VIH

• Luis Hernán Vargas Alvarado

VIH

VIH

Historia…

1981

• US Center for Disease Control and Prevention• Neumonía Pneumocystis jiroveci

-

• Diseminación en varones y mujeres adictos a drogas parenterales• Receptores de transfusiones y hemofílicos

1983

• Aislamiento del virus VIH en paciente con adenopatías linfáticas

1985

• Identificación de el virus como causal de SIDA

1985

• ELISA (enzime-linked inmunonosorbent assay

1996

• Era de la terapia Antiretroviral

VIH

El problema clínico

• En EEUU de 900mil a 1 millón de personas infectadas.

• ¼-1/3 de personas desconocen su estado• 40.000 casos nuevos en EEUU anualmente• Nuevas infecciones en 2007 en Latinoamerica fue

100000• 1.6 millones infectadas• 58000 muertes en 2007• En Colombia se concentra en grupos homosexuales.

AIDS Epidemic update – Latin America- UNAIDS/07.27E / JC1322E (English original, December 2007)

VIH

El virus

• Virus de Inmunodeficiencia Humana• Efectos citopáticos directos e indirectos• VIH 1 & VIH 2• Infecciones zoonoticas

Retroviridae

Lentivirus VIH

VIH

VIH

Ciclo Vital

CCR5CXCR4TRIM5-αCiclofilina AAPOBECVifIntegrasa

VIH

Genoma

VIH

Transmisión

• Líquido preseminal liquido vaginal, y células mononucleadas

• mucosa rectal delgada y frágil– Traumatismo e inoculación directa– Sin traumatismo por células de Langerhans

• Transmisión mas efectiva de H-M• Asociación ulceras genitales, ETS inflamatorias,

vaginosis bacteriana• Influencia de concentración plasmática viral

(1500copias)

VIH

Transmision

• Circuncisión• Anticonceptivos orales• Sexo oral es menos efectivo• Consumo de alcohol y drogas + relaciones

sexuales entre varones

VIH

Transmisión

• Transmisión por sangre y hemoderivados, trasplantes hísticos

• Instrumental contaminado, inyecciones subcutáneas, intramusculares e intravenosas

• Drogas parenterales• 1985 pruebas obligatorias de sangre, gammaglobulina

hiperinmunitaria,. Ig hepatitis B, Ig Rho no estas asociados• Pacientes hemofílicos afectados de 8.000-10.000• Riesgo : 1 en 1.5 millones de donaciones, no se puede

detectar el virus en la 1-2 semana

VIH

• 1) búsqueda de acido nucleico de VIH en todas las muestras de sangre, antígeno p24, Ac para VIH

• 2) autoexclusión de donantes de acuerdo a sus conductas

• 3)Exclusión de negativos a VIH con laboratorios positivos a Hepatitis B y C

• 4) Realización de pruebas serológicas para sífilis– La infección en países pobres es aun una amenaza

VIH

Infección de tipo laboral

• 600.000 -800.000 sufren accidentes• Riesgo de pinchazo 0.3%, exposición a mucosas 0.9%• Riesgo por exposición a fluidos corporales pareciese

inferior al riesgo por sangre• Reportado por mordeduras.• Infección por contacto percutáneo y sangre en casos

con abundante volumen, tiempo de duración, tipo cepa.

• Efectivos antiretrovirales profilácticos

VIH

Infección materno-fetal

23%-30%

50%-65%

12%-20%

VIH

Infección materno fetal

• Posibilidad de transmisión sin profilaxis 15%-25% (25%-35%)

• Factores como la viremia aumentan el [%]• Intervalo prolongado ruptura de membranas y

el parto• Compatibilidad HLA• Realización pruebas voluntarias, profilaxis,

asesoramiento

VIH

Manifestaciones Clínicas

Progresa desde la infección primaria

• 50-70% • 3-6 semanas posteriores• Las manifestaciones se acompañan de un

brote de viremia• Menos frecuentes en infectados vía inyección.

Sx agudo por el VIH

VIH

Manifestaciones Clínicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SX AGUDO POR VIH

Generales: Fiebre, Faringitis, Linfadenopatias, Cefalea/ dolor retroorbitario, artralgias/mialgias, Letargo/malestar, Anorexia/ perdida de peso, Nausea/ vomito/ diarrea

Neurológicas: Meningitis, Encefalitis, Neuropatía periférica, Mielopatía

Dermatológica: Exantema maculo papuloso, Ulceras mucocutáneas

Fuente Btindall,DA Cooper: AIDS 5:1,1991.

VIH

Manifestaciones Clínicas

• Síntomas persisten durante una a varias semanas• Ceden espontáneamente de acuerdo a la

respuesta inmunitaria, descenso de viremia.• Infecciones oportunistas T CD4+ y disfunción

de citocinas endógenas• Todas las poblaciones de Linfocitos Aumento

de Lin T CD8+• Adenopatías 70%• Disminución de CD4+ con posterior estabilización

VIH

Manifestaciones Clínicas

Latencia clínica:• Mediana de 10 años• Replicación activa del virus• Relación directa entre niveles de RNA del VIH• Sin progresión a largo plazo: escaso o nulo– 50 copias/ml Individuos de elite sin progresión

• 50 copias/ml perdidas por año• Situación de alto riesgo: por debajo de 200/ml

VIH

Manifestaciones Clínicas

Enfermedad sintomática• Espectro variante de acuerdo a niveles de CD4+• Graves <200/ml• P. jiroveci, micobacterias atípicas, CMV (adecuada

profilaxis previene de 50 a 80%)• Fallecidos poseen concentraciones superiores a

300cell/ml• Espectro cambiante además por los avances

médicos

VIH

Definición

Células T CD4+ Categorías

A Asintomática, aguda (primaria)

VIH

B sintomática, cuadros no A ni C

C Cuadros definidores de

SIDA

>500/µl A1 B1 C1

200-499/µl A2 B2 C2

<200/µl A3 B3 C3

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Estrategias y Evidencia

Screening

• Siempre sospechar infección VIH• Personas con infección es oportunistas y enfermedades severas• Enf. Ulcerativas• De acuerdo a conductas sexuales, o asesoramiento a

seronegativos• Realización de análisis Western blot a;

• embarazadas sin control prenatal• ETS• Urgencias donde su resultado afecta las decisiones

• Asesoramiento a pacientes positivos, familiares,etc• Uso de condones evita sobreinfeccion 87%

VIH

Evaluación del pacienteLaboratorios Generales (N Engl J Med

2005;353:1702-10)Hemograma

Electrolitos, cretinina, BUN, GlicemiaCreatinin kinasaAmilasa, LipasaPerfil Lipidico

VDRLHepatitis A;B;C

Títulos ToxoplasmaTítulos CMV

Tinción PapanicolaouScreening anal HPVPrueba tuberculina

EKGRadiografía de torax

Genotipo viral por resistencia ARV

VIH

Evaluación de paciente

• HC Examen físico• Test, determinar conteo CD4+ y HIV-1RNA en

plasma

VIH

IndicacionesRecomendaciones pera iniciar terapia anti-retroviral en adultos con

infección establecida por VIH

Medida Recomendación (valoración)

Enfermedad VIH sintomática Terapia anti-retroviral recomendada (AIa)

Enfermedad VIH asintomáticaConteo células CD4 <350/µL

Terapia anti-retroviral recomendada(AIIa, AIIb)

Conteo células CD4 ≥ 350/µL

Terapia anti-retroviral Individualizada

• Carga Viral >100000 VIH RNA copias/ml• Disminución rápida de CD4 (>100/µL por año)• Riesgo alto de enfermedad cardiovascular• Hepatitis B o C• Nefropatía asociada a VIH

VIH

Indicaciones

Inicio de TTO anti-retrovirico en pacientes con infección por VIH

I. Sx de infección aguda

II. Infección CrónicaA. Enfermedad sintomática (incluye nefropatía asociada a VIH)B. Enfermedades asintomáticas

1. Recuento de células T CD4+ <350 células/µl2. Embarazo

III. Profilaxis después de la exposición.

MUNDIAL: 42 millones de personas, africa subsahariana 29,4, asia sudoriental y del sur, 6, America latina 1,9• Porcentaje de municipios con casos notificados• El 40% de los municipios del departamento tienen al menos un caso de VIH notificado hasta el tercer trimestre del 2010.

• Proporción de prevalencia• El Huila tiene una prevalencia de VIH de 5 casos por cada 100.000 habitantes hasta semana epidemiológica 36. • Letalidad• La letalidad de VIH en el departamento del Huila hasta semana epidemiológica 36 del 2010, es 14%, lo que indica que por

cada 100 enfermos de VIH, 14 mueren por esta causa.

• Tasa de mortalidad• La tasa de mortalidad por VIH del departamento del Huila hasta el tercer trimestre del 2010, es de 0,8 casos por cada

100.000 habitantes.

• Proporción de incidencia en mujeres embarazadas• (9/23.352) Del total de gestantes en el departamento del Huila hasta el tercer trimestre del 2010, el 0,03% se notificaron

como casos de VIH.

• Incidencia de infección por VIH• La incidencia de éste evento hasta el tercer trimestre del 2010 es de 5,2 (57/1.083.200) casos por 100.000 habitantes.

• Proporción de transmisión por contacto sanguíneo• Ninguno de los casos notificados durante las primeras 36 semanas del 2010 tiene asociado este mecanismo de

transmisión.

• Proporción de transmisión por contacto perinatal• Aparece 1 caso notificado con este mecanismo de transmisión, pero corresponde a un caso del año anterior que fue

nuevamente ingresado al sistema.

– VIH/SIDA• Hasta semana epidemiológica 36 del 2010 se notificaron 66 casos de VIH en el departamento, de

estos, 57 corresponden a casos nuevos.• Revisando la información consignada en la ficha epidemiológica, se encuentra que el 50% de los

casos de VIH notificados durante el primer trimestre del 2010 están afiliados al régimen contributivo, el 33% al subsidiado y el 16% es reportado como no afiliado. En cuanto al área de procedencia, el 86% de los casos pertenece a la cabecera municipal, el 8% rural disperso y el restante 6% centro poblado.

• Grafica X. Casos de VIH por grupo de edad. Huila hasta semana 36 de 2010

10%

20%

35%

14%

20%

10 a 19 20 a 29 30 a 3940 a 49 50 y mas

• La gráfica anterior muestra que la mayoría de los casos de VIH del departamento del Huila está en el grupo de los adultos jóvenes, menores de 40 años, lo que indica que las campañas de promoción de hábitos sexuales seguros debe ser el pilar dentro de la estrategia de reducción de la infección en la población más expuesta, que son todas las personas sexualmente activas.

• En cuanto al área de procedencia para VIH durante el 2010, el 86% pertenece a cabecera municipal, 10% a centro poblado y el 4% vive en el área rural dispersa.

• Gráfica X. Momento del diagnóstico de VIH en las gestantes. Huila hasta semana 36 de 2010

14%

57%

29%

1 TRIMESTRE 2 TRIMESTRE 3 TRIMESTRE

VIH

Tratamiento

Durabilidad de supresión viralPrevención de resistencia

Beneficio clínico e inmunológico

Objetivo: 50copias/ml

Tratamiento

Nevirapina, Delavirdina,

Efavirenz

VIH

ZidovudinaDidanosinaZalcitabinaEstavudinaLamivudina

AbacavirEmtricitabina

Inhibidores de la transcripatasa

inversa

Análogos de nucleótido

Tenofovir

Inhibidores de la transcriptasa

inversa no nucleosidicos

Inhibidores de la Proteasa

SaquinavirIndinavirRitonavirNelfinavir

AmprenavirFosamprenavir

Lopinavir/RitonavirAtazanavirTipranavirDarunavir

VIH

Tratamiento

Zidovudina: mayor afinidad a la transcriptasa inversa que al sitio activo de las polimerasas de DNA

• Afinidad por la polimerasa gamma del VIH en mitocondrias

• Fatiga malestar general, nausea, cefalea• Esteatosis y miopatía, acidosis láctica, anemia

macrocítica• Combivir

VIH

Tratamiento

Didanosina: 30% neuropatía periférica, sensitiva y dolorosa por encima de 400mg

• 10% pancreatitis, • Contraindicada en antecedentes pancreatitis Zalcitabina: Comercialización interrumpida en

2006• Pancreatitis Estavudina: Comercialización interrumpida en 2006• Neuropatía periférica, lipoatrofia, acidosis láctica,

esteatosis hepática

VIH

Tratamiento

Lamivudina: Actividad contra HBV- coinfecciones• Combinación con otros análogos de los

nucleósidos por resistencia• Poca toxicidad y buena tolerancia Abacavir: análogo sintético de guanosina• 4% hipersensibilidad: fiebre, erupción, fatiga,

síntomas de digestivos• No volver a tomarlo• Ultimo recurso en detección HLA-B57

VIH

Tratamiento

Fumarato de disoproxil tenofovir: forma tenofovir tras hidrolisis diesterica (nuceleotido análogo)

• Eliminación renal, trastorno similar a Falconi• Combinación con Atazanavir disminuye su

concentración (Ritonavir a dosis bajas)

VIH

Tratamiento

• Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa: Nevirapina, Delavirdina, Efarvirenz, Etravirina

o Nevirapina: hepatotoxicidad con riesgo de muerte

o Efarvirenz: mareo o vértigo, sueños vividos• Daño fetal en primer trimestreo Etravirina: activa contra cepas resistente• Exantema, cefalea, nauseas y diarrea

VIH

Tratamiento• Inhibidores de la proteasa de VIHSaquinavir: metabolizado por c-P450 (ritonavir

bloquea la vía)• Entre los mejor tolerados Indinavir: Nausea, diarrea, dolor abdominal,

parestesias peribucales, nefrolitiasis 4%, hiperbilirrubinemia 10%

• Afinidad por c-p450, reducir en caso de cirrosis• [] disminuyen rifabutina, efavirenz o nevirapina e

incrementan con cetoconazol, delavirdina o ritonavir

VIH

Tratamiento

Nelfinavir: etilmetanosulfonato teratógeno• Resistencia asociado a D30N en el gen de

proteasaNelfinavir y amprenavir asociados a trastornos

gastrointestinales• 1% reacciones cutáneas graves con Amprenavir• 8 capsulas grandes dos veces al dia

VIH

Tratamiento

Fosamprenavir: profarmaco de amprenavir, tabletas de 700mg

• Dosis recomendada: 1400mg c/12h, o 700mg+ritonavir 100mg/12h

Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200mg/50mg• Superior al nelfinavir• Molestias gastrointestinales y hiperlipidemia

VIH

Tratamiento

Atazanavir: No aumenta niveles de colesterol T o trigliceridos.

• Dosis unica• Aumento de bilirrubina y prolongacion de

intervalo PR• Resistencia en pctes con exposición previa (I50L)• Contraindicado en concomitancia con IBP• Inhibidor de c-P3A

VIH

TratamientoTipranavir: indicada combinación con ritonavir

200mg• Indicado en resistentes a inh de proteasas, o

tratamiento previo.• Intolerancia GI y exantema cutáneo 10%• Hemorragia intracraneal, hepatitis clínica. • Descompensación hepática con tipranavir y

ritonavir• Hepatotoxicidad en pctes con coinfección HBV

o C

VIH

Tratamiento

Darunavir: indicado con ritonavir 100mg, • Exantema 7%• Intolerancia GI y cefalea

Enfurvitida (T-20):inhibidor de la fusion• Se une a la region HR1 en la subunidad gp41• Inyección c/12h, reacciones locales 100%

Inhibidores de entrada

VIH

Tratamiento

Maraviroc: antagonista de CCR5• En combinación con otros fármacos con virus

con tropismo para CCR5 con virus resistente a múltiples fármacos.

• Hipotensión postural, tos, fiebre, escalofríos, exantema, mialgias, artralgias

• Dosis de 300mg con análogos de nucleosidos, y en inhibidores de CYP3A 150mg

• Dosis de 600mg con efavirenz

VIH

Tratamiento

Raltegravir: inhibidor de la integrasa• Pctes con tratamiento previo• Mínimos efectos secundarios

Nombre Combinación

CombivirEpzicomTrizivir

TruvadaAtripla

Triomune

Zidovudina + LamivudinaZidovudina + Abacavir

Zidovudina + Lamivudina + AbacavirTenofovir + emtricitabina

Tenofovir + Emtricitabina + EfavirenzEstavudina + Lamivudina + Nevirapina

VIH

Regímenes

• Efavirenz no recomendado en 1er trimestre, o personas con deseo de embarazo

• Nevirapine es una alternativa con CD4 <250 en mujeres y <400 en hombres

2 nRTIs + efavirenz

VIH

Regímenes

• Lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, darunavir, o saquinavir. La decision esta influenciado por el numero de píldoras, coformulacion, necesidad de refrigeramiento, efectos adverso…

• Lopinavir no requiere refrigeración• Una a dos veces al día, causa diarrea, excelentes

efectos lipídicos

Ritonavir asociado a PIs

VIH

Regímenes

• Una vez al día tiene similar actividad de lopinavir, con pocos efectos GI y mejores efectos lipidicos.

• Fosamprenavir puede darse dos veces al dia, o una vez al dia con 200 o 100 mg de ritonavir

• Saquinavir dos veces al día, no fue inferior al lopinovir, con menos diarrea y mas beneficios

• Darunavir actividad similar a lopinavir ¿debería ser usado en resistencia?

Ritonavir asociado a atazanavir

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Regímenes

• No recomendados • En no candidatos a NNRTI o intolerancia a

ritonavir• Atazanavir, fosamprenavir, nelfinavir,• O no-IP, no NNRTI como raltegravir + 2 nRTIs es

otra alternativa

IPs no asociados

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Regímenes

• Dosis fija tenofovir/emtricitabine o abacavir/lamivudine• Abacavir y riesgo de IAM

• Alternativa dual Zidovudina/Lamivudina• Efectos de SNC, GI, anemia y lipoatrofia, le hacen menos

deseable• Combinación Cuádruple abacavir/ lamivudina/ zidovudina/

tenofovir en condiciones comorbidas• Lopinavir + efavirenz para evitar nRTIs

nRTIs recomendado

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Gracias