Caso I. Valoración geriátrica integral

DISFAGIA NEURÓGENA

V A L O R A C I Ó N G E R I Á T R I C A I N T E G R A L D E U N C A S O C L Í N I C O

(Iglesias B; Guardiola M, 2017)

Enfermería del EnvejecimientoSeminario 5. Valoración geriátrica integral

María Guardiola BarbéBlanca Iglesias Rosado

3º Enfermería Macarena B


ESFERA CLÍNICA


ENTREVISTA CLÍNICA I

Antecedentes personales

• No alergias, no RAM

• Fumador (30/día) y bebedor moderado

• DM tipo II

• Ictus isquémico

• Afasia mixta

• Hemiplejía derecha

• Pseudooclusión de CII

• Cataratas bilaterales

Enfermedad actual

• Disfagia neurógena secundario a mediastinitis aguda por desgarro esofágico.


ENTREVISTA CLÍNICA II

Historia farmacológica

• Clopidogrel

• Omeprazol

• Atorvastatina

• Clometiazol

• Enapril

• Doxazosina

• Baclofeno

• Pregabalina

Historia nutricional

• 52kg, 165cm (IMC 19’11)

• Desnutrición

• Dieta hiperproteica

• Tipo de alimentación:

Enteral con sonda de yuyonoestomía

Sonda nasoyeyunal

Instauración vía oral


EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

VideoendoscopiaEstudio

videofluoroscópicode la deglución


EXPLORACIÓN FÍSICA TRAS INTERVENCIÓN

Exploración general

• Regular estado general

• Consciente

• Normocoloreado

• Hidratado y bien perfundido

• Eupneico

• TA: 140/80 mmHg

• FC: 84 lpm• Sat.O2: 96% • Portador de gafas nasales a

2 lpm• Sonda de yeyunostomía• Sonda vesical• Vía venosa periférica



Auscultación cardiaca

• Rítmico

• 84 lpm

• Soplo sistólico

• Auscultación pulmonar

• Murmullo vesicular conservado

• Sin ruidos añadidos

Exploración abdominal

• Globuloso, blando y depresible

• Cía quirúrgica en línea media

• Sonda de yeyunostomíaen flanco izdo sin cierre (drena líquido verdoso y abundante)

• Ruidos hidroaéreos +

• No dolor a palpación

• No signos de peritonitis

Exploración de MMII

• Sin edemas

• Amioatrofia

• UPP en MID y sacro



Exploración neurológica

• Consciente

• Orientado en persona y parcial en tiempo y espacio

• Nomina y repite

• Disartria

• Parafasias

• Comprende y ejecuta órdenes sencillas

• Parálisis facial central dcha

• ROT exaltado en zona dcha

• Hemiparesia izda• No espasticidad en MSD• Pie equino MII• Hipoestesia derecha• No clonus• Regular control del tronco en

sedestación• Hemianopsia homónima dcha por

reflejo de amenaza


ESFERA MENTAL


ASPECTOS COGNITIVOS Y AFECTIVOS

Previo

No deterioro cognitivo

No deterioro del estado de ánimo

PosteriorNo se menciona valoración del

estado de ánimo

Consciente

Orientado en persona y parcial en tiempo y espacio

Comprende y ejecuta órdenes sencillas

ESFERA FUNCIONAL


ACTIVIDADES BÁSICAS

Previo

Bartel 100/100

Independiente para ABVD

PosteriorBartel 30/100 (dependencia

total)

Vida cama-sillón

Deambulación con ayuda (trípode, silla de rueda)

Disartria: rehabilitación logopédica

*NO SE MENCIONAN INSTRUMENTALES NI AVANZADAS, DEBIDO A SU GRAN LIMITACIÓN PARA LAS BÁSICAS*

ESFERA SOCIAL


Previo

Vivía en casa con su mujer

Buen apoyo familiar

Posterior

Ingresa en residencia para personas mayores

Afectada por su ingreso en el centro pero no hay datos

suficientes


Healthcare

Caso I. Valoración geriátrica integral