ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014

“El dolor i nosaltres”Atenció Integral del Dolor des de

l’Atenció Primària

Jordi Casanovas EAP Vic SLP

ABS Vic Sud

Jornada Dolor i Societat. Barcelona, nov 2014

Barcelona, novembre 2014

Guió de la Xerrada

•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?•Conclusions


INTRODUCCIÓ. Història

• Epoca Babilònica. Egipte (1eres descripcions)• Vé del verb llatí “dolere”: fer mal (també paraules

com “dol” o “dolent” provenen d’aquí)

• Segle XIX: 1eres tècniques neuro-quirúrgiques

• 1974: Creació de l’Associació Internacional per a l’estudi del dolor (IASP). Visió multidimensional del dolor amb necessitat d’abordatge multidisciplinar.


INTRODUCCIÓ. Experiència tridimensional (Melzack i Cassey)

• Vessant sensorial (discriminativa): localització, qualitat, intensitat, temporalitat.

• Vessant afectiva (emocional): depèn d’experiències prèvies, personalitat i factors socio-culturals

• Vessant cognitiva (avaluativa): s’analitza i s’interpreta el dolor en funció del que se sent i del que pot passar.


INTRODUCCIÓ. Definició

“una sensació emocional desagradable associada a un dany tissular real o potencial, o descrit en els termes d’aquest dany”. IASP,1974

““em fa malem fa mal”” ““no puc suportar el dolor”no puc suportar el dolor”““em fa mal l’ànima”em fa mal l’ànima”

“El dolor és el que la persona que el pateix diu que és. Hi ha dolor sempre que la persona ho digui”Margo Cafferi 1999


TIPUS DE DOLOR

• Cronologia: agut i crònic (>6 mesos)

• Etiologia: oncològic, i no oncològic.

• Fisiopatologia:– Neuropàtic (lesió nerviosa -central o perifèrica-). Com

enrampament, cremor. Intens, com agulles… – Nocioceptiu somàtic (lesió osteo-muscular): ben

localitzat, intens, continuu. Pot ser superficial o profund.

– Nocioceptiu visceral (lesió profunda-distensió,dilatació,

espasme,irritació química- d’organs interns): menys localitzat o irradiat, intens, continuu o còlic.


Dolor agut/ dolor crònic

DOLOR AGUT

• Símptoma 2ari a lesió

• Signe d’alarma

• Pot comportar ansietat o insomni (desapareixen al marxar el dolor)

• Tendeix a millorar• Tractament bàsicament

farmacològic (o intervencionista)

DOLOR CRÒNIC

• Considerat com a malaltia per si sol

• Durada de >6 mesos

• No sol ser signe d’alarma

• Problemes de depressió i insomni (més complexes)

• Tendeix a mantenir-se “memòria del dolor” (xarxes neuronals relacionades amb la sensació de “dany”)

• Tractament multidisciplinar


Dolor crònic. Tipus

Jornada DOLOR i SOCIETAT


Àrees corticals relacionades amb el dolor


Barcelona, novembre 2014Jornada DOLOR i SOCIETAT


L’augmenten:

• Cansament

• Insomni

• Ansietat

• Por

• Tristesa

• Ràbia

• Avorriment

• Aïllament social

• Depressió

Factors que actuen sobre percepció(llindar) del dolor

La disminueixen

Repòs Descans nocturn Ànim positiu Comprensió de la realitat Solidaritat Divertiments Acompanyament Elevació de l’estat d’ànim


Subjectivitat del dolor. Experiment

• Agafeu el bolígraf i amb la punta, intenteu fer pressió per sota l’ungla (entre ungla i dit). – La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, segur que no és el

mateix que la de la persona del vostre costat.

• Manteniu la pressió durant 10 segons– La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, probablement al

final dels 10 segons no serà el mateix que al principi...



Dolor: sensació SUBJECTIVA i MULTIFACTORIAL

• Lesió que el genera• Característiques genètiques de la persona• Impacte emocional que produeix• Personalitat• Característiques culturals • Circumstància vital en la que es trobi• Experiències prèvies amb el dolor


Subjectivitat

“El dolor més ben tolerat és el que tenen els altres” Dr. Bonica.


Guió de la Xerrada


Barcelona, novembre 2014Jornada DOLOR i SOCIETAT

“Pot significar la diferència entre la vida i la mort” Melzack,1988.

(una de les experiències més desagradables que pot afectar la persona)


Importància

• Entre la població de 15 anys i més, les dimensions de la qualitat de vida relacionada amb la salut que més freqüentment presenten problemes són el dolor o malestar (el 30,0%), l’ansietat i/o depressió (el 19,5%) i els problemes per caminar (el 16,6%).(*)

• 1/3 de població pateix cada dia algun tipus de dolor físic (♀>♂) i localització EEII (23%) cap (22%) i Esquena (12%)

• >8 milions de persones amb DOLOR CRÒNIC a Espanya.

• Els medicaments que la població adulta ha consumit en proporcions més elevades són l’aspirina o similars per alleujar el dolor i/o antiinflamatoris (el 27,2%) (*)

(*) ESCA-2013


DOLOR Afectació de la

salut en TOTES LES ESFERES


DOLOR què comporta?Fisiològics

• Efectes en el sistema immunològic

• Desenvolupament

• Qualitat de Vida (↓activitat, insomni)

• Més possibilitats de dolor futur “memòria del dolor”

• Endocrins / metabòlics (sudoració)

• Músculo-esquelètics (immobilitat, tremolor)

• Cardiovasculars (↑TA, ↑FC, Taquipnea)

• Gastro-intestinals (mal d’estómac, nàusees, vòmits

pèrdua de gana)

• Genito-urinaris / sexuals


DOLOR què comporta?

Psicològics

• Molt més incidència de trast. mentals en persones amb dolor crònic que les que no en tenen:– Depressió major (la més estudiada)

– Trast. Ansiosos, abús de tòxics, trast de personalitat.

• ↓ capacitat funcional ↑ansietat, depressió. • Altres: por, irritabilitat, preocupació, dificultats de

concentració, ↓libido, pèrdua de la capacitat de gaudir…


DOLOR què comporta?Social, Espiritual

• SOCIAL– Disminució de las

relacions socials– Disfunció sexual– Disminució de la libido– Alteració de l’aparença

personal

• ESPIRITUAL– Patiment


DADES U.S.A: • 700 milions de dies de treball perduts cada any.• >9 bilions $ cada any, en tractaments

farmacològics.• Costos estimats totals: 150 bilions $ cada any

DOLOR què comporta?Econòmics


Guió de la Xerrada

– Què és?

– Perquè tanta importància?

–Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària

– Com?

– Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?– Conclusions


Sir William Osler, the eminent 19th-century clinician


L’Atenció Primària en el Dolor Crònic

• Som la porta d’entrada del sistema sanitari.

• Visió holística i longitudinal de la persona i el seu entorn

(condicionants bàsics del dolor)

• El 83% dels pacients amb dolor crònic els atenem

nosaltres.

• És un dels principals motius de consulta a AP.

• És una de les principals de deteriorament de la qualitat

de vida dels nostres pacients (afecta a molts àmbits de la

seva salut).


Perquè és important abordar-lo bé?

• Cada vegada atenem pacients més grans Més procesos degeneratius crònics dolorosos (artrosi, aixafaments vertebrals,...)

• Cultura del NO-dolor “el dolor és dolent” (intolerància i demanda de tractament al mínim dolor -físic, psíquic, espiritual-)

• Avantatges econòmico/laborals de tenir un bon control del dolor. (la lumbàlgia és la causa més freqüent d’IT).


Obstacles pel control eficaç del dolor

• Sanitaris– Poc coneixement sobre el

dolor (no hi ha assignatura)– Avaluació inadequada– Sobrestimació de l’eficàcia

dels fàrmacs (pain killers)– Subestimació del dolor– Por de l’adicció i dels efectes

adversos dels tractaments.

• Sistema de salut– Poca importància

del tema.– Dificultats per al

registre (no té codificació pròpia)

– Manca de medicaments

– Encariment de tractaments

• Pacient– Por d’explicar que té dolor– Por de prendre medicació

(addicció, efectes 2aris)– Por de malaltia important

progressiva al darrera.


Obstacles per al control eficaç del dolor

• El dolor sol estar mal o parcialment diagnosticat i filiat (tant a AP com a la resta de nivells).

• Mal tractat (per defecte, o per excés de fàrmacs que es podrien reduir utilitzant altres estratègies) >50% de pacients que prenen medicació pel dolor, consideren que no el tenen prou ben controlat.

• Atenció fragmentada entre nivells assistencials poc coordinats / comunicats.


Guió de la Xerrada



Avaluació del dolor

• Aparició (des de quan?)

• Localització (on?)

• Irradiació (cap a on?)

• Característiques (tipus, causes, alt. Bio-psico-socials,) (què més?)

• Intensitat (escales)

• Alleujament (què el millora i què l’empitjora)



Escales de Dolor. EVA

• Escala qualitativa• Administrada pel

professional• Fàcil avaluació.• Útil sobretot pel

seguiment i control eficàcia terapèutica.

Mínim dolor reconeixible

Màxim dolor suportable


Escala visual amb cares (Whaley & Wong, 1980)

No dolor Una miqueta de dolor

Una mica més de dolor

Força dolor Molt dolor El pitjor dolor que es pot imaginar

Útil en nens petits, analfabets, i en persones amb deteriorament cognitiu lleu.



Perquè escales de dolor?

• Sovint és difícil descriure el dolor amb paraules.

• El dolor és multidimensional (Des de quan? On? Com de fort? Com et fa sentir?...).

• Les escales visuals ens situen millor el dolor.• Les cares ens ajuden a entendre com el pacient se

sent pel dolor.• Les escales numèriques ens ajuden a quantificar-

lo i seguir-lo.



Signes indirectes de dolor(en persones que no poden parlar)

• Atonia psicomotriu

• Aspecte de la cara (tristesa, patiment)

• Movimients descoordinats

• Gemecs, crits

• Frecs cutanis repetits.

• Confussió d’aparició sobtada

• Taquipnea

• Sudoració important

• Reticències/negativa a la mobilització

• Zonas hiperàlgiques al mobilitzar-los / tocar-los


Eines de valoració/repercussió

• Dolor neuropàtic (DN4, McGill, painDETECT, LANSS, Screening tool)

• Qualitat de Vida / funcionalitat (SF-12, SF-26, ESAS, Karnofsky)

• Ús de fàrmacs, de recursos sanitaris, etc.



Exploració física

• Estat general, estat de la pell (canvis tròfics, edema, elements inflamatoris, canvis de coloració, temperatura, sudoració)

• Simptomatologia física acompanyant (TA, FC,

suor, palidesa) i conductual (plorar, cridar, tensar els músculs).

• Examen sensitiu exhaustiu (alodínia, hiperalgèsia, hipoestèsies, anestèsies, simetria, etc).


Altres proves.

• Exploració psicològica:– Valoració conductual– Estat emocional– Condicionants psicològics.

• Exploracions complementàries– Rx, TAC, RMN

– Analítica

– Gammagrafia, etc.


TRACTAMENT DEL DOLOR


Haurem de diagnosticar abans de tractar

El tractament ha de ser IndividualitzatMultidimensionalRevisat regularmentNo només amb fàrmacs!!!

No hi ha una cura única ni el mateix tractament funciona igual per tothom!


Tractament del dolor

• Farmacològic (oral, sublingual, transcutani, parenteral, iontoforesi)

• Quirúrgic (rizotomies, bloquejos, infiltracions...)

Jornada Sobre Dolor


Tractament del dolor

• Pèrdua de pes (cada 5 kg menys 50% de millora de dolor en artrosi)

• Estratègies cognitivo- conductuals (relaxació/distracció, ioga, meditació, psicoteràpia, hipnosi) (Cochrane 2001 = eficaces q

RHB)

• Activitat Física moderada ( exercici aeròbic + reforç muscular)

• Rehabilitació. Teràpia ocupacional

• Millora en la nutrició

• Complementàries (art-teràpia, musicoteràpia, risoteràpia, aromateràpia, Flors de Bach, Homeopatia, ... )

• Estimulació cutània/nerviosa (TENS, termoteràpia(fred/calor), vibració, magnetoteràpia, quiropràxia, acupuntura)

Jornada Sobre Dolor


Objectius generals de tractament

• Tractar la causa (si es pot)• Reducció del dolor (freqüència / intensitat)• Millorar la percepció de benestar.• Augmentar la funcionalitat

• Tornar a la feina. • Disminuir la utilització dels recursos sanitaris• Eliminar o disminuir la presa d’analgèsics, i evitar-ne

els efectes secundaris. • Rehabilitació (recuperadora i preventiva)• Seguiment continuat (maneig del dolor residual)


Principis generals de tractament

• El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala Analgèsica de l'O.M.S .

• Cal definir objectius realistes del control del dolor.

• Cal creure quan el malalt diu que li fa mal.• La potència de l’analgèsic la determina la

intensitat del dolor, no la supervivència

• Sempre que sigui possible, la via oral és la d'elecció.


Ttmt del dolor crònic. Principis• Identificar, si es pot, la causa abans de tractar.

• Avaluar del dolor (ALICIA)

• Definir objectius realistes i consensuar-los amb el pacient.

• Començar pel tractament més adequat, a la dosi i intervals més còmodes

i adequats. Evitar placebos.

• Conèixer bé el fàrmac que donem i la seva cinètica. Valorar fàrmacs

coadjuvants.

• Començar poc a poc, anar a poc a poc.

• Administració pautada, no a demanda.

• Reconèixer i avaluar els efectes secundaris

• Reconèixer i tractar el dolor irruptiu.

• Valorar la resposta, i plantejar suspensió o retirada del ttmt.


ESCALA ANALGèSICA DE L’OMS

1-3

4-6

7-10


Peculiaritats en la gent gran

• Canvis farmacocinètics / dinàmics (↑greix, ↓múscul,

↓distribució de l’aigua, ↓albúmina, ↓funció renal i hepàtica)

• Vigilar multimorbiditat / Interaccions farmacològiques

• Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica

de la nocicepció

• AINEs desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de

vida mitja llarga.

• Vigilar molt amb els ADT (No donar-los si arítmia,

síncops o caigudes)

• Ull amb els ulcus gàstrics i duodenals


Guió de la Xerrada

•Què és?•Perquè tanta importància?•Perquè també (i sobretot) l’Atenció

Primària•Com?•Què podem fer des de l’AP per

fer-ho millor?•Conclusions


LES PERSONES. Com entenem una atenció INTEGRADA?

National Voices (enquesta National Health Sistem UK)National Voices (enquesta National Health Sistem UK)

Coordinar-nos i col·laborar

sanitaris i pacients

Ser accessibles i empàtics

Que s’auto-responsabilitzin(empowerment)

Conèixer el que volen(m)

“És quan puc planificar la meva atenció amb

un equip de professionals que m’entén,

que em permet mantenir un grau de

control de la situació,i em posa a l'abast

els serveis necessaris per aconseguir el

que és important per a mi”


Regla del A, B, C, D, E

A. (ask) PREGUNTAR proactivament sobre el dolor.

B. (believe) CREURE en el que ens diu el pacient.

C. (choose) ESCOLLIR bé les opcions terapèutiques.

D. (deliver) ACTUAR a temps.

E. (empower) DOTAR pacients i familiars de l’habilitat per tenir cura i tractar el seu dolor.


Consells

• Avaluar i reavaluar • Utilitzar mètodes adequats a la situació cognitiva i el

context

• Avaluar la intensitat, l'alleujament, l'estat d'ànim, i els efectes secundaris.

• Utilitzar informació verbal sempre que sigui possible • Deixar el lloc de registre del dolor a la vista del pacient

perquè el pugui valorar i opinar. Opinió de parella/família.• Mantenir registres antics de dolor i comparar-los.• Tenir en compte personalitats addictives.



Consells per als pacients

• Vigila el teu estrés (menja bé, dorm prou i fés exercici).

• Escolta’t i parla amb tu mateix de forma constructiva (pensaments positius, centrats en les millores, estem abordant el dolor per poder viure millor...)

• Mantén-te actiu i compromès (no t’aïllis, busca hobbies o activitats comunitàries que t’agradin)

• Busca suport / recolza’t en els altres i busca gent que li passi el mateix (lluitar amb el dolor pot ser molt cansat, sobretot si ho fas sol)

• Consulta un professional de confiançaJornada Sobre Dolor


Recolzament psicològic

• GUANYAR-NOS LA CONFIANÇA (els pacients estan poc concentrats i excitats). Donar explicacions clares i breus. Repetir els punts clau. Deixar temps perquè el pacient expliqui el seu dolor (sovint és el seu principal motiu de preocupació).

• EVITACIÓ (molts pacients eviten dolor i el seu tractament). Cal tenir-ho en compte. Fer-los entendre que dolor no vol dir malaltia de fons i que tractant-lo a temps, evitem que es cronifiqui.

• IRRITABILITAT (molt són pacients hostils i difícils de tractar). La irritabilitat amaga frustració, malestar i sovint depressió. Això els aïlla de la resta de la gent. Cal intentar gestionar-la perquè dificultarà el tractament.


Recolzament psicològic

• AUTORESPONSABILITZAR-LOS. Informar-los de les previsions d’intensitat i de durada i de les estratègies aconsellades per abordar-lo.

• DONAR SENTIT AL DOLOR. Preguntar-los què en pensen: la causa, les pors, si s’allargarà... Ens poden sorprendre. Són ells que han d’entendre el seu dolor, no nosaltres.

• CONSISTÈNCIA. Coordinar-nos els equips que intervenim per explicar de forma comprensible i coherent, amb instruccions clares i involucrar-hi el pacient. Mantenir els mateixos missatges al llarg del temps.

“Si no te enteras del dolor, del goce, la duda.... no hay nada”.JL San Miguel. La rebelión de la consciencia


Dolor 2.0. Prescrivim webs

• Societat Espanyola del Dolor http://portal.sedolor.es/pagina/index.php?id=108&title=pacientes

• Web de comunitat de Pacients amb dolor: http://www.practicalpainmanagement.com/patients

• SINEDOLORE (Associació espanyola de pacients amb dolor) http://sinedolore.org/2014/

• Universitat de Pacients: http://www.universidadpacientes.org/dolor/

• Fundació Grünenthal www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/

http://portal.sedolor.es/pagina/index.php?id=108&title=pacientes

http://www.practicalpainmanagement.com/patients

http://sinedolore.org/2014/

http://www.universidadpacientes.org/dolor/

http://www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/


Auto-responsabilització. APPS.


PAIN CARE. Dissenyada per un metge. Perquè els pacients gestionin dolor crònic /lesions esportives (registre de dolor, modalitats, medicació, etc). Amb el temps, l’App aprèn les particularitat de l’usuari, ofereix solucions i valora eficàcia de ttmt.

http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/

OURHURT. Registra informació sobre episodis i característiques. Genera informes i els permet enviar als professionals. Té una versió wereable (HealthMyWatch) que permet registrar els episodis allà on sigui, en tot moment. El seu sistema d’avaluació està aprovat per OMS.


Auto-responsabilització.APPS.


CATCH MY PAIN: Seguiment diari (zones, intensitat, modalitats). Generació de gràfica. Es genera un PDF amb les dades (metge, farmacèutic). També pot enviar enllaç al professionals per fer-ne seguiment. També WEB

MY PAIN DIARY: L’usuari segueix el seu dolor i pot informar al professional. Alta capacitat de PERSONALITZACIÓ (+/- detall, condicions admosfèriques). Recomanacions/consells. Permet afegir fotos. Elaborar informes i compartir-los

http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/

https://my.catchmypain.com/


Catch my pain


https://my.catchmypain.com/


Quan adreçar els pacients amb dolor a altres nivells?

• El 80-85% s’haurien de poder assumir, tractant-los bé des de l’AP.

• Pacients a qui, un cop avaluats i tractats correctament, NO aconseguim una adecuada analgèsia farmacològica (altes dosis o efectes adversos):– Dolor molt intens, de qualsevol causa, que comporta una

resposta corporal a l’estrés.– Dolor radicular agut o crònic per hèrnia discal

• Pacients candidats a tècniques específiques de tractament del dolor.


Preguntes a fer-nos abans de claudicar....

• Hem fet una bona avaluació del dolor?• Hem explorat bé el pacient?• No serà un dolor neuropàtic?• Es pren la medicació, i se la pren bé?• Li donem la medicació a la dosi, via i freqüència

adequades?• Hem fet una titulació massa baixa/agressiva dels opioids?

• Hem utilitzat alguna tècnica no-farmacològica?• Hem mirat nivells de Vit D? (nivells baixos, relacionats amb dolor

crònic en Dones) Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):817-22.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18697776


Guió de la Xerrada



Conclusions

• L’envelliment de la població fa augmentar la prevalença del dolor crònic.

• L’AP és el lloc idoni per gestionar la majoria de pacients amb dolor.

• Hem d’escoltar els pacients, i preguntar-los sistemàticament i activament pel dolor (sobretot en persones grans).

• Hem d’utilitzar eines pràctiques i ràpides per reconèixer, registrar, analitzar, gradar i fer un seguiment del dolor.


Conclusions

• Abordatge i maneig INTEGRAL i INDIVIDUALITZAT. Treball en equip (metge, infermera, treball social , psicòlegs, fisioterapeutes, etc.)

• Conèixer i utilitzar les estratègies farmacològiques / no-farmacològiques més útils per cada persona

(registres previs) i per cada tipus de dolor. • Adreçar a altres nivells quan calgui (tenint en compte el

valor afegit que cadascun d’ells ens pot aportar)


Propostes de futur.

• Estratègia estatal/autonòmica d'abordatge del dolor que doni una visió global i integrada .

• Incloure formació sobre dolor en els plans d'estudi.

• Establir protocols i guies a aplicar en tota la comunitat .

• Aprofitament de les noves tecnologies i altres eines per potenciar la integració de protocols, escales i guies clíniques .

• Promoure l'autonomia i la co-responsabilitat del pacient dotant-lo d'informació i eines per al control i seguiment del seu dolor.

• Potenciar la formació continuada dels professionals en dolor .

• Realitzar estudis d'investigació epidemiològica .


Healthcare

ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014