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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA
“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”
“VENTILACIÓN MECÁNICA EN BRONQUIOLITIS”
TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO
DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA: JESÚS RENÉ RUBIO LÓPEZ
TUTOR DE TESIS: DR. ALBERTO PAEZ SALAZAR
CULIACAN, SINALOA; 13 DE NOVIEMBRE DE 2015
AGRADECIMIENTOS: A los que participaron en la elaboración de ésta tesis:
Dr. Páez Salazar Alberto, gracias por su paciencia, tiempo, dedicación y
enseñanza que se me brindo para realizar este trabajo.
A mis amigos y familiar por su apoyo y tiempo.
Índice
CAPITULO I: Introducción .................................................................................... 1 a) Marco Teórico ............................................................................................. 2 b) Antecedentes científicos ............................................................................. 6 c) Planteamiento del problema ..................................................................... 11 d) Justificación .............................................................................................. 12 e) Objetivo general ....................................................................................... 14 f) Objetivo específico ................................................................................... 14
CAPITULO II: Material y métodos ...................................................................... 16 a) Tipo de estudio ......................................................................................... 16 b) Población objetivo con su ubicación espacio temporal ............................ 16 c) Criterios de selección ............................................................................... 16 d) Metodología .............................................................................................. 16 e) Recursos .................................................................................................. 18 f) Consideraciones éticas ............................................................................ 18
CAPITULO III: Resultados ................................................................................. 19 CAPITULO IV: Discusión ................................................................................... 39 CAPITULO V: Conclusiones: ............................................................................. 41 CAPITULO VI: Limitaciones y sugerencias ........................................................ 42 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 43 ANEXO ............................................................................................................... 45
1
CAPITULO I: Introducción
La bronquiolitis es uno de los principales motivos de consulta en la
atención primaria y en servicios de urgencias y la primera causa de ingreso
hospitalario por infección de vías respiratorias bajas en niños menores de 24
meses 1. Es una infección aguda del tracto respiratorio de la infancia causada
por diferentes virus con presencia de tos, sibilancias e hiporexia. Alrededor del
2 al 3% de todos los niños con bronquiolitis se hospitalizan, usualmente los
menores a 1 año.
El virus sincitial respiratorio (VSR) es la causa más común de
bronquiolitis durante los meses de invierno. Algunos infantes, particularmente
los que tiene factores de riesgo tendrán un episodio severo, que requerirán
admisión al área de cuidados intensivos pediátricos produciendo desafíos en
materia de ventilación mecánica, balance de líquidos y soporte general. En
2006 un subcomité de la American Academy of Pediatrics (AAP) junto con la
European Respiratory Society (ERS) delimita un diagnóstico clínico y lo
reconocen como una constelación clínica de signos y síntomas incluyendo un
pródromo viral de vías respiratorias superiores seguido del incremento del
esfuerzo respiratorio y sibilancias en niños menores de 2 años. En Europa y en
EUA tiene incluido solo mayores de 12 meses. Los niños hospitalizados por
sibilancias entre los 12 a los 24 meses de edad pueden tener una alta
probabilidad de tener asma la cual tiene una fisiopatología diferente y
pronóstico 2.
2
a) Marco Teórico
Aproximadamente el 20% de los niños desarrollan bronquiolitis en su
primer año de vida, generalmente es estacional, presentándose más
frecuentemente en meses de invierno. El VSR tiene el mismo patrón estacional
observado a lo largo de todo el mundo; reportándose la mayoría de los casos
desde octubre hasta mayo en el hemisferio norte, tiene una alta morbilidad,
pero con baja mortalidad 3.
Afecta preferentemente a niños de menos de 1 año, siendo máxima la
incidencia entre los 3 y 6 meses. Es más frecuente en varones, en aquellos que
no han recibido lactancia materna y en aquellos que viven en condiciones de
hacinamiento. La variabilidad en la presentación de la enfermedad y en el grado
de severidad no está bien aclarada, aunque se cree que es debida a la
combinación de factores genéticos, virales, ambientales, socioeconómicos y del
huésped. Otros microorganismos son el parainfluenza, el adenovirus, el
Mycoplasma y, ocasionalmente, otros virus. El metaneumovirus humano es una
causa importante de infección respiratoria vírica o puede presentarse como
coinfección con el VSR 1.
La muerte por falla respiratoria en pacientes con bronquiolitis es rara, la
cual se presenta con mayor frecuencia en menores de 12 meses de edad 4.
El RSV es el virus más común involucrado en niños con bronquiolitis. En
muchos estudios cuentan que del 60 al 80% de los casos de bronquiolitis se
presentan en menores de 12 meses de edad. En menores de 12 meses el
rinovirus (RV) es la segunda causa viral más común, seguido del bocavirus
humano (14 al 15%) metapneumovirus (3 al 12%), enterovirus, adenovirus,
coronavirus e influenza virus (del 1 al 8 %). Las infecciones duales son
3
reportadas del 20 al 30% y no se ha visto asociado a incremento de la
severidad 3.
La bronquiolitis usualmente se presenta como el primer episodio de
sibilancias antes de los 12 meses de edad. El curso inicia con un pródromo de 2
a 3 días caracterizado por fiebre, tos y rinorrea progresando a taquipnea
sibilancias, estertores y diferentes grados de dificultad respiratoria; la cual
puede variar en quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal o respiración abdominal 5.
En lactantes y sobre todo en pacientes con antecedentes de prematurez
puede aparecer apnea. A la exploración física puede encontrarse crepitantes
inspiratorios a la auscultación mientras que a la espiración prolongada se
auscultan sibilancias sobre todo en niños mayores. A la inspección se observa
incremento de la frecuencia respiratoria, incremento del esfuerzo respiratorio,
espiración prolongada, uso de la musculatura accesoria, cianosis y mal aspecto
general 6.
En 2006, la Academia Americana de Pediatría recomienda la atención de
apoyo sólo para bronquiolitis; no hay pruebas concluyentes para el uso rutinario
de broncodilatadores, corticosteroides sistémicos o radiografías de tórax. Desde
la publicación de estas recomendaciones, estudios posteriores indican una
disminución del uso de esteroides, broncodilatadores y radiografías, así como
reducen la prueba antígeno viral y la utilización de recursos. Sin embargo, la
declaración de consenso de la Academia Americana de Pediatría no
proporcionó recomendaciones para el 10 % y el 16 % de los niños
hospitalizados que requieren cuidados intensivos 7.
4
El uso de ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis es baja,
generalmente ocasionada por un deterioro respiratorio, fatiga, apena o
hipoxemia; lo que ocasiona la necesidad e ingresar al servicio de UCIP. La
duración de la ventilación mecánica usualmente oscila entre los 7 días y el
destete suele ser lento. Momento de la extubación inadecuado aumenta la
morbilidad y la mortalidad, la estancia en la UCI y duración de ventilación
mecánica. Lo que aumenta la probabilidad de lesión de las vías respiratorias
asociada con reintubación y el riesgo de infección nosocomial o alguna otra
complicación. La extubación fallida es definida como la necesidad de reintubar
al paciente y regresar a ventilación mecánica en menos de 48 horas posterior a
su extubación previa. Esto ocurre en el 15 al 20% de los pacientes 8.
Los factores de riesgo para bronquiolitis son género masculino, historia
de prematurez, menores de 12 meses, nacimiento en temporada de RSV,
enfermedad preexistente como displasia broncopulmonar, enfermedad
pulmonar crónica subyacente, enfermedad neuromuscular, cardiopatías
congénitas, exposición ambiental al tabaco, paridad alta, hijos de madres
jóvenes, poca duración o no alimentación de seno materno, asma materno y
nivel socio económico bajo. Sin embargo, muchos de los pacientes
hospitalizados por bronquiolitis no presentan condiciones subyacentes. Los
mismos factores de riesgo pueden ser condicionantes para un curso más
severo 7.
La ventilación mecánica para la bronquiolitis fue descrita por primera vez
en 1960 y reporto una disminución en la mortalidad por falla respiratoria en
dichos pacientes. La patología del atrapamiento del aire y el incremento de las
resistencias aéreas en la bronquiolitis es debido al estrechamiento como
resultado de luminal, edema de mucosa y broncoespasmo. Estos cambios
5
encaminan a un incremento del trabajo respiratorio. Los pacientes que no
pueden hacer frente a la demanda eventualmente desarrollan fatiga respiratoria
e hipercapnia 13.
6
b) Antecedentes científicos
Gupta P. y colaboradores reportaron una serie de casos en
Massachusetts donde se detectó el Adenovirus implicado como la etiología de 2
al 10 % de bronquiolitis en lactantes y niños. La infección por adenovirus grave
puede imitar la infección bacteriana en su clínica, de laboratorio y radiográficos.
La progresión de la lesión pulmonar aguda a SDRA puede ser rápida, que
ocurre generalmente dentro de 24 a 48 horas de presentación. Estos pacientes
pueden necesitar soporte mecánico durante un período prolongado de tiempo
que puede estar en la forma de cualquiera de ventilación mecánica. Se ha
postulado que la asistencia mecánica puede causar lesiones en los pulmones y
aumentar el riesgo de neumonía asociada a ventilación. Por lo tanto, al igual
que con todos los pacientes con lesión pulmonar aguda, ventilación mecánica
debe incluir una estrategia de protección pulmonar de volúmenes, PEEP alta y
baja FiO2 9.
Un estudio multicentrico y prospectivo en Estados Unidos realizado por
Mansback J y colaboradores reportaron 161 casos de niños con bronquiolitis
que requirieron CPAP y/o intubación de los cuales el 37% requirió solo uso de
CPAP, el 40% fueron intubados y el 38% ambos; la edad media de cohorte fue
de 4 meses; 59 % eran hombres; el 36 % hispanos, el 61% de los casos
ingresaron en meses de invierno. Para predecir intubación consideraron los
factores que fueron significativos: la edad de 2 meses o menos, tabaquismo
materno durante el embarazo, peso al nacer de 2 kg o menos, la dificultad
respiratoria, la presencia de la apnea, la ingesta oral inadecuada y las
retracciones marcadas que comenzaron 1 día antes de la admisión. Los niños
más propensos a requerir intubación eran nacidos entre los meses de octubre y
marzo, tenía una edad gestacional de 32 a 36 semanas, peso al nacer de 3 kg o
7
menos y el comenzó a experimentar dificultad para respirar 1 día antes de su
ingreso hospitalario 10.
En Montreal, Lebel M y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo
donde evaluaron las historias clínicas de los pacientes con bronquiolitis en la
unidad de cuidados intensivos en un periodo de 10 años reportaron un bajo
índice de pacientes con un curso severo de bronquiolitis que requirieron
ventilación mecánica; asociaron también la prematurez, el bajo peso y poca
edad a su ingreso como factores de riesgo para el desarrollo severo de esta
patología y la necesidad de uso de ventilación mecánica. Reportando un
promedio de 4 días para iniciar la ventilación mecánica posterior a su ingreso
hospitalario. No encontraron relación con la duración de la ventilación mecánica
y la edad de ingreso. El uso de antibióticos se asoció a cambios radiográficos
usualmente por infiltrados en la radiografía. Y entre las complicaciones más
comunes reportadas fueron la estenosis traqueal y la neumonía asociada a
ventilador, reportado solo en 14 pacientes 11.
Greenough A y colaboradores consideran que los factores de riesgo para
un curso severo deben de ser reconsiderados; incluyen la edad corta, que se
asocia a un incremento de riesgo de apnea, hospitalización prolongada,
hipoxemia, admisión a unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) y la
necesidad de ventilación mecánica. La oximetría de pulso debe de ser incluida
en la evaluación clínica de bronquiolitis cuando sea posible 12.
Mientras que Friedman N y colaboradores consideran que la decisión de
admisión hospitalaria debe de ser basada en el juicio clínico y considerar el
esfuerzo respiratorio del paciente, la preservación de la tolerancia de la vía oral
y la presencia de factores de riesgo para un curso severo y la habilidad de los
8
familiares para cuidar al paciente. Los predictores para hospitalización incluyen
edad menor a 3 meses, historial de prematurez, deshidratación, saturación
menor al 92% y presencia de frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm, signos de
hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad), hipoxemia (saturación
menor al 95 % respirando al aire ambiente) 5.
Chan P y colaboradores realizaron un estudio retrospectivo el cual
consistió en una revisión del historial médico durante 5 años, consideran que la
alteración en la dinámica de las vías aéreas no es el único proceso patológico
que contribuye a la falla respiratoria; una inadecuada ventilación alveolar a
pesar una perfusión pulmonar adecuada resulta en una derivación y deterioro
de la oxigenación intra-pulmonar. Este deterioro de la oxigenación es causado
por la combinación de aparición de atelectasias y pequeñas obstrucciones de
las vías aéreas que reducen la disponibilidad del flujo aéreo dentro de los
alveolos como gas intercambiable. Por lo que la mayoría de los pacientes que
requieren ventilación mecánica tiene un importante deterioro en la oxigenación 13.
Hennus P y colaboradores comentan en un estudio realizado en la
universidad y centro médico de Utrecht, Países Bajos; más del 50% de los
infantes menores a un año presentarán infección por RSV de los cuales del 1 al
2 % eran hospitalizados de esos el 10% de los pacientes requirieron ventilación
mecánica por un curso severo, aproximadamente el 0.1 % de todos los niños.
Por lo tanto, una infección por RSV es causa indirecta de hospitalización en
UTIP. Sin embargo, la ventilación mecánica puede inducir o agravar la
inflamación y lesión del tejido pulmonar. La lesión pulmonar inducida por
ventilador (VILI) resulta de volúmenes tidales altos (VT), causando distención
alveolar y de las vías aéreas, perdida de surfactante y/o lesión mecánica del
tejido pulmonar 14.
9
En un estudio observacional, retrospectivo y analitico realizado por
Suaréz Pérez E y colaboradores el cual describieron y analizaron a los
pacientes que ingresaron a UCIP en un periodo de 5 años. Los criterios de
ingreso a UCIP fueron el deterioro clínico del paciente por insuficiencia
respiratoria grave clínica o analítica. La decisión del tipo de ventilación dependió
de las necesidades de cada paciente. Durante ese periodo se observó ingreso
de 229 pacientes que requirieron algún tipo de soporte de ventilación de los
cuales solo 2 fallecieron, reportando una mortalidad muy baja. Se encontró una
relación de edad del paciente y días de uso de ventilación mecánica; de tal
manera que cuanto menor era el paciente más días de hospitalización y de
soporte respiratorio precisó. De todos los pacientes solo el 12.9% requirió
ventilación mecánica convencional 15.
Chan P y colaboradores consideran que la indicación y duración de la
ventilación mecánica es determinada por las características de cada paciente.
Los parámetros iniciales en los pacientes con bronquiolitis que requieren
ventilación mecánica se recomienda una modalidad de presión controlada para
limitar el riesgo de barotrauma, comenzar con un volumen corriente de 8 ml/kg,
frecuencia respiratoria baja: 20-40 respiraciones por minuto, presión inspiratoria
pico (PIP) de 18 a 25 cmH2O, presión positiva al final de la expiración (PEEP) 2
a 4 cmH2O, relación inspiración/espiración 1:2-3, fracción de oxigeno inspirado
(FiO2) lo necesario para mantener saturación arriba de 93%; dichos parámetros
se ajustan a la necesidad de cada paciente y su ajuste posterior es determinado
por controles gasométricos y clínica del paciente 13.
Pierce C y colaboradores comentan en su estudio de cohortes
multicentrico prospectivo realizado en Estados Unidos, en un periodo de
observación de 3 años reportan uso de algún tipo ventilación mecánica,
10
invasiva o no invasiva, dentro de las primeras 24 horas de su ingreso
hospitalario. Concordando con un predominio en pacientes varones, una edad
promedio de 2.6 meses y ser hispanos para un cruzo severo. No reporta
asociación entre el uso de antibióticos, broncodilatadores y el uso de ventilación
mecánica 7.
11
c) Planteamiento del problema
¿Cuál es la experiencia en el Hospital Pediátrico de Sinaloa con los
pacientes con bronquiolitis bajo ventilación mecánica durante el periodo de
enero de 2005 a diciembre de 2014?
12
d) Justificación
La bronquiolitis es una patología infecciosa muy común en la edad
pediátrica y es causa común de acudir al servicio de urgencias para su atención
y causa de preocupación de los padres y familiares. Constituye una de las
primeras causas de morbilidad en México. La mayor parte de los niños que se
desarrollan bronquiolitis tiene un curso leve, pero el 2 al 3% de los niños con
bronquiolitis son hospitalizados y el 1% es ingresado al servicio de cuidados
intensivos pediátricos.
En muchos casos el uso de ventilación mecánica es necesario en los
pacientes que presentan un curso severo como parte de su tratamiento por lo
que su manejo debe de ser considerado. El inicio usualmente es establecido de
acuerdo a las características de cada paciente y la experiencia del médico, sin
embargo, su manejo inicial usualmente es con parámetros altos en presión lo
que puede ocasionar lesión pulmonar inducida por el ventilador lo que
incrementa significativamente el tiempo de hospitalización, así como
incrementar la mortalidad, por lo que es pertinente describir el manejo que se
da en nuestra institución.
La mortalidad por bronquiolitis es baja y se asocia a la existencia de
enfermedades crónicas previas. Por lo que la morbilidad y mortalidad de la
infección pueden ser importantes en pacientes con enfermedad cardiopulmonar
subyacente. La mortalidad puede incrementar de manera significativa en
pacientes que cuentan con cardiopatías congénitas, displasia broncopulmonar,
prematurez o inmunosupresión. Considerando la amplia población de
cardiopatías, así como neuropatías es prioritario establecer, describir y delimitar
13
los factores de riesgo para una evaluación más apropiada de nuestros
pacientes.
En nuestra institución no se encuentra establecido un estudio que
delimite la frecuencia y la experiencia que se tiene con ventilación mecánica en
pacientes con bronquiolitis, su tiempo de uso, factores de riesgo presentes en
nuestra población; por lo que es necesario realizar un estudio descriptivo antes
de considerar una investigación más amplia y es importante considerar la poca
población a estudiar.
14
e) Objetivo general • Determinar el uso de ventilación mecánica en los pacientes con
bronquiolitis en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero
de 2005 a diciembre de 2014.
f) Objetivo específico
• Establecer las indicaciones de uso de la ventilación mecánica en los
pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a
diciembre de 2014.
• Determinar la oxemia al momento del uso de la ventilación mecánica en
los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación mecánica en el
Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a
diciembre de 2014
• Determinar el índice de oxigenación al momento del uso de la ventilación
mecánica en los pacientes con bronquiolitis que requirieron ventilación
mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de
2005 a diciembre de 2014
• Describir la presencia de factores de riesgo asociados al momento del
uso de la ventilación mecánica en los pacientes con bronquiolitis que
requirieron ventilación mecánica en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en
el periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014
15
• Determinar el tiempo que se requirió el uso de ventilación mecánica en
los pacientes con bronquiolitis en el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el
periodo de enero de 2005 a diciembre de 2014
• Describir las complicaciones presentes durante la ventilación mecánica
en los pacientes con bronquiolitis que requieren ventilación mecánica en
el Hospital Pediátrico de Sinaloa en el periodo de enero de 2005 a
diciembre de 2014
16
CAPITULO II: Material y métodos
a) Tipo de estudio
Observacional, retrospectivo, descriptivo y transversal (serie de casos)
b) Población objetivo con su ubicación espacio temporal
Expedientes clínicos, del Hospital Pediátrico de Sinaloa, en el periodo de enero
de 2005 a diciembre de 2014.
c) Criterios de selección Criterios de inclusión: Expediente clínicos con diagnóstico de bronquiolitis
sometidos a ventilación mecánica
Criterios de exclusión: Expedientes clínicos con diagnóstico de bronquiolitis
sometidos a ventilación mecánica que fueron trasladados a otra unidad
hospitalaria.
Criterios de eliminación: Expedientes incompletos
d) Metodología Se revisaron los expedientes clínicos que reunieron los criterios de inclusión,
admitidos a los servicios de medicina crítica, obteniendo la información en una
hoja de recolección de datos, donde se analizaron las siguientes variables.
17
VARIABLE DEFINICIÓN OPERACIONALIZACIÓN
TIPODEVARIABLEYESCALADEMEDICIÓN
INDICADOR
Edad
Tiempoquehavividounapersonauotroservivocontandodesdesunacimiento.
Seclasificadeacuerdoalgrupodeedadenmenoresde6mesesomayoresde6meses.
Cuantitativa Meses,días.
GeneroDiferenciabiológicaqueclasificaalosindividuosehombresomujeres.
Seclasificarádeacuerdoalgéneroquecorresponda.
Cualitativa Masculino,femenino.
Estadonutricional
Situación de salud y bienestar que determina la nutrición en una persona o colectivo.
Seclasificadadeacuerdoasuestadonutricionalenelqueseencuentreelpacientealmomentodesuingresohospitalario.
Cualitativa Normal,desnutrición,sobrepeso.
PrematurezReciénnacidoantesdecompletarlas37semanasdegestación.
Seclasificarádeacuerdoalapresenciaoausenciadeestavariable.
Cuantitativa Prematuro,noprematuro.
Tipodelactancia
Referenciaaltipodealimentaciónantesdelos6meses.
Seclasificarádeacuerdoaltipodelactanciarecibida.
Cualitativa Senomaterno,artificial.
Hacinamiento
Aglomeraciónenunmismolugardeunnúmerodepersonasoanimalesqueseconsideraexcesivo.
Seclasificarádeacuerdoalapresenciaoausenciadeestavariable.
Cualitativa Presencia,ausencia.
Nivelsocio-económico
Medidatotaleconómicaysociológicacombinadadelapreparaciónlaboraldeunapersonaydelaposicióneconómicaysocialindividualofamiliarenrelación,basadaensusingresos,educación,yempleo.
Seclasificarádeacuerdoalapresenciaoausenciadeestavariable.
Cualitativa Bajo,moderado,alto.
Patologíaagregada
Serefierealapresenciadeenfermedadesquepuedancondicionarocomplicarlaenfermedaddeestudio.
Seclasificarádeacuerdoalapresenciaoausenciadeestavariable.
Cualitativa Cardiopatía,neuropatía,neuropatía.
Triangulodevaloraciónpediátrica
Estadofuncionaldelpacientedeterminadoporlacirculacióncutáneadelpaciente,elesfuerzorespiratorioyelaspectogeneraldelpaciente.
Seobtendrádeacuerdoalosexpedientesfísicos,aclasificardeacuerdoasupresentación.
Cualitativa Normal,dificultadrespiratoria,disfuncióncerebralprimaria,insuficienciarespiratoria,choquecompensado,choquedescompensado,insuficienciacardiorrespiratoria.
Oxemia Presiónparcialdeoxígenoensangrearterial.
Sedeterminarádeacuerdoalosregistrosmédicos.
Cuantitativa Porcentajedesaturación.
EscaladeWood-Downes
Escalaclínicaquedeterminalapresenciadedificultadrespiratoriabasándoseenlaoxemiadelpaciente,frecuenciarespiratoria,presenciadesibilanciasyusodemusculaturaaccesoria.
Seclasificarásegúnsuresultado.
Cuantitativa Leve,moderado,severo.
Tiempodeventilaciónmecánica
Tiempodeusodelventiladormecánicoenunpacientedeterminado.
Seregistraráeltiempodeusoencadapaciente.
Cuantitativa Días.
Índicedeoxigenación
EslarelaciónentrelapresiónarterialdeO2(PaO2)ylafraccióninspiradadeO2.
Seclasificarásegúnsuresultado.
Cuantitativa Leve,moderado,severo.
18
e) Recursos Humanos: Tesista y asesor.
Materiales: Computadora de escritorio genérica, programa estadístico SPSS
versión 22, programas de procesamiento de datos y texto como Microsoft Excel
y Word, expedientes electrónicos y físicos de cada paciente.
f) Consideraciones éticas
Debido a que este es un estudio retrospectivo, no existen consideraciones
éticas al respecto.
19
CAPITULO III: Resultados
Durante el periodo establecido en este estudio, de enero de 2005 a
diciembre de 2014, en nuestra institución se hospitalizaron 1405 pacientes con
el diagnostico de bronquiolitis de los cuales 12 pacientes requirieron ventilación
mecánica durante su tratamiento, así como atención en UTIP; correspondiente
al 0.8 % de las hospitalizaciones en nuestra institución. Se revisaron 10
expedientes de un total de 12 pacientes en el periodo de enero de 2005 a
diciembre de 2014 en el Hospital Pediátrico de Sinaloa, de los cuales
eliminamos 2 debido a la ausencia de registro médico. De los datos obtenidos
de acuerdo a las variables a investigar realizamos frecuencia y media de cada
variable.
Encontrado que el 70% de los pacientes se encontraba en una edad de
riesgo a menor a 6 meses, un 40% de los pacientes se encontraban con
desnutrición leve al momento de su ingreso, 30% con desnutrición severa, 20%
con desnutrición moderada y solo un 10% con sobrepeso al momento de su
ingreso. Con respecto a la presencia de prematurez se encontró en el 50% de
los pacientes.
El 60% de los pacientes contaba con lactancia artificial mientras que el
40% cumplía con lactancia a seno materno. El nivel socioeconómico represento
un 60% para nivel bajo y un 40% para nivel moderado sin presentarse en
pacientes con nivel socioeconómico alto.
Del total de los pacientes, el 50 % no contaba con patología agregada,
mientas que el 30% de los pacientes contaba con una cardiopatía asociada, el
10% presento una neuropatía asociada y restante 10 % con una neumopatía
asociada.
20
Su estado funcional (triangulo de valoración pediátrica) al momento de su
valoración inicial se observó con 50% para dificultad respiratoria, 30% para
choque compensado y 10% para insuficiencia respiratoria e insuficiencia
cardiorrespiratoria respectivamente.
La escala de Wood-Downes para el momento de su valoración se
observó en 60% en estado severo, 20% para leve y 20% para moderado. Su
índice de oxigenación previo al uso de ventilación mecánica se observó en un
50% para severo, 30% para moderado y 20% para leve. La condición final de
los pacientes se encontró que el 70% de ellos presento un desenlace fatal
mientras que el restante 30% se encuentran con vida.
Con respecto a los días de estancia hospitalaria se observó una media
de 22.1 días, con un mínimo de 2 días y un máximo de 77 días. Los días en
UTIP se observó como media de 12.7 días; con un mínimo de 1 día y un
máximo de 59 días. El tiempo de uso de ventilación mecánica media de 12.9
días y mediana de 2.5 días; con un rango mínimo de 1 día y máximo de 58 días
con un total de 129 días.
21
TABLA 1. Características generales de los pacientes pediátricos con bronquiolitis bajo ventilación mecánica
CARACTERÍSTICA NUMERO PORCENTAJE
Edad < 6 meses 7 70% > 6 meses 3 30% Sexo Masculino 6 60% Femenino 4 40% Estado nutricional Desnutrición leve 4 40% Desnutrición moderada 2 20% Desnutrición severa 3 30% Sobrepeso 1 10% Edad Gestacional < a 37 SDG 5 50% > a 37 SDG 5 50% Alimentación Seno materno 4 40% Artificial 6 60% Nivel socioeconómico Bajo 6 60% Moderado 4 40% Alto 0 0%
22
23
24
25
26
27
TABLA 2. Patologías asociadas al momento del ingreso hospitalario
CARACTERÍSTICA NUMERO PORCENTAJE
Tipo de patología
Cardiopatía 3 30%
Neuropatía 1 10%
Neumopatía 1 10%
Sin patología agregada 5 50%
28
29
TABLA 3. Características previas a la intubación
Característica Numero Porcentaje Estado funcional Insuficiencia cardiorrespiratoria 1 10% Choque compensado 3 30% Insuficiencia respiratoria 1 10% Dificultad respiratoria 5 50% Wood-Downes Leve (0 - 3) 2 20% Moderado (4 - 5) 2 20% Severo (> 5) 6 60% Índice de oxigenación Leve (200 - 300) 2 20% Moderado (100 - 200) 3 30% Severo (< 100) 5 50%
30
31
32
33
TABLA 4. Días de hospitalización y ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis
CARACTERÍSTICA DÍAS Días de estancia hospitalaria Media 22.1 Mediana 6.5 Moda 6 Mínimo 2 Máximo 77 Días de estancia en UTIP Media 12.7 Mediana 3 Moda 1 Mínimo 1 Máximo 59 Tiempo de ventilación mecánica Media 12.9 Mediana 3.5 Moda 3 Mínimo 1 Máximo 58
TOTAL DE DÍAS VENTILACIÓN MECÁNICA 129
34
35
36
37
Tabla 4. Condición final de los pacientes
Característica Numero Porcentaje
Condición final
Vivo 3 30%
Defunción 7 70%
38
39
CAPITULO IV: Discusión
De acuerdo a los resultados obtenidos encontramos un bajo índice de
hospitalización de pacientes con bronquiolitis, así como un porcentaje bajo de
pacientes con curso severo que requieran ventilación mecánica tal y como es
descrito en la literatura y en los estudios realizados por Nagakumar P y
colaboradores.
Por lo que es importante determinar los factores de riesgo en estos
pacientes, el grupo de edad perteneciente, así como su estado nutricional, nivel
socioeconómico, tipo de patología agregada, la condición del paciente al
momento de su valoración ya que son los que consideramos en este estudio.
Como en los estudios descritos por Mansback J y colaboradores hay un
índice bajo de pacientes con bronquiolitis que requieren algún tipo de
ventilación mecánica, muchos de los factores de riesgo expuestos en este
estudio son encontrados en la población valorada en nuestra institución como
son una edad corta, el estado nutricional, presencia de prematurez y severidad
de la dificultad respiratoria.
En relación al estudio realizado por Lebel M y colaboradores en el
estudio donde revisaron los expedientes clínicos de 10 años asociación también
factores de riesgo con el desarrollo de un proceso severo y llegar a requerir
ventilación mecánica. El tiempo de ventilación mecánica es un factor importante
para la presencia de complicaciones en nuestros pacientes por lo que es
prioritario un manejo dinámico con el fin de disminuir el tiempo de uso; los
parámetros usualmente son altos por lo que en unos casos el uso de ventilación
de alta frecuencia se encuentra indicado.
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Como se observa en el estudio de Pierce C y colaboradores destaca la
presencia de algún tipo de cardiopatía asociada en nuestros pacientes,
considerándose como un factor de riesgo para curso severo de la enfermedad,
requiriendo ventilación mecánica en algún momento del curso de la
enfermedad.
De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio contamos con una
media de uso de ventilación mecánica en pacientes con bronquiolitis mayor al
referido por la literatura.
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CAPITULO V: Conclusiones:
De nuestro estudio podemos concluir que en el caso de los pacientes
hospitalizados un porcentaje muy bajo se observa con un curso severo el
podemos asociar a diferentes factores de riesgo como son un paciente menor a
6 meses, el uso de lactancia artificial en lugar de la materna, un estado de
desnutrición severo, el nivel socioeconómico bajo, llamando la atención de
ausencia de pacientes con curso severo y un nivel socioeconómico alto.
También consideramos que dentro de las patologías agregadas los
pacientes con algún tipo de cardiopatía presenta un evolución tórpida así como
un desenlace fatal.
El estado funcional y el nivel severo de dificultad respiratoria es
encontrado en la mayoría de los pacientes a estudiar. Con respecto al tiempo
de ventilación se observa un rango muy amplio, así como una media muy
grande.
De lo anterior debemos de considerar la poca cantidad de pacientes y la
necesidad de eliminar pacientes de nuestro estudio por falta de expediente por
lo que no se puede concluir de manera clara algo concreto por lo que es
necesario más tiempo de estudio para agrupar más pacientes a este estudio y
poder progresar en el nivel de estudio.
42
CAPITULO VI: Limitaciones y sugerencias Es importante continuar con este estudio ya que una de las principales
limitantes de este estudio es la poca población a estudiar ya que el curso
severo es infrecuente, no hay manejo de bronquiolitis descrito en el curso
severo.
Otro punto a considerar es la importancia de la evaluación primaria en
todo paciente pediátrico ya que es un factor importante en cualquier
padecimiento. Conocer adecuadamente el índice de oxigenación, así como una
adecuada categorización de su esfuerzo respiratorio ayudaría a mejorar el
manejo de estos pacientes.
Se recomienda continuar con esta investigación intentado incrementar el
número de población considerando la posibilidad de realizar un estudio
multicentrico para delimitar y describir adecuadamente esta patología.
43
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ANEXO
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
RECOLECCIÓN DE DATOS
ELABORACIÓN DE TESIS
Septiembre de 2015 Octubre de 2015 Noviembre de 2015
