hemos tenido una puerta muy abierta”

“El comité de salud que se ha ido formalizando”

Este proceso se ha vivido con gran expectación tanto desde la comunidad como desde la institucionalidad, manifestándose algunos niveles de tensión entre la paramédico y los dirigentes locales, por falta de claridad en las competencias que pueden asumir las personas capacitadas por el propio programa (cuidadoras de adultos mayores)

“No ha habido mejoría en la información... Se podría informar a través del colegio y no hay voluntad”.

“Todavía no nos dan el vamos, faltan pasos para dar (como cuidadoras de adultos mayores). Lo que necesitan (las cuidadoras) es una “presentación oficial”, una validación por parte de la técnico paramédico “tiene que haber coordinación””

“(hubo presión desde las monitoras capacitadas hacia las técnicos paramédicos) “como que se sienten parte del Servicio y eso no es así… Eso se abordará ahora”.

InTrasecTorIalIDaDComo en la mayoría de las comunas, las/os monitores locales fueron actores fundamentales, principales en el funcionamiento y realización de este programa. Lo anterior, incluso en esta comuna, donde existieron problemas en la selección y/o retención de ellos.

“Hubo una muy buena integración de los monitores, la gente los acogió, hubo compromiso”

“Lo nuevo es la atención personalizada, es llegar a las personas, los agentes (monitores) llegaban a la realidad, a los lugares, eso es lo novedoso”

El hecho de no contar con espacios físicos y una implementación mínima afectó negativamente el rol de los y las monitoras. En la solución de este tipo de problemas la referente comunal fue muy importante.

“Se esforzaron mucho, se las ingeniaron para conseguir recursos, se les debería haber dado mayor apoyo”

“Los Funcionarios Municipales o Facilitadores, nombrados por los Alcaldes, fueron un gran aporte en esta primera fase de implementación del Plan, en las Comunas”

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La integración de las postas rurales al trabajo es uno de los efectos más positivos del programa, ya que se visualizaron sus necesidades y se pudo constituir una red de salud comunal. De hecho se realizó una capacitación de las cinco técnicos paramédicos de las postas, en el manejo del sistema informático para la inscripción del per cápita (3 sesiones de 3 hrs. cada una); además de la compra de impresoras e insumos para posta rurales; también, la instalación de dos puntos eléctricos por posta (cables, automático, diferencial); y la instalación de conexión a Internet a través de la compra de una antena. Esta última actividad es una de las más exitosas según los/as entrevistados/as, ya que se logra la conexión de personas que viven cerca de la posta de Quebrada Alvarado.

“Las postas rurales deben estar integradas a uno de los sectores del Cesfam”

“Creo que sí, sobre todo con respecto a la comunicación entre Cesfam y consultorio de lugares altos o alejados del sector, ya que las personas debían ocupar dinero sólo para bajar a tomar una hora, seguiría fortaleciendo estas acciones”

Por otro lado, como se señaló, este proceso incluyó la activación de la participación de las comunidades de las postas que iniciaron un proceso de conformación de consejos locales de salud.

“El comité de salud que se ha ido formalizando”

“Se activó la gente de la zona rural”

En esta comuna, no hubo integración con el resto de la red asistencial. Sólo se dio, al igual que en las otras comunas de la región, la colaboración del Fonasa-móvil y de la Compin.

“La red asistencial no estuvo involucrada realmente”.

InTersecTorIalIDaDEste aspecto no alcanzó un buen desarrollo en esta comuna, debido a que se priorizaron barreras que no involucraron a otros sectores del quehacer municipal y por ende no se tensionaron otros aparatos municipales, aunque sí se contó con la colaboración de Dideco y de Educación.

“Finalmente todo se fue centrando en el Cesfam. Al principio se pensaba que no tenía que ser así”.

“Se contó con el trabajo de Dideco y de el Daem”

Así, como en otras comunas, se constató una falta de comprensión del alcance real de este eje del programa. También afectó la falta de recursos humanos para lograr un mayor compromiso de los otros sectores.

“Generalmente esto no se hace porque el aparato está muy recargado, no hay tiempo para hacer trabajo comunitario...”.

No obstante lo anterior, se realizaron actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de Protección Social (Red Protege), yendo más allá de lo que se espera del sector salud.

“elaboración de 4 boletines mensuales (diseñados y editados, reproducidos y entregados a la comunidad a través de los agentes capacitados)”.

El Inp realizó actividades de difusión de la información necesaria para acceder a los beneficios previsionales.

“(el intersector) Si estuvo… vino el Inp”

“Se dio la oportunidad para llegar al terreno a difundir el aparato del Estado, específicamente con la Reforma previsional”.

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esTraTeGIas Para la caPTacIÓn De GruPos eXcluIDosAquí, se aplicaron las mismas estrategias que en la mayoría de las comunas: encuestas domiciliarias en localidades alejadas del centro urbano; convocatorias amplias para la realización de asambleas y/o reuniones de carácter participativo;

Realización de la priorización de barreras primero con jóvenes (60) y luego con dirigentes locales (100) sobretodo adultos mayores.

Además, recurrieron a la información existente en los registros del centro de salud y de las postas, poniendo foco en las personas ausentes; así como se utilizó la información existentes en los registros de los departamentos de desarrollo comunitario y social.

“Lo nuevo es la atención personalizada, es llegar a las personas, los agentes (monitores) llegaban a la realidad, a los lugares, eso es lo novedoso”

Al igual que en las otras comunas de la región, la incorporación del enfoque territorial fue dificultoso. Esto, limitó el trabajo reflexivo de las herramientas propuestas en las orientaciones programáticas (mapas comunitarios, mapas de producción, mapas de servicios). En este sentido, se destaca que se alcanzó a incorporar, como en la mayoría de las comunas, a sectores rurales alejados del centro urbano. Tal como se ha comentado, el acercamiento a la población rural fue uno de los aspectos más valorados por los/as entrevistados/as, ya que el sector salud se encontraba distanciado de sus dispositivos rurales.

“Se activó la gente de la zona rural”

Se percibió que la estrategia de incorporación de grupos excluidos de la población es central y está muy ligado a la generación de mayores niveles de equidad en salud.

“(nuevo nombre del programa) Participación social para la equidad, para el acceso”

“Formando agrupaciones para apoyar a las familias que tienen menor acceso y apoyarlos mucho más. “

“Lo nuevo es la atención personalizada, es llegar a las personas, los agentes (monitores) llegaban a la realidad, a los lugares, eso es lo novedoso”

“Sirvió para relacionarse con la comunidad, (esto referido al equipo de salud)”

4. conclusIones a nIvel comunal

conformacIÓn Del comITÉ comunal en relacIÓn a acTores convocaDos, vínculos esTablecIDos y consolIDacIÓn De la orGanIzacIÓn

El rol del comité comunal en la consolidación de la organización del programa fue importante fundamentalmente debido a la presencia de representantes de la comunidad y al liderazgo de la referente comunal.

rol De coorDInacIÓn Del ProGrama en el TerrITorIo como GesTor y facIlITaDor Del eJercIcIo De los Derechos De ProTeccIÓn socIal Por ParTe De la cIuDaDanía

El programa efectivamente se constituyó en facilitador, catalizador de diferentes procesos de gestión, más allá de las actividades del plan de acción realizadas, que significaron una mayor cobertura de información y de soluciones asociadas a la red de protección social.

rol De los monITores locales como facIlITaDores a nIvel local y su coorDInacIÓn con los acTores locales y oTros secTores

Los monitores locales se constituyeron en agentes principales para el desarrollo del programa. Ellos, a pesar de las dificultades iniciales, se transformaron en uno de los valores agregados del programa más fundamentales. Esto se encuentra muy asociado al hecho de que una monitora viva en la propia comuna.

La gran labor realizada por los/as monitores se vio dificultada por no existir una definición de funciones muy clara, por lo que la interacción inicial con los actores institucionales fue complicada y un tanto confusa.

caracTerIzacIÓn De los Procesos De ParTIcIPacIÓn socIal en las eTaPas De DIaGnÓsTIco, PrIorIzacIÓn e ImPlemenTacIÓn.

De acuerdo a la sistematización y análisis realizados el logro de instancias de participación social con carácter deliberativo, se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación es el eje mejor valorado por todos los/as actores del Programa.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores secTorIales

Se alcanzó una buena integración sectorial, la cual queda reflejada en la incorporación de la red sanitaria rural al quehacer habitual del Cesfam.

El trabajo comunitario realizado por los/as monitores fue clave para la colaboración e integración sectorial. Además, en esta comuna el rol de integración del sector, asumido por la directora del Cesfam fue relevante para la concreción de varias actividades.

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comunas vulnerables

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores InsTITucIonales PúblIcos y PrIvaDos convocaDos

En esta comuna no se integraron otros sectores y sólo se realizaron actividades que del ámbito de acción del sector salud, el trabajo intersectorial fue un eje no logrado. Sólo se dio la colaboración del intersector a través de la entrega de información y/o a través de la realización de actividades asistenciales (Inp).

IDenTIfIcacIÓn De las esTraTeGIas uTIlIzaDas Para conTacTar a GruPos eXcluIDos De la oferTa PúblIca

Se realizaron encuestas domiciliarias en localidades apartadas del centro urbano, se realizaron revisiones de los registros de beneficiarios de los diferentes programas sociales. El mayor logro en este eje es la incorporación de población rural al sistema de beneficios sociales.

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5. recomenDacIones a nIvel comunal conTInuIDaD Del ProGrama

La sistematización y análisis realizados hacen necesario recomendar la mantención en el tiempo de este programa, que ha mostrado ser un programa diferente y exitoso. En este sentido darle continuidad al trabajo realizado por los monitores locales debe ser considerado una prioridad programática.

ParTIcIPacIÓn socIal

Se recomienda mantener las metodologías aplicadas para generar una participación social efectiva y aumentar su cobertura, de tal manera de abarcar otros grupos poblacionales y otras barreras de acceso.

coberTura, efIcacIa y efIcIencIa

Dado los logros obtenidos se recomienda que la comuna aumente la cobertura de este programa hacia otras localidades o grupos poblacionales que presentan características similares en cuanto a estar excluidas de los beneficios sociales.

Por otra parte, es necesario también realizar capacitaciones sobre aspectos administrativos a los monitores de tal manera que se nivelen sus competencias en esta área y se pueda acometer de mejor manera estas labores.

InTersecTorIalIDaD

Se recomienda aplicar estrategias que estimulen de mejor manera la interacción y trabajo colaborativo en los diferentes sectores llamados a resolver las barreras detectadas y priorizadas. En tal sentido se sugiere:

- Capacitación de los otros actores en el marco conceptual y metodológico del programa. - Intensificar y profundizar la comunicación hacia los otros sectores, del sentido real de este

programa, que apunta hacia el abordaje de los determinantes sociales de salud- Disminución de la preponderancia en la toma de decisiones acerca de la asignación de

recursos del sector salud.- Asignación de recursos financieros utilizando una “discriminación positiva” de las actividades

que aborden barreras de acceso asociadas a determinantes sociales no del sistema de salud.

- Incorporación formal de los monitores y del referente comunal a la red de protección social

TerrITorIalIDaD

Se recomienda que los diagnósticos participativos realizados y que se realicen a futuro, incluyan obligatoriamente la ejecución de mapeos comunitarios, de producción y de servicios locales.

CoMUna de pUTaendo

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resumen eJecuTIvo Se realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública en la comuna de Putaendo. El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población, disminuyendo la vulnerabilidad de la comuna a través de la detección y eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios que otorga el sistema de protección social.

El Programa Comunas Vulnerables se inició en el mes de marzo de 2009 con la firma del acta de compromiso para la ejecución del programa, posteriormente se contrató a la monitora local encargada de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los objetivos del programa.

Se conformó un Comité Comunal compuesto por representantes del sector salud, de otros sectores municipales y de la comunidad; se designó un referente comunal (Directora de salud municipal). Los/as actores claves a nivel comunal fueron las monitoras y la Directora de salud municipal.

Las metodologías fundamentales realizadas fueron la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario.

El diagnóstico y priorización de barreras se llevó a cabo de manera participativa, tomando en cuenta las orientaciones programáticas ministeriales, y a través de metodologías tanto individuales como grupales. Las barreras priorizadas abarcaron fundamentalmente problemáticas propias del sector salud.

Las estrategias para captar grupos de población excluidas fueron eficaces se sustentaron fundamentalmente en la aplicación de entrevistas individuales y grupales con foco en las localidades más apartadas de la comuna.

La participación social se desarrolló con carácter deliberativo, y se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación es la categoría mejor valorada por todos los actores del programa.

En esta comuna no se integraron otros sectores de manera significativa y se realizaron actividades del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un medianamente logrado. El trabajo comunitario realizado por las monitoras fue clave para la colaboración e integración sectorial.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010, aumentar la disponibilidad de recursos financieros con el objeto de aumentar la cobertura, la eficacia y eficiencia del programa; mantener y profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo; implementar estrategias que potencien la colaboración intersectorial.

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1. anTeceDenTes y conTeXTo comunal InTroDuccIÓn En una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía. Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

En este marco se implementó el Programa Comunas Vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009 lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario sistematizar y analizar el proceso de instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios vulnerables y en los grupos excluidos.

conTeXTo comunalEsta comuna se caracteriza por presentar una tasa de ruralidad elevada, con un % de población en situación de pobreza muy superior a la media nacional. Presenta además, un elevado nivel de alfabetización en la población adulta. Esta comuna presenta una alta dispersión geográfica, con localidades sin acceso con locomoción colectiva.

A continuación se muestra la Tabla 5 que resume algunos indicadores relevantes de la situación comunal en relación a la comuna menos vulnerable de la región (Concón)

Tabla 5. Indicadores sociodemográficos de la comuna de Putaendo

indiCador resUlTado Mejor CoMUna rv(ConCón)

Población comunal 16771

Población rural (%) 50,8

Ranking de vulnerabilidad (menor ranking mayor vulnerabilidad)

75/335 324/335

Población bajo línea de pobreza (%) 19,6

Ingreso percápita jefes de hogar: hombres 104 343 318 621

Ingreso percápita jefes de hogar: mujeres 90 898 170 083

Población que sabe leer y escribir (%) 93,3 98

Población perteneciente a Fonasa y sin previsión (%) 92/6,7 76,6/4,4

Años de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) 109,7 94,1

Años de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) 50 49

Población con discapacidad (%) 4,3 8,5

Fuente: Fichas de Caracterización Comunal. Subsecretaría de Salud Pública.

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2. DescrIPcIÓn De las eTaPas De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal esTrucTura orGanIzacIonal, funcIonamIenTo Del ProGrama y acTores clavesEl programa se estructuró, organizó y funcionó de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el Minsal. Primeramente, se constituyó el comité comunal que contó con la participación de: centro de salud, postas rurales, directora de departamento de salud, departamento social, representantes de los consejos de desarrollo del centro de Salud, del hospitaly representantes de juntas de vecinos. El Alcalde firmó con la Seremi de Salud un convenio para la ejecución del programa. Se designó el referente comunal (Directora de Salud Municipal) y se contrató a las monitoras.

El comité funcionó regular y periódicamente. Se constituyeron mesas por sectores, en cada una de las localidades. Se dio la integración de todos los técnicos paramédicos de las postas rurales en el plan de comunas vulnerables, a través de una capacitación específica.

Se realizaron reuniones y talleres interactivos con exposiciones y trabajos de grupos, con participación de los integrantes del comité regional y comunal, en los temas relacionados con beneficios en salud y garantías sociales y dando a conocer los objetivos y metodología de trabajo en torno a las comunas vulnerables. Los actores/as claves de la organización fueron las monitoras y la directora de salud municipal.

El tiempo fue uno de los principales obstaculizadores, ya que fue muy corto para desarrollar el trabajo. Además, las distancias existentes entre las diferentes localidades de la comuna y la inexistencia de transporte público, dificultaron la realización de un trabajo más eficiente. Por otra parte, la falta de experticia inicial de las monitoras fue un obstáculo para desarrollar el trabajo, así como también los déficit de apoyo logístico (espacio físico, material de oficina, etc.)

DescrIPcIÓn De eTaPas Del Proceso DIaGnÓsTIco y PrIorIzacIÓn

La metodología de trabajo fue la realización de asambleas: con una presentación de inducción a los participantes para pasar luego a trabajos de grupos en los que al finalizar el análisis se compartían sus conclusiones y se defendían los puntos de vista ante la asamblea. Este procedimiento se hizo tanto para diagnosticar las barreras como para priorizarlas. En este proceso se destacó la participación, Organizaciones sociales y comunitarias, Municipalidad con sus departamentos de Salud y Directora del Centro de Salud, Social, además de Fonasa y Compin.

La convocatoria y difusión del programa se realizó mediante invitación formal personalizada a cada presidente de juntas de vecinos, concejales, carabineros, autoridades municipales y para la comunidad en general se realizó perifoneo, usaron letreros puestos en lugares estratégicos, y también vía teléfono a las personas que habían sido entrevistadas y estaban fuera del sistema de protección social. En la difusión muy importante el apoyo de la radio local, que permanentemente estuvo disponible para difundir mensajes, entrevistas y convocatorias.

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las barreras de acceso priorizadas fueron:

1. Mujeres sin papanicolau al día.2. Interconsultas no resueltas3. Falta de un sistema adecuado de eliminación de basura.4. Problemas para postular a vivienda5. Ficha de protección social6. Menores de 15 años estudiando.7. Ambiente cercano a la casa libre de contaminación8. Que al menos un adulto de la familia trabaje.9. Control de enfermos crónicos10. Locomoción colectiva11. Acceso a Información12. Prevención psicosocial en jóvenes

Plan De accIÓn

La Tabla 6 indica las acciones que se planificaron para hacer frente a las barreras más importantes:

Tabla 6. Soluciones identificadas para superar las barreras de acceso a salud y garantías sociales y montos asociados

aCTividad MonTo $

Compra de 5 contenedores ubicados en sectores rurales 1.995.000

Compra y distribución de contenedores en las 13 escuelas de la comuna 1.165.000

Compra de maquinarias para trabajo kinesiológico con adultos mayores en e Cesfam 0 *

Confección , distribución y utilización de material comunicacional - medios 540.000

Formar monitores juveniles en Circo Teatro

Organizar campeonato de fútbol infantil y aportar a grupo de basketball juvenil con material. Equipamiento de Basquet

EQUIPAMIENTO BASKET 500.000

Total 4.839.000

* Nivel Central realiza la compra

Otras actividades sin financiamiento específico del programa, que se financiaron desde el nivel central (Minsal), regional (Seremi de Salud) y otras redes regionales fueron:

- Campaña de reciclaje de vidrio. Participación de 7 escuelas que lograron juntar 4 y media toneladas de vidrio que fueron donadas a los bomberos.

- Se formalizaron y organizaron los procesos de ayuda social a los pacientes.- Operativo oftalmológico- Capacitación de 20 mujeres de distintos colectivos femeninos en temas de Salud Sexual

y Reproductiva durante 5 sesiones para ser monitoras de sus pares- Jornada con Chile Crece Contigo- Feria ciudadana- Jornada con Sernam- Capacitación a técnicos paramédicos y entrega de maletines

El plan de acción fue validado a nivel regional y central, y en tal proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo de renegociación con los actores locales, especialmente con la comunidad.

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Durante la ejecución del programa fue necesario realizar actividades que no estaban consideradas en el plan original, principalmente relacionadas con dinámicas locales generadas por el propio programa, como por ejemplo sumarse a acciones generadas por otros sectores, así como realizar gestiones facilitadoras del acceso de personas a beneficios de la protección social. En este tipo de actividades la mayor parte de los recursos (humanos, materiales y financieros) fueron aportados por actores institucionales distintos al sector salud.

Por otra parte las actividades que fueron financiadas con fondos propios del programa se ejecutaron siguiendo las normativas vigentes tanto en el nivel central como en el nivel comunal. Hubo demora en el proceso de transferencia de los recursos financieros desde el nivel regional hacia el local.

Además, durante el proceso de licitaciones se encontraron ciertas dificultades generadas por el poco tiempo existente para su concreción, la lentitud de algunos procesos administrativos asociados, y la falta de experiencia en algunas áreas.

En general, en la ejecución del plan de acción, las principales metodologías utilizadas fueron la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario.

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3. análIsIs críTIco Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal orIenTacIones TeÓrIco-meToDolÓGIcasLas orientaciones fueron útiles, sobre todo en las primeras etapas (diagnóstico y priorización). Una dificultad presentada para la adecuada utilización de las orientaciones fue la falta de tiempo, la premura, la tensión que existió durante todo el proceso. A esto se sumó la dispersión geográfica que presenta la comuna.

La falta de tiempo “atentó contra la participación de otros sectores”

“Faltó tiempo en la etapa del diagnostico, fue muy exigido, y cuesta en una comuna tan dispersa”

Se ha conseguido incorporar la conceptualización de determinantes sociales de salud y de las barreras para el acceso.

“Entregándole mayor información a la población pero en temas de verdad importantes tales como: vivienda, salud en discapacidad, educación para madres (mayores 18 años) apoyar a las pequeñas organizaciones entregando más capacitación a sus líderes para que sean ellos quienes puedan apoyar e insertar de mejor manera a las monitoras”.

Faltaron orientaciones para la gestión administrativa del programa (aspectos básicos de contabilidad, adquisiciones, sistema Chilecompra, etc.) Esto quedó de manifiesto en algunos discursos apuntaron a la falta de capacitación en estos aspectos y a la falta de apoyo de los aparatos administrativos institucionales para la gestión local.

“al Alcalde no le gusta el programa”, de hecho la referente comunal no asiste a las reuniones regionales producto de la mala actitud del líder comunal.

“La mayoría de las barreras era un tema de gestión, por lo que habría que flexibilizar las normas, como por ejemplo las tomas de exámenes en las postas”

“Se fue dinamizando con el trabajo de las monitoras…. hicimos una mesa que tomara las decisiones”.

No obstante lo anterior, existe una percepción generalizada de que el programa generó disminución de las barreras diagnosticadas y priorizadas, con una efectiva inclusión de grupos poblacionales anteriormente excluidos de las áreas de servicios priorizadas.

“quedaron con lentes, no fue chamullo”, “fue una gran solución”.

“Si, se han disminuido (las barreras) porque ahora tenemos médicos todos los sábados”.

“Creo que si, las barreras son menos…”

“(disminución de barreras) Si, porque en ámbito de interconsultas éstas se han acortado en tiempo de espera, y aumentado el número de éstas”.

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En este sentido, apareció un discurso espontáneo respecto de la necesidad de que continúe el programa, manteniendo sus características generales y mejorar sobre todo en cobertura.

• “Seguirenlamismalínea”.• “Noperderelcaminoyarecorrido”• “…,laideaesqueelprogramacontinúe”.• “Esprecisoseguireltrabajo”.• “Esprecisocontinuaryquenoseasólounfogonazo”.• “Manteneralamismamonitora…”.• “Queelprogramadeberíacontinuarmásamplio”• “Queexistaunamonitoraconstanteenlacomunaparadirigirseysolicitarayuda”.

De hecho, en la mayor parte de las opiniones escritas por los asistentes a la jornada de cierre del programa, están referidas a las siguientes dimensiones:

- Destacar la alta calidad del programa- Darle continuidad al programa- Destacar la estrategia de capacitación- Destacar el trabajo de los monitores- Felicitar y agradecer a los equipos involucrados- Destacar la importancia de la presencia de la comunidad- Incorporar a otros grupos excluidos - Destacar el programa como instancia de aprendizaje

ParTIcIPacIÓn socIal En general, se dieron procesos de participación deliberativa. De hecho, este es un de los aspectos más importantes para la comunidad, que se sintió “tomada en cuenta”. La comunidad organizada participó en la toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para superarlas.

“Fue súper bonito que se les tomara en cuenta, ellos también tienen voz, es algo nuevo”

“(El programa) esta vez no venía tan cuadrado, armado, eran escuchados”

“La comunidad ha tomado las decisiones respecto de cuales temas priorizar y la Municipalidad ha definido las estrategias para abordar esas prioridades”

Este aspecto, es muy llamativo para las organizaciones de base, porque expresan que se constituyen en una excepción respecto de otros programas gubernamentales sobre todo del sector salud.

“Putaendo esta aburrido” (en relación a los programas gubernamentales que vienen y se van)

“Al principio la gente era un poco reacia, porque nunca pasa nada”

Las orientaciones programáticas contribuyeron directamente a este eje. Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos; distintos grupos comunitarios reunidos por la variable territorial o por grupos etáreos, especialmente los/as adultos/as mayores.

“Las redes que se forman también juntando diferentes organizaciones sociales de adulto mayor con centros de madres, con juntas de vecinos, con organización de discapacitados, con clubes de huaso, comités y personas individuales”.

“La gente estaba asombrada por la gran participación”, “¡tanta gente!”

“Se les entregaba información y se les escuchaba sus necesidades”.

Sin embargo, la falta de tiempo también jugó en contra para obtener más participación.

“(La falta de tiempo) también atentó contra la participación de la comunidad, porque era todo muy a presión”

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InTrasecTorIalIDaDLas monitoras locales fueron agentes fundamentales para el funcionamiento y realización del Programa.

“(La gestión) Se fue dinamizando con el trabajo de las monitoras...”.

“(con las monitoras) Se mejoró la comunicación y coordinación lo que generó ahorro de recursos”.

“Si, porque había mucha gente ignorante en muchos aspectos y gracias a la monitora se formaron diferentes redes para informar y apoyar a la salud individual y familiar”.

“La personalidad y dedicación de la monitora (…) influyó decisivamente en los resultados. Supo reunirnos y animarnos”.

Lo anterior, no obstante de ciertas dificultades iniciales, donde los roles no estaban claros y las dependencias / responsabilidades se diluían.

“Se encontraron dificultades por la poca claridad de la “dependencia de las monitoras, de dónde eran”.

Además, existieron problemas de inserción en la institucionalidad, no así en la comunidad. La integración y colaboración al interior del sector fue adecuada. Se percibió, sobre todo al inicio, una falta de comprensión del programa por parte de los equipos de salud Municipales, no así de los paramédicos de las postas. Las monitoras usaron las redes personales más que las institucionales.

“Ni se insertaron, ni las insertaron, no había claridad, lo que se mantuvo hasta el momento del plan de acción. Hoy existe todavía algún resquemor”

El hecho de no contar con espacios físicos y una implementación mínima afectó negativamente el rol de los y las monitoras. En la solución de este tipo de problemas el referente comunal fue muy importante.

“La referente es un 7, se puso la camiseta”

En esta comuna se contó con la colaboración de dos hospitales del Servicio de Salud Aconcagua ubicados en la comuna para la realización de actividades.

“Tuvimos el apoyo de los hospitales”.

Además, al interior del sector municipal, se configuraron coordinaciones inexistentes entre el Cesfam y las postas rurales que permitieron mejorar algunos procesos de atención de los/as pacientes. En este fenómeno, tuvo gran participación la capacitación realizada a los Tpm de dichas postas.

“La mayoría de las barreras era un tema de gestión, por lo que habría que flexibilizar las normas, como por ejemplo las tomas de exámenes en las postas”.

“Se formalizaron y organizaron los procesos de ayuda social a los pacientes”

Por otra parte, el sector se organizó para realizar una serie de actividades de tipo promocionales y educativas, con diferentes grupos poblacionales. También se llevó a cabo un operativo oftalmológico que tuvo gran aceptación por parte la comunidad y las personas beneficiadas en su mayoría adultos/as mayores.

“Hubo actividades con jóvenes, con mujeres jefas de hogar, se capacitó a profesores en salud, recolección de vidrios, secciones de circo, malabarismo con los niños”.

Se destaca la actividad realizada en conjunto con el Programa Chile Crece Contigo, que contó con amplia convocatoria.

“Jornada de Chile Crece… Ceremonia de entrega de pañales y mantas de polar a los niños entre 0 y 3 meses”

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InTersecTorIalIDaDEste es el aspecto con menos desarrollo en el programa debido a una serie de dificultades en sus diferentes etapas. Si bien es cierto que a las convocatorias iníciales acudieron muchos y variados actores de otros sectores, con el paso del tiempo la participación y el compromiso se fue debilitando. Las razones, que aparecieron en los discursos, que explican esta situación son variadas: falta de apoyo político local; falta de prioridad de este programa para los otros sectores; falta de comprensión de los alcances reales de la propuesta.

“al Alcalde no le gusta el programa”, de hecho la referente comunal no asiste a las reuniones regionales producto de la mala actitud del líder comunal”

“Tanto apoyo no tenemos”, en referencia a que la actividad de este programa se percibió como la ultima prioridad en la institucionalidad comunal.

No obstante lo anterior, se realizaron actividades que apuntaron hacia barreras no directamente relacionadas con salud y con la acción de otros sectores como educación.

“Participación de 7 escuelas que lograron juntar 4 y media toneladas de vidrio que fueron donadas a los bomberos. Hay generación de expectativas para la realización de una actividad similar el próximo año, esta actividad tuvo enfoque promocional, ya que fue focalizada en los niños”.

“Organización y realización de campeonato de fútbol infantil en la comuna de Putaendo. Entrega de implementación deportiva a grupo de Basketball”.

Además, se realizaron actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de Protección Social (Red Protege), además de incorporarse el enfoque dentro de los objetivos del plan comunal abarcando todos los sectores municipales.

“Estuvo presente el Fonasa Móvil,Inp, Educación”

“Estas barreras están abordadas en el Pladeco, por eso el aporte del programa es generar una catalización de ellos”

“En la primera mesa hubo gran participación (16 personas), se trabajó en el diagnostico tradicional y luego se nos aclaró que salud es un problema de todos”.

También se participó en la jornada organizada por el Sernam a nivel regional y se organizó una feria ciudadana que convocó a diversos actores de la realidad local.

En esta comuna se realizaron también gestiones que involucraron al sector privado, yendo más allá de lo que se espera del sector salud.

“Hubo renegociación del contrato con la empresa para que se retiran los cachureos, no sólo la basura”

Sólo en la comuna de Putaendo se estableció una alianza que puede implicar un trabajo a más largo plazo con un actor de un sector extra institucional, en este caso se trata de la Ong “Médicos Todo Terreno” con la que se realizaron una serie de colaboraciones mutuas que permitieron llegar a comunidades más alejadas y con barreras evidentes en el acceso.

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esTraTeGIas Para la caPTacIÓn De GruPos eXcluIDosEn esta comuna además de la mesa comunal, se organizaron mesas por sectores lo cual contribuyó potentemente a la identificación de las poblaciones excluidas. Se aplicaron las mismas estrategias que en la mayoría de las comunas: encuestas domiciliarias en localidades alejadas del centro urbano; convocatorias amplias para la realización de asambleas y/o reuniones de carácter participativo; recurrieron a la información existente en los registros del centro de salud y de las postas, poniendo foco en las personas ausentes; así como se utilizó la información existentes en los registros de los departamentos de desarrollo comunitario y social.

“La mesa se armó por sectores lo que permitió un mejor diagnostico”

Llama la atención que se menciona como obstaculizador a la tarea de diagnóstico de barreras en este tipo de poblaciones, la situación generada por grupos de personas que son beneficiarias de ciertos servicios y que por adquirir otros perderían su “calificación o puntaje” para seguir manteniendo los originales. Este tipo de consideración sería la razón por la cual algunas barreras detectadas no fueron priorizadas por la población.

“… ya que la gente habría sentido una especie de amenaza debido a la posible pérdida de otros beneficios “cosas sociales” que no se priorizaron para no perder los puntos del social”.

Existe la percepción de que el mayor logro en este eje es la captación de una gran cantidad de adultos mayores que se encontraban marginados de la red de protección social.

“Lograr captar personas, especialmente Adultos Mayores”

En esta comuna, también el enfoque de territorialidad está escasamente presente y quizás lo más destacado es que se alcanzó a incorporar, como en la mayoría de las comunas, a todos los sectores rurales alejados del centro urbano. De hecho, el acercamiento a la población rural fue uno de los aspectos más valorados por los/as entrevistados/as, ya que el sector salud se encontraba distanciado de sus dispositivos rurales.

“Yo creo que el sector rural sería las charlas informativas, me he enterado de programas y beneficios”.

La territorialidad aparece expresada en algunas de las respuestas a la pregunta ¿cuál es el nuevo nombre de un programa con iguales características pero que no tiene que la necesidad de estar focalizado en comunas vulnerables?

“(Nuevo nombre) Territorio”

“(Nuevo nombre) Construyendo Salud, derribando fronteras”

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4. conclusIones a nIvel comunal conformacIÓn Del comITÉ comunal en relacIÓn a acTores convocaDos, vínculos esTablecIDos y consolIDacIÓn De la orGanIzacIÓn

El comité se conformó adecuadamente y tuvo un funcionamiento regular sobre todo en la etapa inicial del programa (diagnóstico, planes de acción, ejecución de actividades). Su rol en la consolidación en la organización del programa fue importante fundamentalmente debido al liderazgo de las monitoras locales.

rol De coorDInacIÓn Del ProGrama en el TerrITorIo como GesTor y facIlITaDor Del eJercIcIo De los Derechos De ProTeccIÓn socIal Por ParTe De la cIuDaDanía

El programa efectivamente se constituyo en facilitador, catalizador de diferentes procesos de gestión, más allá de las actividades del plan de acción realizadas, que significaron una mayor cobertura de información y de soluciones asociadas a la red de protección social.

rol De los monITores locales como facIlITaDores a nIvel local y su coorDInacIÓn con los acTores locales y oTros secTores

Las monitoras locales fueron agentes relevantes para el desarrollo del programa. Ellas, se transformaron en uno de los valores agregados del programa más fundamentales. Lo anterior obedece a la naturaleza de las funciones realizadas que, en resumen significaron constituirse en un punto de encuentro entre la comunidad y la institucionalidad.

La gran labor realizada por las monitoras se vio dificultada por dos aspectos relevantes. El primero esta referido a que, al no existir una definición de funciones muy clara, la interacción inicial con los actores institucionales fue complicada y un tanto confusa. La segunda dificultad, se encontró en el área de la gestión administrativa del programa ya que no se realizaron capacitaciones que le ayudaran a mejorar su desempeño en esta área, y finalmente la falta de un apoyo logístico mínimo (recursos materiales) que permitiera una adecuada inserción en el espacio físico en donde fueron recibidas (Centro de Salud).

caracTerIzacIÓn De los Procesos De ParTIcIPacIÓn socIal en las eTaPas De DIaGnÓsTIco, PrIorIzacIÓn e ImPlemenTacIÓn.

De acuerdo a la sistematización y análisis realizados el logro de instancias de participación social con carácter deliberativo, se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación es la categoría mejor valorada por todos los actores del programa.

El sólo hecho de considerar en el plan de acción la mayor parte de las acciones priorizadas por la comunidad, generó un consenso discursivo respecto de que efectivamente en este programa la gente fue tomada en cuenta.

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caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores secTorIales

Se alcanzó una buena integración sectorial, la cual queda reflejada en dos aspectos importantes: la incorporación de la red sanitaria rural; y la participación de los hospitales del servicio de salud.

El trabajo comunitario realizado por las monitoras fue clave para la colaboración e integración sectorial. Además, en esta comuna el rol de integración del sector, asumido por la referente comunal fue relevante para la concreción de varias actividades.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores InsTITucIonales PúblIcos y PrIvaDos convocaDos

En esta comuna no se integraron otros sectores de manera significativa, y se realizaron actividades dentro del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un eje medianamente logrado. Se logró una alianza con la Ong “Médicos Todo terreno”.

Identificación de las estrategias utilizadas para contactar a grupos excluidos de la oferta pública

La identificación de poblaciones excluidas del sistema de protección social fue una tarea bien asumida en esta comuna. El mayor logro en este eje es la incorporación de población rural al sistema de beneficios sociales.

IDenTIfIcacIÓn De las PeTIcIones y DenuncIas realIzaDas Por los acTores comunITarIos y/o acTores InsTITucIonales, y las esTraTeGIas De aborDaJe.

Fueron pocas las peticiones y denuncias asociadas al desarrollo del programa, y estas están referidas fundamentalmente hacia dos áreas temáticas. La primera, esta en relación a la continuidad de este programa que en opinión de la mayoría ha sido beneficioso y exitoso. La segunda área temática esta asociada a ciertas carencias detectadas en el apoyo logístico necesario para la adecuada gestión del programa.

rescaTe De las eXPerIencIas eXITosas De TrabaJo en cuanTo a ParTIcIPacIÓn, TrabaJo InTersecTorIal, TrabaJo con enfoQue De TerrITorIalIDaD

Una gran cantidad de las actividades realizadas son consideradas como exitosas por los/as actores del programa, fundamentalmente debido a la gran cantidad de personas beneficiadas con las soluciones instaladas, la rapidez relativa de su ejecución, y por último, la gran participación de la comunidad asociada a su implementación. Se destaca el operativo oftalmológico y la campaña de reciclaje de vidrios.

IDenTIfIcacIÓn De las meToDoloGías eXITosas DesarrollaDas Para la InTeGracIÓn y colaboracIÓn secTorIal

El trabajo comunitario realizado por las monitoras fue clave para la colaboración e integración sectorial. Además, en esta comuna el rol de integración, asumido por la referente Municipal fue relevante para la concreción de varias actividades.

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sIGnIfIcaDos Que la comunIDaD le enTreGa a la eXPerIencIa

El significado más destacado que la comunidad le asigna al programa es el valor de la participación efectiva, deliberativa, lo que en sus propias palabras se expresó como “que han sido tomados en cuenta”. Una categoría con significado para la comunidad es la credibilidad en el programa y sus agentes, otorgándosele un gran valor a la figura de las monitoras, por su cercanía, y efectividad.

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5. recomenDacIones a nIvel comunal conTInuIDaD Del ProGrama

La sistematización y análisis realizados hacen necesario recomendar la mantención en el tiempo de este programa, que ha mostrado ser un programa diferente y exitoso. En este sentido darle continuidad al trabajo realizado por las monitoras locales debe ser considerado una prioridad programática.

ParTIcIPacIÓn socIal

Se recomienda mantener las metodologías aplicadas para generar una participación social efectiva y aumentar su cobertura, de tal manera de abarcar otros grupos poblacionales y otras barreras de acceso.

coberTura, efIcacIa y efIcIencIa

Dado los logros obtenidos se recomienda que la comuna aumente la cobertura de este programa hacia otras localidades o grupos poblacionales que presentan características similares en cuanto a estar excluidas de los beneficios sociales.

Por otra parte, es necesario también realizar capacitaciones sobre aspectos administrativos a las monitoras de tal manera que se nivelen sus competencias en esta área y se pueda acometer de mejor manera estas labores.

InTersecTorIalIDaD

Se recomienda aplicar estrategias que estimulen de mejor manera la interacción y trabajo colaborativo en los diferentes sectores llamados a resolver las barreras detectadas y priorizadas. En tal sentido se sugiere:

- Intensificar y profundizar la comunicación hacia los otros sectores, del sentido real de este programa, que apunta hacia el abordaje de los determinantes sociales de salud.

- Capacitación de los otros actores en el marco conceptual y metodológico del programa.- Disminución de la preponderancia en la toma de decisiones acerca de la asignación de

recursos del sector salud.- Asignación de recursos financieros utilizando una “discriminación positiva” de las actividades

que aborden barreras de acceso asociadas a determinantes sociales no del sistema de salud.

- Incorporación formal de las monitoras y del referente comunal a la red de protección social

TerrITorIalIDaD

Se recomienda que los diagnósticos participativos realizados y que se realicen a futuro, incluyan obligatoriamente la ejecución de mapeos comunitarios, de producción y de servicios locales.

CoMUna de CarTagena

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resumen eJecuTIvo Se realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública en la comuna de Cartagena. El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población, disminuyendo la vulnerabilidad de la comuna a través de la detección y eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios que otorga el sistema de protección social.

El Programa Comunas Vulnerables se inició en el mes de marzo de 2009 con la firma del acta de compromiso para la ejecución del programa, posteriormente se contrató a la monitora local encargada de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los objetivos del programa.

Se conformó un Comité Comunal compuesto por representantes del sector salud, de otros sectores municipales y de la comunidad; se designó un referente comunal (Directora del Cesfam). La actora clave a nivel comunal fue la referente comunal.

Las metodologías fundamentales realizadas fueron la participación social y el trabajo comunitario.

El diagnóstico y priorización de barreras se llevó a cabo a través de metodologías tanto individuales como grupales. Las barreras priorizadas no sólo abarcaron problemáticas propias del sector salud sino que también problemas asociados a otros determinantes de la salud (trabajo, género).

Las estrategias para captar grupos de población excluidas fueron eficaces y se sustentaron fundamentalmente en la aplicación de entrevistas individuales y grupales con foco en las localidades rurales, más apartadas de la comuna.

En esta comuna se logró una integraron sectorial importante a través de la incorporación del nivel rural y del consejo local de salud. Hubo participación de otros sectores y se realizaron actividades que fueron más allá del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un eje medianamente logrado.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010, aumentar la disponibilidad de recursos financieros con el objeto de aumentar la cobertura, la eficacia y eficiencia del programa; profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo; implementar estrategias que potencien la colaboración intersectorial.

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1. anTeceDenTes y conTeXTo comunal InTroDuccIÓn En una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía. Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

En este marco se implementó el Programa Comunas Vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009 lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario sistematizar y analizar el proceso de instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios vulnerables y en los grupos excluidos.

conTeXTo comunalEsta comuna se caracteriza por presentar una baja ruralidad, con un % de población en situación de pobreza muy superior a la media nacional. Presenta además, un elevado nivel de alfabetización en la población adulta. Actualmente Cartagena es el balneario más popular de Chile, posee una población estable de aproximadamente 23.000 habitantes (según Censo 2002) y una población flotante de 600.000 personas como promedio durante la época estival.

A continuación se muestra en la Tabla 7 algunos indicadores relevantes de la situación comunal en relación a la comuna menos vulnerable de la región (Concón)

Tabla 7. Indicadores sociodemográficos de la comuna de Cartagena

indiCador resUlTado Mejor CoMUna rv(ConCón)

Población comunal 23366

Población rural (%) 9,3

Ranking de vulnerabilidad (menor ranking mayor vulnerabilidad) 123/335 324/335

Población bajo línea de pobreza (%) 25,5

Ingreso percápita jefes de hogar: hombres 174 627 318 621

Ingreso percápita jefes de hogar: mujeres 126 535 170 083

Población que sabe leer y escribir (%) 96,2 98

Población perteneciente a Fonasa y sin previsión (%) 90,5/4,6 76,6/4,4

Años de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) 134,2 94,1

Años de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) 56,6 49

Población con discapacidad (%) 5,7 8,5

Fuente: Fichas de Caracterización Comunal. Subsecretaría de Salud Pública.

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2. DescrIPcIÓn De las eTaPas De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal esTrucTura orGanIzacIonal, funcIonamIenTo Del ProGrama y acTores clavesEl Programa se estructuró, organizó y funcionó de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el Minsal. Primeramente, se constituyó el comité comunal que contó con la participación de: Centro de Salud Familiar, Postas Rurales, Director de Departamento de Salud y el Consejo de Desarrollo Local de Salud. El Alcalde firmó con la Seremi de Salud un convenio para la ejecución del programa. Se designó el referente comunal (Directora del Cesfam) y se contrataron a las monitoras, una de las cuales residía en la misma comuna.

El comité funcionó regular y periódicamente. Se dio la particularidad de que el Consejo de desarrollo local del Cesfam se integró completamente al comité y además se integraron todos los técnicos paramédicos de las postas rurales.

En un comienzo el comité incluyo a toda el área municipal, con todos sus departamentos, sin embargo, con el paso del tiempo se fueron retirando quedando solamente la referente, los TPM de las postas y el consejo local de salud en el cual participan: las juntas de vecinos, clubes de adultos mayores, agrupaciones de discapacitados, agrupaciones de padres de niños con discapacidad, pacientes con VIH, comités de agua y luz, comités de pavimentación.

Se realizaron reuniones y talleres interactivos con exposiciones y trabajos de grupos, con participación de los integrantes del comité regional y comunal, en los temas relacionados con beneficios en salud y garantías sociales y dando a conocer los objetivos y metodología de trabajo en torno a las comunas vulnerables.

La actora clave del desarrollo del programa en Cartagena fue la Directora del Cesfam.

Las monitoras contratadas inicialmente presentaron serias deficiencias en su trabajo lo que motivó su cambio durante la etapa de ejecución, por lo que la actual monitora comienza su participación a partir de octubre.

DescrIPcIÓn De eTaPas Del Proceso DIaGnÓsTIco y PrIorIzacIÓn

La metodología de trabajo fue la realización de asambleas: con una presentación de inducción a los participantes para pasar luego a trabajos de grupos en los que al finalizar el análisis se compartían sus conclusiones y se defendían los puntos de vista ante la asamblea. Este procedimiento se hizo tanto para diagnosticar las barreras como para priorizarlas. En este proceso se destacó la participación de organizaciones sociales y comunitarias.

Sin embargo, el proceso de diagnóstico y priorización fue mal conducido, generándose confusión entre los actores y motivando la duplicación de trabajos. De hecho, se dio la situación que en un momento dado se estaban trabajando seis diagnósticos diferentes, lo cual implicó un desgaste de los/as involucrados/as, especialmente de la referente comunal. Con la decisión de trabajar en conjunto el diagnóstico para este programa y para presupuestos participativos, más la llegada de la nueva monitora, se pudo regularizar la situación Este hecho significó además desmotivación de los actores comunitarios.

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La convocatoria y difusión del programa se realizó mediante invitación formal personalizada a cada presidente de juntas de vecinos, concejales, autoridades municipales y para la comunidad en general se realizó perifoneo, usaron letreros ubicados en lugares estratégicos, y también se contactó vía teléfono a las personas que habían sido entrevistadas y estaban fuera del sistema de protección social.

Las barreras de acceso finalmente priorizadas fueron:

1. Falta de atención dental en sectores rurales.2. Falta de cuidadores 3. Dificultades en la entrega y recepción de la información de programas de beneficios

sociales presentes en la comuna4. Población canina en aumento sin acceso a control sanitario5. Dificultades en la cobertura del sistema de recolección de basura en la comuna.6. Falta de red de discapacidad en la comuna.7. Dificultad en identificar beneficiarios reales de la comuna de Cartagena, para brindar las

prestaciones a quienes corresponde. Falta de bases de datos en las postas rurales. Red de conectividad incompleta.

8. Deficiencia en la oferta del uso del tiempo libre para niños/s y jóvenes que permitan prevenir su ingreso al consumo abusivo de sustancias ilícitas.

Plan De accIÓn

Las acciones que se planificaron para hacer frente a las barreras más importantes fueron (Tabla 8):

Tabla 8. Soluciones identificadas para superar las barreras de acceso a salud y garantías sociales y montos asociados

aCTividad MonTo $

Compra de insumos dentales, evaluación, reparación y mantención de equipo dental móvil. 2.000.000

Habilitación de una sala en la escuela para actividades de cuidado y recreación para pre-escolares y capacitación a madres voluntarias que ya realizan esta labor. Apoyo logístico para cuidados de los/as niños/as

1.4000.000

Potenciar en terreno ofertas programáticas a la comunidad, gigantografías que difundan beneficios sociales, potencia línea 800 con folletos, afiches y diarios murales.

650.000

Operativo canino de esterilización y desparasitación, comprando insumos; campaña adopta un perro, inscripción de perros para catastro.

600.000

Servicio de recolección de enseres en desuso. 400.000

Compra de contenedores de basuras (10) y señalética para contenedores (10) 1.650.000

Apoyo a la formación de monitores comunitarios en apoyo a la discapacidad. 500.000

Compra de 5 computadores (1 para la urgencia y 4 para las postas) 1.500.000

Organizar campeonato de futbol infantil y aportar a grupo de basketball juvenil con material .Equipamiento Basquet

500.000

Total 9.200.000

El plan de acción fue validado a nivel regional y central, y en tal proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo de renegociación con los actores locales, especialmente con la comunidad.

Durante la ejecución del programa fue necesario realizar actividades que no estaban consideradas en el plan original, principalmente relacionadas con dinámicas locales generadas por el propio programa, como por ejemplo sumarse a acciones generadas por otros sectores, así como realizar gestiones facilitadoras del acceso de personas a beneficios de la protección social. En este tipo de actividades la mayor parte de los recursos (humanos, materiales y financieros) fueron aportados por actores institucionales distintos al sector salud.

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Por otra parte las actividades que fueron financiadas con fondos propios del programa se ejecutaron siguiendo las normativas vigentes tanto en el nivel central como en el nivel comunal. Hubo demora en el proceso de transferencia de los recursos financieros desde el nivel regional hacia el local.

Además, durante el proceso de licitaciones se encontraron ciertas dificultades generadas por el poco tiempo existente para su concreción, la lentitud de algunos procesos administrativos asociados, y la falta de experiencia en algunas áreas.

En general, en la ejecución del plan de acción, las principales metodologías utilizadas fueron la participación social y el trabajo comunitario.

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3. análIsIs críTIco Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal orIenTacIones TeÓrIco-meToDolÓGIcasLas orientaciones conceptuales y metodológicas fueron utilizadas para guiar el trabajo en terreno, sin embargo, existieron problemas en el proceso de diagnóstico con los monitores iniciales, ya que no fueron aplicadas las orientaciones de manera correcta, generándose duplicación del trabajo y confusión entre los actores, su utilidad se vio disminuida respecto de otras comunas. Esta situación fue obstaculizadora para el proceso en general, ya que además de hacer más lento el desarrollo del programa generó descontento entre los/as involucradas, especialmente en los/as actores comunitarios.

“Hubo desencanto (en la participación) y lamentablemente en los dos procesos de participación que tuvimos, 1º en comuna fue exceso de diagnósticos, después cuando hubo que plasmarlo en el proyecto, en el plan de acción las monitoras no lo tuvieron, hubo que hacerlo sin una base de diagnóstico real a pesar de los 6 diagnósticos. Entonces, no reflejó necesariamente todas las necesidades que habían plasmado en 6 diagnósticos”.

“Han existido múltiples, variadas y grandes complicaciones para la implementación del programa. De hecho para el diagnóstico se usó el realizado a través del programa de presupuesto participativo”

Los problemas presentados con las primeras monitoras generaron atraso y sobrecarga de trabajo sobre la referente comunal, lo que afectó el desarrollo del programa en general.

“para mi fue personalmente muy desgastante porque hubo que hacer trabajo de monitora, de referente, de Directora…”

Por otra parte, la capacitación realizada en el modelo de cobertura efectiva desde el nivel regional a las mesas comunales, logró reafirmar el compromiso de este nivel en el proceso, generando involucramiento en el planteamiento de soluciones para las barreras priorizadas.

No obstante los aspectos negativos relatados hasta aquí, existe una percepción generalizada de que el programa generó disminución de las barreras diagnosticadas y priorizadas, con una efectiva inclusión de grupos poblacionales anteriormente excluidos de las áreas de servicios priorizadas. Todo lo anterior genera la petición de continuidad del programa.

“Que la propia comunidad pudo determinar cuáles eras sus propias necesidades, bien o mal, pero fue la comunidad la que decidió lo que se tenía que hacer, que todo eso se pudo materializar en algo en este año”

“Si, han derrumbado varias barreras, como implementar equipos de prestación para una mejor salud a los sectores rurales. Los maletines”

“Ha resultado exitosa la alianza entre el consejo local de salud y el Cesfam”

“integrando a la gente rural, yo creo que eso fue muy importante, yo creo que este año la gente rural sintió que son parte salud, que son importantes, si yo creo que eso fue un gran logro”.

“Por supuesto, que puede seguir mejorando, haciendo que el programa continúe”

“Que por favor no nos dejen, han hecho mucho que no quede ahí, como que esto no haya servido para nada todo lo contrario en los sectores rurales nos han favorecido bastante. Animo, sigan adelante no se detengan”.

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De hecho, en la mayor parte de las opiniones escritas por los asistentes a la jornada de cierre, están referidas a las siguientes dimensiones:

- Destacar la alta calidad del programa- Darle continuidad al programa- Destacar la estrategia de capacitación- Destacar el trabajo de los monitores- Felicitar y agradecer a los equipos involucrados- Destacar la importancia de la presencia de la comunidad- Incorporar a otros grupos excluidos - Destacar el programa como instancia de aprendizaje

ParTIcIPacIÓn socIal Los problemas generados en el proceso de diagnóstico y priorización afectaron el buen desarrollo de este eje. De hecho, la motivación y el compromiso de la comunidad declinó, sin embargo, en la actualidad, gracias a la concreción de las acciones, la comunidad ha vuelto a participar. Por otra parte, esto mismo generó una actitud de mayor fiscalización por parte de las organizaciones comunitarias presentes en el consejo local de salud.

Como no se validó el diagnostico inicial hecho por la gente se empobreció la participación y se mantiene un rol más fiscalizador. “La gente esta con otra mirada ahora”.

Otro problema generado fue que algunas de las soluciones priorizadas por la comunidad finalmente no se pudieron implementar. Esto se debió a una conducción inadecuada por parte de los monitores iniciales así como poca claridad de las directrices regionales. Con esta situación se deterioró la participación deliberativa y se afectó la confianza de la comunidad.

“ (es) la primera vez que se realiza algo como esto, entonces de aquí en adelante uno tiene que sacar las experiencias, a lo mejor deberían haber dejado más abierto eso y que no hubo comunicación las partes de finanzas, contabilidad con la gente que estaba haciendo estos operativos en terreno, porque en el discurso le decían Uds. van a tener por ejemplo $ 5.000.000 y Uds. van a determinar qué es lo que van a hacer, pero después dijeron, de esto que Uds. presentaron que les alcanzan la plata, no pueden hacer, esto, esto , esto y esto. Entonces eso generó un poco de frustración dentro entre algunos porque significó .... dentro de los miembros de la comunidad que participaron en esto, que sintieron que trabajaron tanto para algo que no logró materializarse…”

Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos (juntas de vecinos, clubes de adultos mayores, agrupaciones de discapacitados, agrupaciones de padres de niños con discapacidad, pacientes con VIH, comités de agua y luz, comités de pavimentación); distintos grupos comunitarios reunidos en el consejo local de salud. En las etapas finales del Programa, se rescató una percepción de trabajo horizontal entre las instituciones y la comunidad, lo que potenció la obtención final de buenos resultados.

“y eso también a mi me agrada bastante, no están las autoridades arriba y nosotros abajo, sino que hay como una horizontalidad que nos permite que podamos tener como esa confianza de decirnos por donde creemos que deberían ir la cosas mejor.”

No obstante las dificultades relatadas, la comunidad organizada representada en el consejo de salud local, participó en la toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para superarlas. Además, adquirió un rol muy activo en el seguimiento y control de los acuerdos tomados.

“…. y el país en general, nosotros, los pobladores, los que somos los electores no tenemos participación real en las políticas, y especialmente con lo que tiene que ver con salud educación, en las decisiones, no son considerados nuestros sentir, entonces por eso yo me sentí muy bien porque sentía que podía expresar lo que pasaba a mi sector, sectores poblacionales, con vivienda sociales, con una serie de problemas económicos, culturales de todo.”

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“quien monitoreo más fue el consejo local de salud estuvo todo el tiempo …ellos fueron monitoreando, supervisando, haciendo las críticas”

“Se ha logrado participación la gente lo ha ido entendiendo de a poco”

Al igual que en otras comunas, surge espontáneamente el discurso que solicita la continuidad de este Programa, porque las expectativas generadas no sólo por los resultados, sino que también por la metodología participativa, son altas.

“Ojala se pudiera entregar la proyección a largo plazo de los proyectos, porque desencanta mucho instaurar cosas que no se saben hasta cuándo va a durar y para la comunidad es súper importante decirle mire esto dura un año o esto va a ir avanzando”.

“yo creo que lo que no se pudo satisfacer este año, poder hacerlo el próximo año, porque algunas cosas no guardan relación con recursos que puede ...”.

InTrasecTorIalIDaDHubo importantes dificultades para la articulación intrasectorial en esta comuna, especialmente durante el primer semestre. Los déficits demostrados por los anteriores monitores en lograr vincularse armoniosamente con los agentes institucionales y comunitarios, sobre todo con el consejo local de salud, fueron paulatinamente solucionándose, llegando al momento actual en que, la esperada coordinación y comunicación se alcanzó fundamentalmente debido al liderazgo de la referente comunal y el trabajo de la nueva monitora. De hecho, la monitora local actual, se constituye en un agente importante en el funcionamiento y realización del programa.

“a nivel local de parte de la comunidad y del equipo de salud, ha sido un nexo bastante bueno, si es representativo, si es bien elegido yo creo que es un nexo súper necesario y un personaje de debería estar, habiendo o no comuna vulnerable”.

“no necesitas pedirle hora para que te de alguna respuesta, que es la diferencia con la gente de salud, es un problema pillar a un profesional en el pasillo y preguntarle tal cosa, en cambio estos monitores no, porque están al alcance y les puedes preguntar todas esas cosas que no te atreves a preguntarle al profesional”

Se debe destacar además, que el trabajo comunitario realizado por la monitora actual fue reconocido y marcó la existencia de una deficiencia en tal sentido en la APS.

“este personaje debería estar instituido no sólo para este trabajo comuna vulnerable, yo creo que la APS debería incluirlo en sus personajes permanentes un monitor, porque te disminuyen toda diferencia, o sea son el nexo preciso”.

“La perseverancia de cada monitor porque la gente en Cartagena ya no confía en los proyectos y las promesas”.

Por otra parte, el proceso de colaboración con los técnicos paramédicos de las postas rurales fue muy bueno, se constituyó en un facilitador del programa. Esto, a pesar de las dificultades encontradas por la dispersión territorial y por la recarga de trabajo de ellos/as.

Otro elemento que se constituyó en obstaculizador del programa fue la existencia de aspectos de orden Burocrático y de gestión que entorpecieron la etapa de implementación de las soluciones, ya que hubo problemas para movilizar recursos que facilitaran las gestiones necesarias.

Así, aunque con múltiples dificultades iniciales, la integración y colaboración al interior del sector fue adecuada. En tal sentido, uno de los logros fundamentales del programa fue el generar una alianza entre el Consejo local de salud y el Cesfam que antes estaban funcionando muy separadamente. La expresión de esto, se da en el trabajo más coordinado, con mejores vías de comunicación, con más posibilidades de llegar a acuerdos que beneficien al Cesfam y a la comunidad.

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“Ha resultado exitosa la alianza entre el consejo local de salud y el Cesfam”

En esta comuna destacan como positivas las experiencias de coordinación y colaboración con otros programas de salud como salud bucal, salud mental, salud de los trabajadores. Apareció como muy relevante la realización de un cabildo juvenil

“El cabildo juvenil fue muy participativo. “Faltan programas para jóvenes” especialmente dental, sexualidad responsable, se quejan de falta de espacios de participación.”

InTersecTorIalIDaDComo en las mayorías de las comunas, este eje fue uno de los más complicados en su ejecución. Si bien es cierto que a la convocatoria inicial de la mesa comunal acudieron variados actores de otros sectores, con el paso del tiempo la participación y el compromiso de ellos fue disminuyendo. De hecho, el representante de la mesa provincial de protección social, convocado no aparece destacado por ninguno/a de los/as entrevistados/as.

Un factor que aparece como obstaculizador de este eje es la falta de compromiso con el programa del nivel político local, que de haber sido mayor podría haber generado más y mejores dinámicas con los otros departamentos municipales, tal como se observó en aquellas comunas en donde el rol de la Alcaldía fue más dinámico. Vale decir que faltó darle mayor prioridad a este programa dentro de los otros sectores, para que la sobrecarga de trabajo en las otras reparticiones públicas no apareciera como un factor obstaculizador.

“con el Alcalde mantenemos como distancias en realidad, se hace presente en los actos oficiales pero no esta esa participación como me hubiera gustado verlo también, no así el director de salud”

“O sea estaba toda el área Municipal representada, pero no engancharon…”

Como en otras comunas, también existió falta de tiempo para realizar una mayor sensibilización e información del Programa hacia los otros sectores.

No obstante lo anterior, y gracias al trabajo de la referente comunal y la monitora actual en conjunto con representantes de otras reparticiones del municipio, este aspecto alcanzó un buen desarrollo. De hecho, como se priorizó la barrera “falta de cuidadores capacitados para atender preescolares, para permitir acceso de sus madres al mercado laboral en sectores rurales”, se involucraron el sector educación y trabajo, generándose una capacitación para mujeres del área rural en el cuidado de menores (voluntarias que ya realizaban esta labor), habilitación de una sala en una escuela para actividades de recreación para pre-escolares y apoyo logístico para el cuidado de estos/as niños/as.

“decidimos entregar herramientas básicas a un grupo de mamas, parar que ellos se organizaran y mientras unas trabajan las otras pudieran cuidar a los hijos de esas otras mamas que no están trabajando y que tuvieran un manejo básico sobre el tema de la manipulación., la higiene, la alimentación y todo eso”.

La participación en el cabildo de mujeres, actividad organizada por Sernam en conjunto con el nivel regional, fue destacada por los/as actores locales.

“porque cuando tuvo actividad el Sernam, por ejemplo, el cabildo de mujeres llevamos un bus con 40 personas, que no era malo, tuvimos otra actividad sobre, estábamos informando acerca de los derechos y la participación de la mujer y también fue gente con mucho compromiso, o sea vamos a estar y ahí estaban”.

Además, como en la mayoría de las comunas, se realizaron actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de Protección Social (Red Protege), a través de gigantografías, difusión de la línea 800 con folletos, afiches y diarios murales.

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esTraTeGIas Para la caPTacIÓn De GruPos eXcluIDos. Aquí, se aplicaron las mismas estrategias que en la mayoría de las comunas: encuestas domiciliarias en localidades alejadas del centro urbano; convocatorias amplias para la realización de asambleas y/o reuniones de carácter participativo; recurrieron a la información existente en los registros del centro de salud y de las postas, poniendo foco en las personas ausentes; así como se utilizó la información existentes en los registros de los departamentos de desarrollo comunitario y social.

Al igual que en las otras comunas de la región, la incorporación del enfoque territorial fue dificultoso. Esto, limitó el trabajo reflexivo de las herramientas propuestas en las orientaciones programáticas, no realizándose mapas comunitarios, ni mapas de producción, ni de servicios. En este sentido, quizás lo más destacado es que, en el esfuerzo de reconocimiento de la variable territorialidad, se alcanzó a incorporar, como en la mayoría de las comunas, a todos los sectores rurales alejados del centro urbano.

De hecho, el acercamiento a la población rural fue uno de los aspectos más valorados por los/as entrevistados/as, ya que el sector salud se encontraba distanciado de sus dispositivos rurales.

“por lo menos yo jamás había ido a una de las Estaciones Médicos Rurales llevando 10 años que trabajo acá, nunca había ido y quedé impresionada del aislamiento en que viven”

“en las mesas de trabajo hubo siempre invitados de rural, se les facilitó transporte, que era una de las excusas, tuvimos reuniones en horarios especiales, porque ellos también funcionan con un horario diferente”.

“darnos cuenta que había gente que ni siquiera sabíamos que existían en los sectores rurales cuando se hicieron visitas, gente que tienen muchas complicaciones y que ni siquiera sabemos cuál es su demanda porque nunca nadie se lo había preguntado y ellos tampoco tenían la posibilidad de acceder a la comuna porque no existen medios de transporte habilitados para ello”.

“… muy buena, buenísima, y estaban muy contenta, gente que cuando yo llegue a visitarlas a sectores, cuando yo llegue a visitarlo, estaban muy contentos que yo estuviera trabajando en este tema”

El desarrollo de este eje permitió a los equipos de salud ampliar su mirada hacia sectores poblacionales que no habían accedido anteriormente (jóvenes, pescadores por ejemplo), además de generar una incorporación de formas de trabajo diferentes a las tradicionales, vale decir apoyarse mucho más en el trabajo comunitario.

“… y a mi me impactó eso de que ellos se sintieran como postergados por todos lados, porque decían por ejemplo hay programa especiales para niños, hay programas especiales para adultos mayores , hay programas especiales para mujeres, hay programas especiales para crónicos, hay programas especiales para mujeres embarazadas, pero qué pasó con los jóvenes entre 14 y 18 o 19 años. No hay ningún programa, ni programa dental, ni programa para médico, no tienen espacio de participación en la comunidad , entonces, yo creo que eso, ellos cuando los invitamos y también en las visitas, porque hemos trabajado con ellos en los diferentes grupos, lo manifiestan siempre”.

“… allá parto, con quien pueda establecer un lazo de conexión allá estoy, estuve conversando con el Presidente del Sindicato de Pescadores también y ellos están dispuestos este año, si los invitamos, a participar con nosotros y es súper bueno, porque ellos también tienen unas tremendas demandas, unas tremendas necesidades de estar........ No estuvieron presente, entonces ellos tienen harto también que aportar, porque son grupo bastante potente, concentran gran cantidad de personas y tiene mucho que decir”.

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4. conclusIones a nIvel comunal conformacIÓn Del comITÉ comunal en relacIÓn a acTores convocaDos, vínculos esTablecIDos y consolIDacIÓn De la orGanIzacIÓn

El comité se conformó adecuadamente y su rol en la consolidación en la organización del programa fue importante fundamentalmente debido a la presencia de representantes de la comunidad agrupados en el Consejo Local de Salud.

rol De coorDInacIÓn Del ProGrama en el TerrITorIo como GesTor y facIlITaDor Del eJercIcIo De los Derechos De ProTeccIÓn socIal Por ParTe De la cIuDaDanía

El programa efectivamente se constituyó en facilitador de diferentes procesos de gestión, más allá de las actividades del plan de acción realizadas, que significaron una mayor cobertura de información y de soluciones asociadas a la red de protección social.

rol De los monITores locales como facIlITaDores a nIvel local y su coorDInacIÓn con los acTores locales y oTros secTores

La monitora local actual logró constituirse agente importante para el desarrollo del programa. Lo anterior obedece a la naturaleza de las funciones realizadas que, en resumen significaron constituirse en un punto de encuentro entre la comunidad y la institucionalidad.

El trabajo comunitario realizado por la monitora, sobre todo en el área rural, resultó de relevancia debido a que este tipo de trabajo no se realiza de manera regular en las instituciones locales.

caracTerIzacIÓn De los Procesos De ParTIcIPacIÓn socIal en las eTaPas De DIaGnÓsTIco, PrIorIzacIÓn e ImPlemenTacIÓn.

Si bien hubo participación de la comunidad organizada, en esta comuna no se logró que fuera realmente deliberativa, ya que los problemas de funcionamiento iniciales generaron cambios en las soluciones propuestas por la comunidad. Por otra parte, el rol asumido por el consejo local de Salud avanza hacia una colaboración y control social efectivos.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores secTorIales

Se alcanzó una buena integración sectorial, la cual queda reflejada en dos aspectos importantes: la incorporación de la red sanitaria rural; y la alianza entre le consejo de salud local y el Cesfam.

El trabajo comunitario realizado por la monitora fue clave para la colaboración e integración sectorial. Además, en esta comuna el rol de integración del sector, asumido por la referente comunal fue relevante para la concreción de varias actividades.

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caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores InsTITucIonales PúblIcos y PrIvaDos convocaDos

En esta comuna se integraron otros sectores y se realizó una actividad que fue más allá del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un eje medianamente logrado. Además se dio la colaboración del intersector a través de la entrega de información y/o a través de la realización de actividades asistenciales.

IDenTIfIcacIÓn De las esTraTeGIas uTIlIzaDas Para conTacTar a GruPos eXcluIDos De la oferTa PúblIca

La identificación de poblaciones excluidas del sector rural fue una tarea asumida con éxito en esta comuna. Además, se están utilizando estrategias para llegar a las necesidades de otros grupos poblacionales tradicionalmente no incluidos en los programas: jóvenes y pescadores.

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5. recomenDacIones a nIvel comunal conTInuIDaD Del ProGrama

La sistematización y análisis realizados hacen necesario recomendar la mantención en el tiempo de este programa, que ha mostrado ser un programa diferente y exitoso. En este sentido darle continuidad al trabajo realizado por la monitora local actual debe ser considerado una prioridad programática.

ParTIcIPacIÓn socIal

Se recomienda utilizar metodologías para mantener la participación alcanzada, además de aplicar otras para generar una participación social efectiva, vale decir deliberativa, así como para abarcar a otros grupos poblacionales y a otras barreras de acceso.

coberTura, efIcacIa y efIcIencIa

Dado los logros obtenidos se recomienda que la comuna aumente la cobertura de este programa hacia otras localidades o grupos poblacionales que presentan características similares en cuanto a estar excluidas de los beneficios sociales.

Por otra parte, es necesario también realizar capacitaciones sobre aspectos administrativos a la monitora de tal manera que se nivelen sus competencias en esta área y se pueda acometer de mejor manera estas labores.

InTersecTorIalIDaD

Se recomienda aplicar estrategias que estimulen de mejor manera la interacción y trabajo colaborativo en los diferentes sectores llamados a resolver las barreras detectadas y priorizadas. En tal sentido se sugiere:

- Capacitación de los otros actores en el marco conceptual y metodológico del programa. - Intensificar y profundizar la comunicación hacia los otros sectores, del sentido real de este

programa, que apunta hacia el abordaje de los determinantes sociales de salud.- Disminución de la preponderancia en la toma de decisiones acerca de la asignación de

recursos del sector salud.- Asignación de recursos financieros utilizando una “discriminación positiva” de las actividades

que aborden barreras de acceso asociadas a determinantes sociales no del sistema de salud.

- Incorporación formal de la monitora y de la referente comunal a la red de protección social

TerrITorIalIDaD

Se recomienda que los diagnósticos participativos realizados y que se realicen a futuro, incluyan obligatoriamente la ejecución de mapeos comunitarios, de producción y de servicios locales.

CoMUna de sanTa María

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resumen eJecuTIvo Se realiza la sistematización y análisis de la experiencia del Programa Comunas Vulnerables de la Subsecretaría de Salud Pública en la comuna de Santa María. El objetivo general del programa es mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población, disminuyendo la vulnerabilidad de la comuna a través de la detección y eliminación de las barreras de acceso de las personas y comunidades a los diferentes beneficios que otorga el sistema de protección social.

El Programa Comunas Vulnerables se inició en el mes de marzo de 2009 con la firma del acta de compromiso para la ejecución del programa, posteriormente se contrató a la monitora local encargada de gestionar, vincular y ejecutar todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los objetivos del programa.

Se conformó un Comité Comunal compuesto por representantes del sector salud, de otros sectores municipales y de la comunidad; se designó un referente comunal (Directora de Salud Municipal). Los/as actores claves a nivel comunal fueron los monitores, el Alcalde, la directora de salud municipal, el director del departamento Social y un concejal.

Las metodologías fundamentales realizadas fueron la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario.

El diagnóstico y priorización de barreras se llevó a cabo de manera participativa, tomando en cuenta las orientaciones programáticas ministeriales, y a través de metodologías tanto individuales como grupales. Las barreras priorizadas no sólo abarcaron problemáticas propias del sector salud sino que también problemas asociados a otros determinantes de la salud.

Las estrategias para captar grupos de población excluidas fueron eficaces se sustentaron fundamentalmente en la aplicación de actividades grupales con foco en las localidades más apartadas de la comuna.

La participación social se desarrolló con carácter deliberativo, y se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación es la categoría mejor valorada por todos los/as actores del programa.

En esta comuna se integraron otros sectores y se realizaron actividades que fueron más allá del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un eje logrado. El trabajo comunitario realizado por los monitores fue clave para la colaboración e integración sectorial, así como el liderazgo del Alcalde.

Las principales recomendaciones son mantener el programa durante el 2010, aumentar la disponibilidad de recursos financieros con el objeto de aumentar la cobertura, la eficacia y eficiencia del programa; mantener y profundizar las instancias de participación social de carácter deliberativo; implementar estrategias que potencien aún más la colaboración intersectorial.

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1. anTeceDenTes y conTeXTo comunal InTroDuccIÓn En una iniciativa sin precedentes, la Subsecretaría de Salud Pública, como actor del Sistema de Protección Social y en el marco de implementación de la reforma de salud, ha asumido el debate sobre la producción social de la enfermedad, el marco teórico de la determinación social del proceso salud/enfermedad/atención y la definición de derechos exigibles por la ciudadanía. Todo, con el propósito de “Mejorar el nivel y la distribución de la salud de la población”.

En este marco se implementó el Programa Comunas Vulnerables. Este trabajo, realizado durante el año 2009 lleva diez meses de implementación, haciéndose necesario sistematizar y analizar el proceso de instalación de este modelo que incorpora el enfoque de equidad en salud en los territorios vulnerables y en los grupos excluidos.

conTeXTo comunalEsta comuna se caracteriza por presentar una alta ruralidad, con un % de población en situación de pobreza superior a la media nacional. Presenta además, un elevado nivel de alfabetización en la población adulta. Esta comuna no presenta una alta dispersión geográfica, sus localidades cuentan con acceso a locomoción colectiva en su mayoría.

A continuación se muestra en la Tabla 9 que resume algunos indicadores relevantes de la situación comunal en relación a la comuna menos vulnerable de la región (Concón)

Tabla 9. Indicadores sociodemográficos de la comuna de Santa María

indiCador resUlTado Mejor CoMUna rv(ConCón)

Población comunal 14343

Población rural (%) 36,6

Ranking de vulnerabilidad (menor ranking mayor vulnerabilidad) 121/335 324/335

Población bajo línea de pobreza (%) 16,1

Ingreso percápita jefes de hogar: hombres 125 024 318 621

Ingreso percápita jefes de hogar: mujeres 125 330 170 083

Población que sabe leer y escribir (%) 95,8 98

Población perteneciente a Fonasa y sin previsión (%) 93,6/3,9 76,6/4,4

Años de vida potencialmente perdidos: hombres (1000 habs.) 85,1 94,1

Años de vida potencialmente perdidos: mujeres (1000 habs.) 57,3 49

Población con discapacidad (%) 3,8 8,5

Fuente: Fichas de Caracterización Comunal. Subsecretaría de Salud Pública.

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2. DescrIPcIÓn De las eTaPas De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal esTrucTura orGanIzacIonal, funcIonamIenTo Del ProGrama y acTores clavesEl Programa se estructuró, organizó y funcionó de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el Minsal. Primeramente, se constituyó el comité comunal que contó con la participación de: Cesfam, postas rurales, director de departamento de salud, departamento social, departamento de educación, un concejal y algunos representantes de juntas de vecinos. El Alcalde firmó con la Seremi de Salud un convenio para la ejecución del programa. Se designó el referente comunal (Director de Salud Municipal) y se contrató a los monitores.

El comité funcionó regular y periódicamente, se hicieron reuniones periódicas y también en las localidades. Se dio la integración de todos los técnicos paramédicos de las postas rurales en el plan de comunas vulnerables, a través de una capacitación específica.

Se realizaron reuniones y talleres interactivos con exposiciones y trabajos de grupos, con participación de los integrantes del comité regional y comunal, en los temas relacionados con beneficios en salud y garantías sociales y dando a conocer los objetivos y metodología de trabajo en torno a las comunas vulnerables.

Los actores/as claves fueron: el Alcalde, los monitores, la directora de salud municipal y el director del departamento social.

En esta comuna existían dos programas previos al de Comunas Vulnerables, que resultaron de mucha utilidad para la instalación de este programa: territorios vulnerables y red de protección social. El tiempo fue uno de los principales obstaculizadores, ya que fue muy corto para desarrollar el trabajo.

DescrIPcIÓn De eTaPas Del ProcesoDIaGnÓsTIco y PrIorIzacIÓn

La metodología de trabajo fue la realización de asambleas: con una presentación de inducción a los participantes para pasar luego a trabajos de grupos en los que al finalizar el análisis se compartían sus conclusiones y se defendían los puntos de vista ante la asamblea. Este procedimiento se hizo tanto para diagnosticar las barreras como para priorizarlas. En este proceso se destacó la participación de organizaciones sociales y comunitarias, Municipalidad con sus departamentos de Salud, Social y Alcaldía, además de Mideplan, Inp, Mesa de Protección Social Provincial, Fonasa, Compin, Chile Crece Contigo y Conace.

La convocatoria y difusión del programa se realizó mediante invitación formal personalizada a cada presidente de juntas de vecinos, concejales, otras autoridades municipales y para la comunidad en general se usaron letreros puestos en lugares estratégicos, y también vía teléfono.

En esta comuna destacó la actividad de presentación del diagnóstico y de priorización de barreras, por su masividad (200 personas) y por ser realizada en una localidad alejada del centro urbano. Destacó también la presencia de las Autoridades provinciales y regionales.

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Las barreras de acceso priorizadas fueron:

1. Largos tiempos de esperas para tomar horas dentales en algunos grupos etarios y falta de equipamiento dental.

2. Demoras en Interconsultas. 3. Consumo y tráfico de drogas4. Falta de espacios y organización cultural para jóvenes, donde desarrollen sus propias

iniciativas.5. Falta de Locomoción.6. Sentimiento de marginación e integración por parte de etnia mapuche, de jóvenes en

relación a la integración a organizaciones

Plan De accIÓn

En la Tabla 10 se destacan las acciones que se planificaron para hacer frente a las barreras más importantes:

Tabla 10: Soluciones identificadas para superar las barreras de acceso a salud y garantías sociales y montos asociados

aCTividad MonTo $

Adquisición de sillón dental plegable 0 *

Reacondicionamiento box en Cecosf, para trabajar en educación en salud bucal. 3.000.000

Total 3.000.000

* Nivel Central realiza compra.

Otras actividades realizadas sin financiamiento especifico del programa, financiadas desde el Minsal, Seremi de Salud o redes regionales fueron:

- Cabildo Juvenil para salud mental en el que participaron iglesias evangélicas y pueblos originarios.

- Compra de un sillón dental portátil para las postas de salud.- Capacitación en salud bucal a educadoras de párvulos.- Evento masivo del Chile Crece Contigo.- Feria cultural.- Operativo oftalmológico (80 personas/ 92 lentes/gestión de cirugías).- Prestaciones de servicios para personas con interconsultas pendientes en traumatología

y mamografías.- Capacitación de técnicos paramédicos de postas rurales y entrega de maletines.

El plan de acción fue validado a nivel regional y central, y en tal proceso algunas acciones fueron replanteadas, lo cual significó un esfuerzo de renegociación con los actores locales, especialmente con la comunidad.

Durante la ejecución del programa fue necesario realizar actividades que no estaban consideradas en el plan original, principalmente relacionadas con dinámicas locales generadas por el propio programa, como por ejemplo sumarse a acciones generadas por otros sectores, así como realizar gestiones facilitadoras del acceso de personas a beneficios de la protección social. En este tipo de actividades la mayor parte de los recursos (humanos, materiales y financieros) fueron aportados por actores institucionales distintos al sector salud.

Por otra parte las actividades que fueron financiadas con fondos propios del programa se ejecutaron siguiendo las normativas vigentes tanto en el nivel central como en el nivel comunal. Hubo demora en el proceso de transferencia de los recursos financieros desde el nivel regional hacia el local.

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Además, durante el proceso de licitaciones se encontraron ciertas dificultades generadas por el poco tiempo existente para su concreción, la lentitud de algunos procesos administrativos asociados, y la falta de experiencia en algunas áreas.

En general, en la ejecución del plan de acción, las principales metodologías utilizadas fueron la participación social, mayoritariamente de carácter deliberativo, y el trabajo comunitario. En la difusión fue muy importante el apoyo de la radio local “Orolonco”, que permanentemente estuvo disponible para difundir mensajes, entrevistas y convocatorias.

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3. análIsIs críTIco Del Proceso De ImPlemenTacIÓn a nIvel comunal orIenTacIones TeÓrIco-meToDolÓGIcasLas orientaciones conceptuales y metodológicas fueron útiles, permitieron un aprendizaje básico en relación al marco teórico de la determinación social de la salud, sobre todo en las etapas iniciales.

“Sí, porque así aprendí que hay problemas de salud que no dependen del consultorio, sino así han dado mucha sabiduría por conocer la droga y alcoholismo y con las platas que llegaron se solucionaron muchas cosas.”

La metodología participativa propuesta para todas las etapas fue una de las orientaciones más seguida y con altos niveles de comprensión y aceptación por parte de los equipos.

“Se logró movilizar a mucha gente ….también tiene que ver con la metodología”

“El diagnóstico fue muy bien hecho, fue participativo, se entendió el enfoque comunitario, el territorio, fueron objetivos en su priorización, no se subieron por el chorro”

“Los funcionarios municipales o facilitadores, nombrados por los Alcaldes, fueron un gran aporte en esta primera fase de implementación del plan”

Al igual que en otras comunas, la falta de tiempo, la premura, que existió durante la implementación del programa generó dificultades para la adecuada utilización de las orientaciones durante la ejecución de las actividades, sobre todo en la etapa de ejecución. Además, influyó el hecho de que los agentes del programa no estaban bien preparados para gestionar la adquisición de las soluciones propuestas y aprobadas.

“Aspectos de orden burocrático y de gestión. Sobre todo lo que tiene que ver con movilizar recursos para realizar dichas gestiones”

“El tema burocrático y la bajada de recursos .También algunos funcionarios públicos a nivel local…”

A pesar de estas dificultades, existe una percepción generalizada de que el programa es exitoso, porque generó disminución de las barreras diagnosticadas y priorizadas, con una efectiva inclusión de grupos poblacionales anteriormente excluidos especialmente del área rural.

“El programa en sí ha sido importante en la comuna”.

“La participación activa de los monitores y estrategias para incluir a la comunidad, resultados concretos y visibles provocando confianza y satisfacción para la comuna”.

“En Santa María se ha notado visiblemente la implementación del programa y ha integrado toda la comuna y centros educativos”.

“Si, han disminuido (las barreras), porque han logrado llevar información a personas que desconocían, muchos temas de salud y han logrado acercar a las personas a estos.”

“En nuestra comuna nadie quedó sin consultar, la idea fue realizar un trabajo integral con la comunidad, incluyendo no sólo al común de los vecinos, sino también a las etnias mapuche y pewenche, y a los jóvenes de las comunas”

“En la atención bucal hubo cambios, con los adultos mayores, jóvenes, etc.”

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Cabe destacar que la mayor parte de las opiniones escritas por los asistentes a la jornada de cierre del programa están referidas a:

- Destacar la alta calidad del programa- Darle continuidad al programa- Destacar la estrategia de capacitación- Destacar el trabajo de los monitores- Felicitar y agradecer a los equipos involucrados- Destacar la importancia de la presencia de la comunidad- Incorporar a otros grupos excluidos

ParTIcIPacIÓn socIal La participación social deliberativa alcanzada, toma de decisiones relacionadas con la priorización de las barreras y las soluciones para superarlas, es uno de los aspectos más importantes para los actores del Programa, más aún para la comunidad que se sintió “tomada en cuenta”.

“La participación se inició con sumarse a iniciativas, luego tomando decisiones y luego ejecutando”

“(destaco) Que hayan escuchado a la comunidad desde su verdad”.

“El programa ha servido para que la comunidad priorice las necesidades”

Este eje, es muy llamativo para las organizaciones sociales, porque la manera de trabajo es una excepción respecto de otros programas gubernamentales, sobre todo del sector salud.

“Cuando nos invitaron todo el mundo llegó, la comunidad pudo tomar decisiones respecto de lo que hacía falta”

“Son actividades de impacto, pues la gente se sorprende de la llegada de funcionarios realizando este tipo de actividades”

Los/as actores involucrados/as en general fueron numerosos y diversos; distintos grupos comunitarios reunidos por la variable territorial o por grupos etáreos, y muy especialmente en esta comuna los pueblos originarios.

“Las organizaciones en conjunto han logrado ver necesidades comunitarias en cuanto a salud y no sólo en cuanto a organizaciones y así logramos conseguir presupuestos que nunca habíamos tenido”.

Existe una expectativa generada por la participación social en relación a que ésta se mantenga y se potencie, se aumente su cobertura dentro de la comuna, atribuyendo mucha importancia a las organizaciones sociales en el proceso.

“Manteniendo a los monitores, resguardando la pesquisa de información desde la comunidad y apoyando a las organizaciones en la educación sobre salud, si los monitores se mantienen fortaleciendo esta labor en el tiempo la comunidad comenzaría a verlo como una forma de vida y no como un programa más”.

“Más intervención en terreno con nuestros monitores para ayudar a entendernos, para trabajos con las organizaciones”.

“Importante que la salud vaya y salga a la comunidad, para que ellos (la comunidad) se sientan más cercanos y se den cuenta de la importancia del ser activo para tener una vida saludable”.

“Más intervención en terreno con los monitores para conseguir un espacio para los jóvenes”.

“La comunidad es muy organizada … La comunidad se auto convoca”

Al igual que en otras comunas, surgió espontáneamente el discurso que solicita la continuidad de este Programa, porque las expectativas generadas no sólo por los resultados, sino que también por la metodología participativa, son altas. Esta demanda incluye el aumento de las coberturas en su acción y que se mejoren las deficiencias detectadas hasta el momento.

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“Lo que yo veo y sugiero es que en Santa María se aumenten monitores para que apoye a los sectores más vulnerados o lejanos de sectores rurales como: Jahuel - Las cadenas, el Pino, el Llano, etc.”

“Que el programa siga para que así podamos salir como comuna vulnerable a no vulnerable y progrese la comuna”.

“Que se siga trabajando en el bienestar de la comuna y que sigan llegando recursos para la salud”.

“Si han contribuido, no el 100%, pero si el programa sigue en marcha se podría llegar al total del porcentaje (de eliminación de barreras)”.

“Nuevas acciones, esperar que siga este programa”.

“Con nuevos programas de comunas vulnerables tratando otros temas como educación, vivienda, etc.”.

“Afianzar logros con programas e instituciones para abarcar otras problemáticas de la comuna”.

Permanencia estable de monitores para trabajar en todas las áreas activamente con la comunidad.

InTrasecTorIalIDaDEn esta comuna, los monitores locales fueron agentes fundamentales en los logros obtenidos. Demostraron durante todo el proceso contar con variadas competencias para cumplir con el desafío planteado por las orientaciones programáticas: capacidad de aprendizaje, buenas relaciones interpersonales, capacidad de gestión de recursos escasos, capacidad de adaptación a las condiciones locales, creatividad, etc.

“Ha sido un gran aporte para nosotros, porque nos vamos mucho por la asistencialidad y ellos (los monitores) nos permitieron hacer el trabajo comunitario”

“El monitor hace el trabajo real, crea redes, establece vínculos, traspasa la información, capta las necesidades hace el seguimiento del gasto de los recursos”

“Gracias a los monitores nos han ayudado con los programas de salud bucal y monitores de salud”.

“Los monitores han hecho mucho, y gracias a ellos, como apoderados, hemos aprendido mucho gracias a los cursos”.

“Es muy importante el rol del monitor/a porque son los que hacen la pega”

“(la monitora) es organizada y supo incluirse muy bien en el equipo de salud, para lograr objetivos”.

Para el trabajo comunitario y la gestión de redes, queda de manifiesto la importancia de la selección de personas con un perfil adecuado. Entre las características más favorables dentro del perfil está la de pertenecer a la comunidad misma (una de los monitores), ya que eso generó instancias de diálogo con la gente con dos atributos importantes: sentir una comunicación entre pares y entregar alta credibilidad al interlocutor.

“Nuestra monitora (…), realmente cumplió un rol fundamental, tiene mucha llegada a la comunidad…”

“El perfil definido por el MINSAL hace pensar en “un superhombre” (liderazgo local/manejo técnico) con una no tan buena remuneración, por lo que en la realidad se contrataron personas con más bien perfil técnico con conexión territorial”

“El excelente trabajo de monitores comprometidos con el programa y su llegada y empatía con toda la comunidad”.

El hecho de no contar con espacios físicos y una implementación mínima al inicio del programa, afectó negativamente el rol de los monitores. También, el hecho de existir algunas modificaciones al plan de acción generado participativamente, tensionó la ejecución del programa y motivó la movilización de recursos extras y competencias asociadas a la capacidad de negociación.

“Hubo cambios con respecto a la implementación de actividades de diagnóstico ….es destacable el rol de los monitores quienes en muchos casos (por no decir en todos) han trabajado con los recursos mínimos”

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En el trabajo intrasector se dio una muy buena dinámica, destacándose la participación de otros programas de salud para el abordaje de las barreras priorizadas en el área de salud bucal, de brechas de atención especializada, y en la promoción de la salud.

“Por supuesto, el aumentar el personal en las postas logró aplacar el descontento de la comunidad, pues una sólo persona no puede cubrir todos los requerimientos de una comunidad”

“La entrega y dedicación que han tenido los monitores y la disponibilidad de todos los agentes ajenos a este programa.”

“Si, ya que existe un mayor acercamiento y conocimiento de salud y sus programas especialmente por comunidades más vulnerables y guiados por monitores que se transforman en líderes positivos.”

Fue muy destacado por los/as entrevistadas/os los avances alcanzados en la disminución de barreras de acceso a la atención y educación dental en las comunidades rurales de la comuna, con el aporte desde el programa y desde la municipalidad.

“Se compró un sillón dental portátil, la Muni pone la plata para pagar al dentista”.

“Se acondicionó un box para la educación dental en el Cecosf de Tocornal que usarán las odontólogas del Cesfam”.

En esta comuna destacan como positivas las experiencias de coordinación y colaboración con CONACE, Chile Crece Contigo, Red Protege, Programa Salud Bucal, Fonasa y Compin.

“Los monitores participaron en dos capacitaciones de la red protege, lo que ayudó a generar más capacidad de gestión de la soluciones a los problemas presentados”

“(se hizo) Evento masivo del Chile Crece Contigo”.

InTersecTorIalIDaDEste eje alcanzó un buen desarrollo en esta comuna, debido a varios factores. Resultó muy crucial el rol de liderazgo positivo asumido por la máxima autoridad comunal.

“Gran apoyo de la institucionalidad, especialmente del Alcalde”

“El apoyo incondicional de la directora del Cesfam y el Alcalde”

“(importantes) son los apoyos municipales y gobierno”.

Además, porque que se priorizaron barreras que involucraron necesariamente a otros sectores del quehacer municipal y regional (Falta de espacios y organización cultural para jóvenes, donde desarrollen sus propias iniciativas; falta de locomoción; sentimiento de marginación e integración por parte de etnia mapuche, de jóvenes en relación a la integración a organizaciones). En esta comuna se logró la participación activa de un concejal, del departamento de educación, de obras públicas y del departamento social.

“(se realizó) Plaza ciudadana cultural organizada por el Cesfam, abierta a la Provincia, muy concurrida, muy exitosa. Se hizo un concurso literario para niños, un reconocimiento a los artesanos”,

“(la plaza ciudadana fue) sacar la cultura a la calle”

“(la plaza ciudadana) en donde se realizó un concurso de cuento de escolares “la gente creyó un poco más en los Programas”.

“Se cantó el himno nacional en mapudungun por los niños pertenecientes a la etnia mapuche pewenche”

“La buena comunicación que existe entre los monitores con la comunidad en general, la gran difusión por parte de la municipalidad hacia las organizaciones comunitarias y el acogimiento que la gente le entrega a las encargadas de realizarlas”.

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En Santa María el trabajo fue muy coordinado, desde el departamento social, con la red de protección social, de tal manera que tanto la metodología como los actores locales han sido considerados para la acción de la mesa de protección social durante el 2010.

“Los monitores son personeros activos del plan de acción del 2010”

“Participaron en la capacitación de la red protege y en la planificación estratégica”

“Fue bastante importante porque se conforma o constata una red” esto referido a la red de protección social, “aparece este programa y se convoca a la red y la red aparece”.

Además, como en la mayoría de las comunas, se realizaron actividades de entrega de información a la comunidad acerca de los beneficios del Sistema de Protección Social (Red Protege), yendo más allá de lo que se espera del sector salud.

“El programa fue catalizador y facilitador de otros procesos: (...) información y gestión de reforma previsional”

Por otra parte, el Programa pasó a formar parte, a ser un complemento del Proyecto Territorio Vulnerable, liderado por la región, lo que deja abierto un camino de potenciamiento del desarrollo de este programa.

“Muy potente porque hay mucho dinero, por ejemplo cambio del sistema de agua potable y alcantarillado”

Se dio la colaboración e integración de otras reparticiones públicas, siendo muy destacada la actividad realizada en conjunto con CONACE.

“Con educación, obras y Conace se logró hacer cosas, gestiones para resolver problemas de tierra (pueblos originarios), (…), con Conace se compartió información”.

esTraTeGIas Para la caPTacIÓn De GruPos eXcluIDosAquí, se aplicaron las mismas estrategias que en la mayoría de las comunas: encuestas domiciliarias en localidades alejadas del centro urbano; convocatorias amplias para la realización de asambleas y/o reuniones de carácter participativo; recurrieron a la información existente en los registros del Cesfam y de las postas, poniendo foco en las personas ausentes; así como se utilizó la información existentes en los registros de los departamentos de desarrollo comunitario y social.

Una actividad original, simbólica e importante en este eje fue el lanzamiento oficial del programa, ya que se decidió realizarla justamente en una comunidad alejada del centro urbano, representativa de aquellas que habitualmente presentan las mayores barreras para acceder a los beneficios de la protección social.

“El lanzamiento (del Programa) fue en el lugar más apartado y carismático de la comuna, fue impactante, en la Escuela Jahuelito, Julio Tejedor, fue estratégico, se consiguió movilización, la gente enganchó”

“Salidas a terreno y aplicación de encuestas en dichas salidas para la identificación de población que no contacta”

En Santa María, se dio un especial énfasis en la integración de la comunidad pewenche – mapuche, que se encuentra organizada a nivel comunal y provincial. Esto denota una aplicación concreta del marco conceptual de la determinación social en salud, en donde la discriminación por razones étnicas es relevante y de las orientaciones en relación a la pesquisa de poblaciones excluidas.

“Se cantó el himno nacional en mapudungun por los niños pertenecientes a la etnia mapuche pewenche”

“En nuestra comuna nadie quedó sin consultar, la idea fue realizar un trabajo integral con la comunidad, incluyendo no sólo al común de los vecinos, sino también a las etnias mapuche y pewenche, y a los jóvenes de las comunas”

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También, se contactaron otras poblaciones, muy particularmente los/as jóvenes, que aparecieron en varias de las barreras priorizadas.

“Fue importante para el programa ya que una vez más se trabaja con los jóvenes y no sólo de un sector, sino también con jóvenes de las Iglesias Católica y Evangélica”.

“Apoyo en terreno con charlas informativas sobre reforma previsional y soluciones de trámite que tengan que ver con este tema”

El logro evidente en este eje, genera grandes expectativas en los/as actores, lo que quedó manifiesto en múltiples discursos que apuntaron a la necesidad de continuar identificando más poblaciones excluidas y poder trabajar con ellas.

“Capacitar a más personas para la ayuda de entrega del programa a sectores más lejanos”.

“lo que agregaría sería que las enfermeras asistieran a ver a aquellas que no pueden asistir a su consultorio por algún tipo de riesgo en su embarazo”.

“Recorrer sectores alejados”.

“Comunicarle a las personas del sector”.

“Queremos incorporar el tema de la discapacidad”.

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4. conclusIones a nIvel comunal

conformacIÓn Del comITÉ comunal en relacIÓn a acTores convocaDos, vínculos esTablecIDos y consolIDacIÓn De la orGanIzacIÓn

El comité se conformó adecuadamente y tuvo un funcionamiento regular sobre todo en la etapa inicial del programa (diagnóstico, planes de acción, ejecución de actividades). Su rol en la consolidación en la organización del programa fue importante, fundamentalmente debido a la presencia de representantes de otros sectores y al liderazgo de los monitores locales y al apoyo de las autoridades del Municipio.

rol De coorDInacIÓn Del ProGrama en el TerrITorIo como GesTor y facIlITaDor Del eJercIcIo De los Derechos De ProTeccIÓn socIal Por ParTe De la cIuDaDanía

El programa efectivamente se constituyo en facilitador, catalizador de diferentes procesos de gestión, más allá de las actividades del plan de acción realizadas, que significaron una mayor cobertura de información y de soluciones asociadas a la red de protección social.

rol De los monITores locales como facIlITaDores a nIvel local y su coorDInacIÓn con los acTores locales y oTros secTores

Los monitores locales se constituyeron en actores cruciales para el desarrollo del programa. Ellos, se transformaron en uno de los valores agregados del programa más fundamentales.

Lo anterior obedece a la naturaleza de las funciones realizadas que, en resumen, significaron constituirse en un punto de encuentro entre la comunidad y la institucionalidad. El trabajo comunitario realizado por los monitores resultó de primera relevancia debido principalmente a dos razones: la primera fue que este tipo de trabajo se realizaba de manera regular sólo en el Departamento Social; la segunda, esta asociada al adecuado perfil profesional de las personas contratadas, especialmente en la monitora que vive en la propia comuna.

caracTerIzacIÓn De los Procesos De ParTIcIPacIÓn socIal en las eTaPas De DIaGnÓsTIco, PrIorIzacIÓn e ImPlemenTacIÓn.

De acuerdo a la sistematización y análisis realizados, el logro de instancias de participación social con carácter deliberativo, se constituye en uno de los principales aportes novedosos de este programa. La participación social es la categoría mejor valorada por todos los actores del programa.

caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn secTorIal

El trabajo comunitario realizado por los monitores fue clave para la colaboración e integración sectorial. Además, en esta comuna el rol de integración del sector, asumido por la referente comunal fue relevante para la concreción de varias actividades. Se alcanzó una muy buena integración sectorial.

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caracTerIzacIÓn Del Proceso De InTeGracIÓn y colaboracIÓn De los acTores InsTITucIonales PúblIcos y PrIvaDos convocaDos

En esta comuna se integraron otros sectores y se realizaron actividades que fueron más allá del ámbito de acción tradicional de salud, el trabajo intersectorial fue un eje logrado. En este logro fue muy importante el apoyo de las autoridades del municipio.

IDenTIfIcacIÓn De las esTraTeGIas uTIlIzaDas Para conTacTar a GruPos eXcluIDos De la oferTa PúblIca

La identificación de poblaciones excluidas del sistema de protección social fue una tarea asumida con seriedad y rigurosidad en esta comuna. Se logró efectivamente llegar a grupos, como los pueblos originarios, que habitualmente se encuentran excluidos.

IDenTIfIcacIÓn De las PeTIcIones y DenuncIas realIzaDas Por los acTores comunITarIos y/o acTores InsTITucIonales, y las esTraTeGIas De aborDaJe.

Las peticiones están referidas fundamentalmente hacia darle continuidad al Programa que en opinión de la mayoría ha sido beneficioso y exitoso.

rescaTe De las eXPerIencIas eXITosas De TrabaJo en cuanTo a ParTIcIPacIÓn, TrabaJo InTersecTorIal, TrabaJo con enfoQue De TerrITorIalIDaD

Una gran cantidad de las actividades realizadas son consideradas como exitosas por los/as actores del programa, fundamentalmente debido a la gran cantidad de personas beneficiadas con las soluciones instaladas, la rapidez relativa de su ejecución, y por último, la gran participación de la comunidad asociada a su implementación.

sIGnIfIcaDos Que la comunIDaD le enTreGa a la eXPerIencIa

El significado más destacado que la comunidad le asigna al programa es el valor de la participación efectiva, deliberativa. Una categoría con significado para la comunidad es la credibilidad en el Programa y sus agentes, otorgándosele un gran valor a la figura de los monitores, por su cercanía y efectividad.

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5. recomenDacIones a nIvel comunal conTInuIDaD Del ProGrama

La sistematización y análisis realizados hacen necesario recomendar la mantención en el tiempo de este programa, que ha mostrado ser diferente y exitoso. En este sentido darle continuidad al trabajo realizado por los monitores locales debe ser considerado una prioridad programática.

ParTIcIPacIÓn socIal

Se recomienda mantener las metodologías aplicadas para generar una participación social efectiva y aumentar su cobertura, de tal manera de abarcar otros grupos poblacionales y otras barreras de acceso.

coberTura, efIcacIa y efIcIencIa

Dado los logros obtenidos se recomienda que la comuna aumente la cobertura de este programa hacia otras localidades o grupos poblacionales que presentan características similares en cuanto a estar excluidas de los beneficios sociales (población discapacitada y dismovilizada).

InTersecTorIalIDaD

Se recomienda aplicar estrategias que estimulen aún más la interacción y trabajo colaborativo en los diferentes sectores llamados a resolver las barreras detectadas y priorizadas. En tal sentido se sugiere:

- Capacitación de los otros actores en el marco conceptual y metodológico del programa.- Disminución de la preponderancia en la toma de decisiones acerca de la asignación de

recursos del sector salud.- Asignación de recursos financieros utilizando una discriminación positiva de las actividades

que aborden barreras de acceso asociadas a determinantes sociales.

TerrITorIalIDaD

Se recomienda que los diagnósticos participativos realizados y que se realicen a futuro, incluyan obligatoriamente la ejecución de mapeos comunitarios, de producción y de servicios locales.

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comunas vulnerables

aneXosaneXo 1. lIsTaDo De enTrevIsTaDos.

noMBre Cargo región FeCha

Bárbara Donoso Coordinadora MINSAL Nacional 03 de diciembre

Viviana Quiero Coordinadora Regional Valparaíso 14 de diciembre

María Soledad Anguita Monitora Putaendo 30 de diciembre

Rocío Esquerro Monitora Putaendo 30 de diciembre

Jazmín Olivares Monitora Santa Maria 30 de diciembre

José Vergara Monitor Santa Maria 30 de diciembre

Omar Valdivia Monitor Olmué 30 de diciembre

Jessica Gómez Monitora Olmué 30 de diciembre

Carmen Cortes Monitora Cartagena 30 de diciembre

Marlene Rettig Representante de Fonasa, Mesa Regional Valparaíso 31 de diciembre

Silvia Cabrera Directora Depto. Social Olmué 06 de enero

Norma Olivares Monitora de Salud Olmue 06 de enero

Nancy Ahumada Monitora de Salud Olmue 06 de enero

Freddy Pastene Presidente Junta de Vecinos Olmué 06 de enero

Jeannette Cordero Monitora de Salud Olmue 06 de enero

Jimena Rivera Referente Comunal, Directora del Cesfam Olmué Olmué 06 de enero

Juan Córdova Miembro del Codelo del Cesfam Putaendo 07 de enero

Leonor Jaramillo Referente Comunal, Directora del Depto. de Salud. Putaendo 07 de enero

María Salinas Presidenta del Codelo del Cesfam Putaendo 07 de enero

Silvia Caldero Presidente del Codelo del Hospital Putaendo 07 de enero

Rosa Utillano Dirigenta vecinal Putaendo 07 de enero

María Rojas Directora del Depto. Social Putaendo 07 de enero

Alfredo Vera Encargado de Participación del Cesfam Putaendo 07 de enero

Luis Basaur Director Depto. Social Santa Maria 07 de enero

Lea Lazcano Presidenta Unión Comunal Santa Maria 07 de enero

Ana Lazcano Lemus Referente Comunal, Directora del Depto. de Salud Santa Maria 07 de enero

Eloy Ibacache Concejal y Presidente del Consejo Local de Salud Santa Maria 07 de enero

Ruby Astorga Referente, Kinesiologa, Directora Cesfam Cartagena 07 de enero

Carmen Cortes Monitora Cartagena 07 de enero

Gladys Solorzano Dirigenta de Consejo de Salud Cartagena 07 de enero

Nicole Imbarack Director Depto. de Salud Municipalidad Cartagena 07 de enero

Patricia Avila Unidad de Participación SSVQ (Mesa Regional) Valparaíso 27 de enero

Guillermo Peña Encargado SSVSA en Provincia San Antonio (Mesa Regional) Valparaíso 28 de enero

Carlos Zamora Sub-Departamento Participación Social SSVSA (Mesa Regional) Valparaíso 28 de enero

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comunas vulnerables

aneXo 2. lIsTaDo De DocumenTos revIsaDos

Documentación General

TíTUlo del doCUMenTo desCripCión FeCha

Minuta Sistematización Comunas Vulnerables

Minuta Sistematización Comunas Vulnerables

Diciembre de 2009

Sistematización de Avances en plan de trabajo en Comunas Vulnerables (06 de julio de 2009)

Sistematización de Avances en plan de trabajo en Comunas Vulnerables

06 de julio de 2009

Resolución Exenta Nº 591 Resolución Exenta Nº 591 04 de agosto de 2009

Meta, Producto Esperado, Responsable, localidad, Desglose gastos

Meta, Producto Esperado, Responsable, localidad, Desglose gastos

Abril de 2009

Región de la Araucanía- plan de acción comunas vulnerables - 2009

Actividades, Fecha, Meta, Presupuesto, Producto Esperado, Responsable

Abril de 2009

Plan de acción 90 días. Orientaciones Metodológicas para el trabajo en las 92 Comunas Vulnerables:

Componente Barreras de Acceso Noviembre de 2009

Consolidado de Barreras de Acceso Comuna, tipo de barreras, Barrera de Acceso. Problemas de Acceso, Acción Propuesta como solución, Monto

28 de octubre

Consolidados Barreras de Acceso Comuna, tipo de barreras, Barrera de Acceso. Problemas de Acceso

Agosto de 2009

Documentación valparaísoTíTUlo del doCUMenTo desCripCión FeCha

Plan de trabajo en 92 Comunas Vulnerables Matriz de sistematización del plan de acción inicial (Marzo-Junio) Junio

Plan Valparaíso Fase del plan de trabajo (si corresponde a diagnóstico, priorización, gestión, etc.) Abril

Ord, Nº 3746 Asignación Presupuesto 2009 Comunas Vulnerables 17 de septiembre de 2009

Consolidado de Barreras de Acceso Comuna, tipo de barreras, Barrera de Acceso. Problemas de Acceso, Acción Propuesta como solución, Monto

28 de octubre

Consolidados Barreras de Acceso Comuna, tipo de barreras, Barrera de Acceso. Problemas de Acceso 30 de octubre

Ficha del Plan de acción de Comunas Vulnerables por Barreras de acceso priorizadas e identificadas.

Ficha del Plan de acción de Comunas Vulnerables por Barreras de acceso priorizadas e identificadas de la Comuna de Putaendo, Servicio de Salud Aconcagua

Agosto de 2009

PLAN DE ACCION COMUNA DE OLMUE Barreras de acceso a la salud y calidad de vida, acción propuesta como solución, monto, justificación

Septiembre de 2009

Plan de Acción de Comunas Vulnerables Ficha del Plan de acción de Comunas Vulnerables por Barreras de acceso priorizadas e Identificadas, Olmué

Julio de 2009

Pauta de Trabajo Programa Comunas Vulnerables. Jornada de Cierre. Olmué,

Sistematización Pauta de Trabajo y Resumen General 02 de diciembre de 2009

Jornada Cierre Programa, Comunas Vulnerables, Pauta de Evaluación del Taller

Sistematización Jornada de Cierre 02 de diciembre de 2009

Jornada Cabildo Juvenil sobre diagnostico de salud en Población Adolescente y Joven Región Valparaíso, Programa “Comunas Vulnerables”,

Sistematización Pauta de Evaluación del Taller y Resumen General 20 de octubre de 2009

Jornada de Capacitación Sistema Bucal para Párvulos, “Comunas Vulnerables”,

Sistematización Pauta de Evaluación del Taller 27 de agosto de 2009.

Jornada de Capacitación Sistema en Salud Bucal para Escolares y Programa de Alimentación Fluorurada para, “Comunas Vulnerables”, Pauta de Evaluación del Taller

Sistematización de encuestas y Resumen General 26 de agosto de 2009.

Jornada de Trabajo Mesas Técnicas “Comunas Vulnerables”,

RESUMEN GENERAL-ENCUESTAS MESAS TÉCNICAS CUANTI-CUALI-“COMUNAS VULNERABLES”.-PAUTA DE EVALUACIÓN DEL TALLER

18 de junio de 2009

Jornada de Trabajo Priorización de Barreras de Acceso en Salud y Calidad de Vida, “Comunas Vulnerables”, ,

Sistematización Pauta de Evaluación Actividad, Salud Bucal 09 de noviembre de 2009.

Jornada sobre Diagnostico de Salud en Población y Región Valparaíso, Programa “Comunas Vulnerables”,

Sistematización Pauta de Evaluación del Taller, 26 de octubre de 2009.

Programa Comunas Vulnerables, Cabildo Juvenil Comuna de Santa Maria.

Sistematización Pauta de Evaluación Actividad y Resumen General 02 de noviembre de 2009.

Programa Comunas Vulnerables, Cabildo Juvenil Comuna de Cartagena.

Sistematización Pauta de Evaluación Actividad y Resumen General 02 de noviembre de 2009.

Jornada de Trabajo Cabildo Juvenil Salud y Calidad de Vida, Comunas Vulnerables,

Sistematización Pauta de Evaluación Actividad y Resumen General 02 de noviembre de 2009.