SIDA - VIH

Dr: Denis Varga

Docente: INFECTOLOGIA

CDC“Presencia de una enfermedad diagnosticada que indica un defecto de fondo en la inmunidad celular” Condiciones clínicas relacionadas con la infección por VIH y recuento de linfocitos T CD4

DEFINICION

Inmunosupresión marcada que da lugar a infecciones oportunistas, neoplasias y manifestaciones neurológicas Segunda causa de muerte en hombres de 25-44 años (3ª en mujeres)

SIDA

Hombres homosexuales o bisexualesDrogadictos parenteralesHemofílicos (Hemoderivados antes de 1985)Receptores de sangre no hemofílicos Contacto heterosexual

GRUPOS DE RIESGO

Intercambio de sangre o líquidos corporales que contengan virus o células infectadas. – 3 vías de mayor importancia • Contacto Sexual (75%) • Inoculación parenteral • Madres- hijos RNo por contacto casual• Accidentes con agujas 0.3%

TRANSMISION

• Sexual – Inoculación directa en vasos sanguíneos rotos por traumatismo – Captación por células dendríticas o CD4 de mucosa • Secreciones vaginales y células cervicales • Transmisión Mujer : Hombre 20 veces menos común – ETS coexistentes• Madre – Hijo – Vertical – Parto – Lactancia

•RETROVIRUS HUMANO VIH-1 VIH-2FAMILIA LENTIVIRINAE-Envoltura lipidica (Gemacion)• 3 subgrupos•M (mayor)•O (extremo)•N (ni M ni O)

ETIOLOGIA

• Núcleo – Proteína P24 (principal de la cápside) • Antígeno vírico para el Dx – P7 / P9 nucleocápside – 2 copias de RNA – 3 enzimas (proteasa, integrasa, transcriptasa inversa)• Envoltura Rodeado por la proteína de matriz P17 – Cubierta por glicoproteínas gp120/gp41

ESTRUCTURA VIRAL

• CD4 receptor de alta afinidad – Unión insuficiente para la infección – La gp120 debe unirse a los correceptores • Receptores de quimiocinas CCR5/CXCR42 cepasM-Trópicas CCR5 (monocitos-macrófagos y cel. T)T-Trópicas CXCR4 (solo cel. T)

TROPISMO SELECTIVO

• Monocitos y macrófagos de tejidos – Pulmón y cerebro – El virus puede replicarse dentro de macrófagos que no están en división – Partículas víricas en vacuolas citoplasmáticas – Fábrica y reservorio – Vehículo para la diseminación al SNC

INFECCION A CELULAS NO T

 • Receptor tipo Lectina – Fija inespecificamente al VIH y lo presenta intacto a la célula T CD4 – Transportan el virus a los ganglios

Células Dendríticas

• Llegada por monocitos infectados – Afecta la microglia – No existe afección neuronal – Déficit neurológico • Producido indirectamente por los productos víricos y factores solubles de la microglia • IL-1 /TNF/ IL-6 • Gp41 NO • Gp120 soluble daño directo neuronal

SNC

• La interacción del VIH con el sistema inmune se divide en 3 fases – 1.- Síndrome Retrovírico Agudo (3-4 semanas) – 2.- Fase Leve / Crónica (7-10 años) – 3.- SIDA

Historia Natural

• Ocurre en el 50-70% de los casos después de la infección primaria.• Dura de 1-2 semanas – Nivel elevado de producción viral – Viremia e infección de tejido linfoide• Síntomas inespecíficos – Similar a MI • Faringitis, mialgia, fiebre, exantema, pérdida de peso, astenia, adenopatía cervical, diarrea y vómito.

Sx Retrovírico Agudo

• Síntomas de 2-4 semanas post-infección • Respuesta inmunitaria frente a la infección • Desaparecen 2-3 semanas – Meningitis aséptica – Exantema – Contenida por inmunidad específica anti-VIH • TCD4/CD8, NK, citotoxicidad dependiente de Acs

Cuadro clínico

• Asintomática (latencia clínica)• Linfadenopatía generalizada persistente• Periodo de 10 años aproximadamente – Cepas que carecen de la proteína “nef” • Reduce la expresión del CD4 en la superficie y las moléculas del CMH I – Multiplicación vírica persistente – Descenso de células T CD4 gradual

Infección Crónica

• Muerte de 1000-2000mill de CD4 al día – En contraste con el escaso número de células T infectadas a)Colonización de órganos linfoides (destrucción progresiva de la arquitectura) b)Activación crónica de células no infectadas muerte celular inducida por activación c) Pérdida de células precursoras de T CD4 a) Infección directa de progenitores en el Timo b) Células accesorias secretoras de citosinas para la maduración de T CD4

Inmunosupresión de Cel T

Disminucion Proliferación de células T inducida por antígenosDisminucion Respuesta inmune tipo TH1 en relación con TH2 - Déficit en la inmunidad celular Aumento - Susceptibilidad a infecciones por virus y microorganismos intracelularesDisminucion Células T CD4 de memoria - Expresan niveles superiores de CCR5

Alteraciones Cualitativas

• Deterioro de la respuesta inmune – Enfermedad clínica• Inicio de los síntomas relacionado con una reducción del número de linfocitos T CD4 por debajo de 450/μl y un aumento en la carga viral (PCR-TI/ p24)• SIDA desarrollado – recuentos de LT CD4 < 200/μl (cifra crítica)

Enfermedad Avanzada

• Fiebre de larga duración >1 mes y diaforesis• Astenia, pérdida de peso (>10%)• Diarrea > 1 mes• Fatiga constante• Linfadenopatía generalizada – Palpable en 2 o más regiones extrainguinales que persiste por > 3 mese

Cuadro Clínico

– Encefalopatía– Infección oportunista

del SNC– Linfoma primario–

Sarcoma de Kaposi– Meningitis aséptica– Mielopatía,

neuropatía periférica y miopatía.

– Sarcoma de Kaposi (cutáneo y visceral)

– Neoplasias de tejido linfoide (linfoma cerebral de células B)

Enfermedad neurológica Neoplasias Secundarias

INFECCIONES OPORTUNISTAS

• Neumonía por Pneumocystis jiroveci

– Cándida, CMV, micobacterias, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Histoplasma capsulatum.

Candidiasis• Cándida oral o

esofágica – Tráquea o

pulmonar

Infecciones oportunistas múltiples

• Enfermedad diseminada – Coriorretinitis y Retinitis CD4 < 50/μl

– Esofagitis y colitis con ulceración de la mucosa – Neumonitis

– Inflamación suprarrenal

Micobacterias Atípicas• M. Avium intracellulare• 1/3 muertes TB

(aparición temprana)

• Criptococcus neoformans – Meningitis, infección diseminada

• T. Gondii – Encefalitis – 50% lesiones de aspecto

tumoral SNC – Leucoencefalopatía

multifocal progresiva• VHS – Lesiones mucocutaneas

graves y esofagitis

CMV Otras

• Cryptosporidium• Isospora belli• Microsporidios –Bacterias patógenas en los casos pediátricos • Salmonella y Shigella

Diarrea persistente

• Recuento de células T CD4 <200/μl o una de las infecciones oportunistas que definen al SIDA.• Identificar personas infectadas para instaurar un Tx antivírico• Identificar portadores que puedan transmitir la enfermedad• Seguimiento de la enfermedad• Laboratorio Demostrar la existencia de anticuerpos específicos o detección del virus o uno de sus componentes.

Diagnóstico

• Prueba tradicional – Busca anticuerpos utilizando

inmunoanálisis enzimático • Sensibilidad >99.5% – Inmunoelectrotransferencia

Western Blot – Los Acs aparecen en las

primeras 2 semanas (< 3meses) contra p21 /p31 y gp120/gp41

Medir el antígeno p24 primeras semanas

• RT-PCR• bDNA – (DNA

ramificado)• NASBA – (análisis basado

en la secuencia de ácidos nucleicos)

ELISA Análisis material

BASE Antirretroviricos muy activos (HAART) – Suprimir la multiplicación vírica – Riesgo de Síndrome de Lipodistrofia • Hiperlipidemia y redistribución del tejido grasoInicio de terapia Antirretroviral• Pacientes con antecedentes de una enfermedad definitoria de SIDA o con un recuento de CD4 <350 células / mm3• Se recomienda para pacientes con recuentos de CD4 entre 350 y 500 células / mm3• Iniciar independientemente del conteo de CD4 cuando se asocia a VHB o Nefropatía o en mujeres embarazada

Tratamiento•

El régimen se debe individualizar basado en la eficacia viral, toxicidad, frecuencia de dosificación, interacciones farmacológicas, pruebas de resistencia y enfermedades concomitantes. – efavirenz / tenofovir / emtricitabina – atazanavir potenciado con ritonavir + tenofovir/emtricitabina– darunavir potenciado con ritonavir + tenofovir / emtricitabina – raltegravir + tenofovir / emtricitabina

Combinaciones Iniciales

EDUCACIONASESORAMIENTOMODIFICACIONES CONDUCTUALES

PREVENCION

Vacunación antineumonia.Profilaxis TBC y otras oportunistas.Evaluación continua.Control ginecológico y PAP cada 3 – 6 meses según etapa.

MANEJO INTEGRAL PACIENTES VIH/SIDA

Virus inmunodeficiencia humana – Harrison Principios de Medicina Interna. 18a ed. : Mc Graw Hill –Interamericana; Nejm.org

Bibliografía