CASO CLÍNICO ENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTOBELÉN MARTÍN MORILLO, 3º GRADO DE ENFERMERÍA

PRESENTACIÓN DEL CASO NOMBRE: ANA EDAD: 86 AÑOS JUBILADA, VIUDA Y VIVE SOLA 7 HIJOS CON LOS QUE MANTIENE POCA RELACIÓN ALERGIAS CONOCIDAS: PENICILINA DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

ARTROSIS GENERALIZADA CERVICOARTROSIS MUY AVANZADA GAMMAPATIA MONOCLONAL HALLUX VAGUS EN PIE IZQUIERDO GRAVE OBESIDAD GRADO I

TRATAMIENTO Sertralina 50mg 1 comprimido / 24 horas Hidroclorotiazida 25mg 0’5 comprimido / 24 horas Trifusal 300 mg 1 comprimido / 24 horas Losartán 50 mg 1 comprimido / 24 horas Tramadol Clorhidrato 1 comprimido / 24 horas Paracetamol 1gr / 8 horas

ANÁLISIS DE LOS DATOS Es una persona autónoma, tiene dolor crónico en cuello,

hombro izquierdo y en los pies.

Observamos que no integra hábitos de vida saludable (no lleva a cabo una buena dieta, no realiza ningún tipo de ejercicio y no toma bien la medicación prescrita porque no puede partir la pastilla) porque no lo relaciona con su salud.

Relaciona la dieta con la muerte, y dice que tiene miedo de morir porque ha perdido a su hermano recientemente, y miedo de caerse.

Toma más de 5 medicamentos por lo que habrá que vigilar y controlar las interacciones entre estos.

Se siente muy sola, y no quiere bajar a la calle porque vive en un cuarto sin ascensor y las escaleras se le hace muy pesada. No lo relaciona con su salud.

A tener en cuenta que toma la medicación por la noche.

Se debería de hablar con la enfermera gestora de casos por si existe algún material del catálogo ortoprotésico del SAS que le pueda servir de ayuda a la hora de ponerse los calcetines.

Como recursos útiles encontramos:

-No tiene problemas económicos-Cuenta con teleasistencia en domicilio -Su hija Matilde le hace la compra.

TENER EN CUENTA:

La relación con el resto de sus hijos está deteriorada. Se intenta hablar con ellos.

VALORACIÓN A TRAVÉS DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTEDieta hipocalórica prescritaCarece de piezas dentales y usa prótesis dental completaNo sale a hacer la compra, pero la hace su hija

DESA

YUNO

• Cola-cao con 2 cucharadas de azúcar

• 2 o 3 magdalenas

ALM

UERZ

O • Potajes • No fruta ni

verdura CENA • Cola-cao

con 2 cucharadas de azúcar

• 2o 3 magdalenas

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALESOrina veces al día sin dificultad color coñac (orina muy concentrada)Heces: 2/3 veces al día color marrón clarito Va al baño por la noche 2 o 3 veces

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADASRealiza actividades domésticas todos los díasDificultad para deambular por dolor crónico en pies por Hallux Vagus (está en lista de espera para ser intervenida)Miedo a caersePrescrita actividad física moderada (1 hora al dia) pero no la hace porque tiene que bajar escalerasDolor crónico en cuello y hombro izquierdo

DORMIR Y DESCANSARDuerme 10h/día, pero se levanta de madrugada para orinar además se desvela y por la mañana se siente muy cansada.

ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSESe viste y desviste sola pero tiene dificultad para ponerse los calcetines/medias

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

invierno: Estufas para caldear la casa pero se tapa con una manta porque tiene miedo de quemarse las piernas.Verano ventilador

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL Y FANERAS

Su aspecto general es limpio. Las uñas están bien cortadas y limpias. Se ducha cada 2 días.

EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS

Déficit visual (tiene cataratas en ambos ojos)Se vacuna de la gripeSe siente muy sola porque sus hijos no van a verla y no sale a la calle porque le lleva mucho tiempo bajar y subir la escalera.Se toma todo el tratamiento bien excepto Hidroclorotiazida que toma media pastilla más.Casa espaciosa y sin muebles por medio.

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES O TEMORES.

Su estado es depresivo, llora durante la entrevista. Refiere que tiene miedo de morir y que por eso quiere aprender a comer bien. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS

CREENCIAS Y VALORESEs católica y dice que reza todas las noches y los domingos ve la misa en la tele. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIÓNSe siente mal con su cuerpo porque dice que está muy gordita. Todos los días limpia su casa, dedica al menos 3 horas.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER SU CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA.

Sabe leer con dificultad.

OTROS DATOS DE INTERÉS: no tiene problemas económicos, sus hijos viven lejos de ella, y en la entrevista pregunta muchas veces cómo puede mejorar su dieta.

CUESTIONARIOS E ÍNDICES

DEPENDENCIA MODERADA

ÍNDICE DE BARTHEL (ABVD)

ESCALA DE LAWTON Y BRODY (AIVD)

MINI EXAMEN COGNOCITIVO (Lobo)

85

5

27

DEPENDENCIA LEVE

SIN ALTERACIÓN COGNOCITIVA

DIAGNÓSTICOSPROBLEMAS DE COLABORACIÓN1. COMPLICACIÓN POTENCIAL: INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA

SECUNDARIO A POLIFARMACIA

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA2. Vestirse y desvestirse (suplencia parcial)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA

TEMOR GESTIÓN INEFICAZ DE LA

SALUD

DOLOR CRÓNICO RIESGO DE SOLEDAD

R/C muerte de su hermano M/P expresiones verbales de miedo y llanto

R/C mala asociación de los beneficios del tratamiento con su enfermedad (conocimiento y fuerza psíquica) M/P elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud

R/C afección musculoesquelética crónica M/P verbalización del paciente

R/C aislamiento físico

00148 Temor R/C experiencia de la muerte de su hermano M/P expresiones verbales de miedo y llantoCRITERIOS DE RESULTADO1404 Autocontrol del miedo

INTERVENCIONES5230 Mejorar el afrontamiento

INDICADORES140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles.

140406 Utiliza estrategias de superación efectivas.

ACIVIDADES1. Ayudar al paciente a resolver los

problemas de forma constructiva.

2. Proporcionar un ambiente de aceptación.

EVALUACIÓN

00078 Gestión ineficaz de la salud R/C mala asociación de los beneficios del tratamiento con su enfermedad (conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) M/P elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud

CRITERIOS DE RESULTADO1622 Conducta de cumplimiento: dieta prescrita -INDICADORES-162202 Selecciona alimentos y líquidos compatibles con la dieta prescrita-162205 Toma alimentos compatibles con la dieta prescrita.

INTERVENCIÓN:5614 Enseñanza: dieta prescrita -ACTIVIDADES:-Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita-Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general -Proporcionar los planes de comidas por escrito, según corresponda

EVALUACIÓN

00078 Gestión ineficaz de la salud R/C mala asociación de los beneficios del tratamiento con su enfermedad (conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) M/P elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud

CRITERIOS DE RESULTADO1811 Conocimiento: actividad prescrita -INDICADORES181101 Actividad prescrita.

INTERVENCION5612 Enseñanza: ejercicio prescrito-ACTIVIDADES-Evaluar el nivel actual del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.-Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito-Enseñar al paciente cómo controlar la tolerancia al ejercicio.

EVALUACIÓN

El objetivo será que Ana consiga conocer la importancia de la actividad prescrita, cómo realizarla y ejecutarla en el plazo de 15 días.

00078 Gestión ineficaz de la salud R/C mala asociación de los beneficios del tratamiento con su enfermedad (conocimiento, voluntad y fuerza psíquica) M/P elecciones de la vida diaria inefectivas para alcanzar objetivos de salud

CRITERIOS DE RESULTADO1623 Conducta de cumplimiento: medicación prescrita -INDICADORES162301 Tiene una lista de todas las medicaciones con dosis y frecuencias.162305 Toma la dosis correcta.

INTERVENCIONES5616 Enseñanza: medicamentos prescritos

-ACTIVIDADES-Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.-Incluir a la familia/allegados, según corresponda.

EVALUACIÓN

00133 DOLOR CRÓNICO R/C afección musculoesquelética crónica M/P verbalización del paciente.

CRITERIOS DE RESULTADO:1605 Control del dolor2002 Bienestar personal

INDICADORES:160503 Utiliza medidas preventivas

160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

INTERVENCIONES: 1400 Manejo del dolor

ACTIVIDADES: -Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.

-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

EVALUACIÓNEl objetivo sería llegar a una puntuación de 5 (puntuación máxima) el día 7 tras la intervención enfermera. Contamos que de base tiene 1 punto.

EVALUACIÓNEl objetivo sería llegar a una puntuación de 5 (puntuación máxima) el día 7 tras la intervención enfermera. Contamos con que de base tiene 2 puntos.

Riesgo de soledad relacionado con aislamiento físico

NO REALIZADO

MUCHAS GRACIAS