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Conclusiones Mesa Técnica Concesión HDS-INGMESA TÉCNICA ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD Y LA MULTIGREMIAL DEL HOSPITAL SALVADOR.
Sobre la Mesa Técnica de la Concesión
Considerando la “Mesa de Trabajo Construcción Hospital Salvador e Instituto Nacional de Geriatría”, los acuerdos alcanzados en agosto de 2014 y las presentaciones realizadas durante los meses de Octubre, Noviembre y Diciembre de 2014 y Enero de 2015, corresponde en el presente periodo, definir los elementos a ponderar para la propuesta de modificación del contrato de Concesión del citado complejo Hospitalario, las que serán presentadas a la Autoridad para su evaluación.
Para cumplir el objetivo anterior, la Mesa se propone desarrollar un análisis detallado de los diferentes escenarios, con la finalidad de dotar de argumentos legales, técnicos, políticos y económicos para una mejor toma de decisión.
En ese sentido y aplicando una metodología de evaluación comparativa, se propone desarrollar, 1 fase de contexto y 4 escenarios, a saber:
Contexto de la concesión del HDS-ING: Contemplando la revisión del modelo 1 de concesiones (Florida y Maipú), revisión de antecedentes de sociedad concesionaria y revisión de la experiencia internacional en concesiones hospitalarias.
No modificación de contrato,
Modificación de aspectos procedimentales,
Modificación de servicios concesionados,
Modificación de la totalidad del Contrato.
Sobre la Mesa Técnica de la Concesión
La metodología de trabajo prevé presentaciones informadas que indiquen:
Descripción del escenario
Impacto legal
Impacto técnico
Impacto económico
Impacto político
Estas presentaciones deberán ser analizadas por la Multigremial y el Minsal, quienes entregarán su evaluación fundada sobre los aspectos relevantes indicados en cada escenario.
Se elaborará un listado de expositores por parte de Minsal y la Multigremial para realizar las exposiciones informadas.
La Mesa quedará conformada por los mismos representantes, pudiendo invitarse a funcionarios o expositores específicos de acuerdo al contenido de las reuniones.
La Mesa se da un plazo de 3 meses para elaborar un informe final que será entregado a las Autoridades Ministeriales.
Desarrollo de Mesa DESCRIPCIÓN DE ANTECEDENTES Y CONCLUSIONES
Temas abordadosModelo uno de concesiones (Florida y Maipú).
Antecedentes de los participantes de la sociedad concesionaria.
Literatura internacional sobre concesiones hospitalarias.
Modelo económico de las Concesiones.
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
En este punto se realizaron exposiciones por parte de dirigentes sindicales y profesionales que se desempeñan en los hospitales de la Florida y Maipú.
Problemas detectados en la fase de explotación de los hospitales
En las presentaciones que se realizan por parte de los dirigentes como por parte de los funcionarios de los establecimientos se destacan elementos positivos y negativos del modelo. No obstante se considera importante destacar
Ausencia del sector salud en la toma de decisiones relevantes
El principal problema del modelo de concesión radica en la ausencia del MINSAL, de los servicios y de los propios hospitales en la toma de las decisiones más relevantes relacionadas con el contrato.
En efecto, quien decide o es el Inspector Fiscal (designado por el MOP) o es el Director General de Obras Públicas (DGOP), también del MOP.
La participación más relevante de los hospitales es participar el Comité de Coordinación (junto al Inspector Fiscal y a la Concesionaria).
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
Falta de la inspección técnica de la explotación
De acuerdo a las Bases, en la Etapa de Explotación y para cada Hospital, la DGOP, a proposición del Inspector Fiscal, debe definir la estructura que tendrá la Inspección Técnica de la Explotación de la Obra, para el cumplimiento de sus objetivos.
La Inspección Técnica de la Explotación tendrá por objeto asesorar y apoyar al Inspector Fiscal en la inspección de la obra en lo que dice relación con el cumplimiento de las normas técnicas de la operación de cada Establecimiento Hospitalario, equipamientos y servicios, y en el cumplimiento del Reglamento de Servicio de la Obra.
Asimetría de información
Producto de la ausencia de la Inspección Técnica de la Explotación, actualmente los servicios de salud respectivos, los hospital y el MOP carecen de un sistema formal y seguro de control de los niveles de servicio que presta la concesionaria, lo que a pagar sin la mirada de inspección requerida. Cabe destacar que el sistema de información y reclamos es manejado por la propia concesionaria.
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
Ausencia de la visión sanitaria para la gestión de la concesión
El modelo de concesiones no contemplo la necesaria flexibilidad que implica la gestión de un hospital, desde un punto de vista sanitario.
Por ejemplo, si a raíz del aumento de una enfermedad es necesario reconvertir camas, a objeto de hacer frente a la demanda, la Concesionaria indica que esa modificación se demorará un número tal de días hábiles que, para cuando esté lista, o no será necesaria o bien la población usuaria habrá sufrido la postergación de una atención oportuna, lo que afecta su recuperación.
La atención de los pacientes exige cierta flexibilidad no sólo en el uso de camas sino también de la infraestructura, en términos de utilizar espacios para funciones que no fueron las originalmente contempladas. Esto es posible, sin embargo a la hora de hacer algunas modificaciones a la infraestructura, dicha autorización debe pasar por la concesionaria, tanto en términos de factibilidad como de costos asociados.
En este ámbito hay dos temas relevantes: la burocracia asociada y los tiempos de demora que ocurren tanto para el análisis de factibilidad como para la entrega de los presupuestos. Y en segundo término, el costo que esto significa, que por las condiciones dadas, suele ser mucho más alto que con la contratación por otras vías y con otros proveedores.
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
Ausencia de la visión sanitaria para la gestión de la concesión
El modelo de concesiones no contemplo la necesaria flexibilidad que implica la gestión de un hospital, desde un punto de vista sanitario.
Por ejemplo, si a raíz del aumento de una enfermedad es necesario reconvertir camas, a objeto de hacer frente a la demanda, la Concesionaria indica que esa modificación se demorará un número tal de días hábiles que, para cuando esté lista, o no será necesaria o bien la población usuaria habrá sufrido la postergación de una atención oportuna, lo que afecta su recuperación.
La atención de los pacientes exige cierta flexibilidad no sólo en el uso de camas sino también de la infraestructura, en términos de utilizar espacios para funciones que no fueron las originalmente contempladas. Esto es posible, sin embargo a la hora de hacer algunas modificaciones a la infraestructura, dicha autorización debe pasar por la concesionaria, tanto en términos de factibilidad como de costos asociados.
En este ámbito hay dos temas relevantes: la burocracia asociada y los tiempos de demora que ocurren tanto para el análisis de factibilidad como para la entrega de los presupuestos. Y en segundo término, el costo que esto significa, que por las condiciones dadas, suele ser mucho más alto que con la contratación por otras vías y con otros proveedores.
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
Afectación de la gestión clínica
Se considera que fruto de los problemas anteriormente descritos, con especial consideración con la falta de visión sanitaria, así como por las faltas e incumplimientos que el mismo concesionario realiza, es que si hay una afectación real a la gestión clínica.
Un ejemplo de esto lo constituyen los indicadores centinelas, los cuales son eventos que no deben ocurrir bajo ninguna circunstancia:
Indicadores Centinela Clase “A”: son 7 (ej. intoxicación alimentaria, contaminación e infecciones por falla Servicio de Aseo, falla suministro eléctrico áreas muy críticas y críticas, etc.).
Indicadores Centinela Clase “B”: son 15 (ej. raciones alimenticias no corresponden a indicada por nutricionista, Servicio de Gestión de Ropería y Vestidores no cumple con cantidad y/o con horarios establecidos para entregar ropa quirúrgica a Central de Esterilización, etc.).
Nombre 2014 2015
HEC 58 44
HLF 142 91
Incumplimientos en indicadores centinelas.
Conclusiones sobre modelo uno de concesiones hospitalarias
Otros problemas de responsabilidad de la concesionaria
Se identifican problemas en ambos hospitales en relación a:
Problemas relacionados a sistema de ventilación, climatización.
Problemas relacionados a tratamiento de aguas.
Antecedentes de los participantes de la sociedad concesionaria
Esta presentación es realizada por Michael Roth a solicitud de la Multigremial.
Problemas detectados
Las empresas ganadoras de la sociedad concesionaria carecen de seriedad económica, ética y compromiso social con la obra adjudicada.
El tiempo recurrido entre licitación y adjudicación es tan corto que se presta para sospechar de un proceso poco riguroso.
Conclusiones y recomendaciones
Los antecedentes encontrados a nivel internacional por parte de las empresas participes de la sociedad concesionaria no fueron incluidos en el proceso de evaluación de las propuestas en el proceso licitatorio.
Se recomienda que tanto la ley de concesiones, como la de compras públicas (modelo tradicional) deben incorporar mayores inhabilidades en el proceso de licitación, generando barreras de ingreso a empresas que cuenten con comprobados antecedentes negativos.
Literatura internacional sobre concesiones hospitalarias
Esta presentación estuvo a cargo de la Dra. Vivienne Bachelet a solicitud de la Multigremial. Las referencias a los trabajos mencionados se pueden encontrar al final del documento.
Evidencia encontrada sobre resultados
Se constata falta de conceptualización y estudios empíricos profundos.(Roehrich et al., 2014). Los estudios realizados en varios países europeos no muestran evidencia de que la gestión privada sea más eficiente que la pública en el caso de los servicios sanitarios. La falta de información sobre los modelos de gestión experimentados en España demuestra que hay un largo camino sobre el que avanzar en las normas de buen gobierno dentro del sistema sanitario(Sánchez, Abellán, & Oliva, 2013).
La experiencia no demuestra que las PPP cumplan con la expectativa de mayores eficiencias a menores costos.(Barlow et al., 2013)
La experiencia indica que tienen beneficios y dificultades. Habría un beneficio mayor en el modelo portugués que se basa en una integración vertical que lograría capturar mayores eficiencias a pesar de la mayor complejidad contractual.(Cruz & Marques, 2013)
Barts Health NHS Trust, el más grande del Reino Unido, deberá recortar gastos en enfermería. Se responsabiliza al PFI debido a que debe gastar el 14% de su presupuesto anual en el pago de los subsidios a los concesionarios, gasto que crecerá año en año hasta 2048. El autor plantea la necesidad de renegociar los contactos de PFI que dice están inflados (Evans, 2013).
Literatura internacional sobre concesiones hospitalarias
La crisis financiera global ha dificultado la implementación de estos proyectos debido a la menor disponibilidad de capital de deuda y aumento del costo financiero (Hellowell, 2013).
Los casos analizados arrojan evidencia de poco valor por el dinero, ausencia de transferencia de riesgo, no entrega “a tiempo” y “en presupuesto” de los proyectos, erosión de la calidad del servicio y de las condiciones laborales, y contratos no abiertos a escrutinio público (Whiteside, 2013).
En (Squires, 2012) se concluye que proyectos hospitalarias en modalidad PFI son caros, que son un drenaje a los escasos fondos del servicios de salud, y hacen imposible cualquier planificación de largo plazo de cartera de servicios en la zona donde están emplazados.
En informe de comisión investigadora parlamentaria del Reino Unido se llega a la conclusión del informe es que las PFI no dan a los contribuyentes valor por su dinero y los contratos de largo aliento imponen condiciones inflexibles. El informe cuestiona que efectivamente haya existido un traspaso de riesgo a los privados en la experiencia del Reino Unido. Se señalan casos específicos en que el costo para el Estado hubiese sido mucho menor de haberse construido con presupuesto sectorial, y hace un llamado de atención a que se toman decisiones presupuestarias con presupuestos futuros. También señala el impacto sobre la calidad de la mantención por el concesionario, diseños inflexibles, ineficiencias y llama al National Audit Office a aumentar la fiscalización (Billingsley, 2011).
Literatura internacional sobre concesiones hospitalarias
Recomendaciones en la literatura
Los proyectos de infraestructura social como hospitales son altamente complejos y muy requirentes en términos operacionales, por lo que es necesario desarrollar términos de referencia muy específicos y claros desde el inicio. El diseño de términos de referencia y contractuales es una tarea difícil y desafiante en el caso de las concesiones hospitalarias, debido a los cambios en el entorno, en las políticas de salud, en tecnología y en avances médicos. Las PPP buscan buen valor por el dinero, innovación y transferencia de riesgo, buen desempeño de activos fijos a lo largo de su vida útil, mecanismos de pago asociados a la evaluación de desempeño y formas de restitución al sector público (Javed, Lam, & Chan, 2013).
Los esfuerzos realizados de reforma no han sido eficaces y que la falta de competitividad podría no ser superable. Esto implicaría un costo de oportunidad importante y costos excesivos para los servicios de salud. La tesis propone un marco regulatorio más estricto con techos a la rentabilidad de los privados (Hellowell, 2012).
Literatura internacional sobre concesiones hospitalarias
Conclusiones
Recortes presupuestos han llevado a uso PPP, donde gobiernos locales y nacionales buscan postergar los compromisos financieros ligados a inversión.
Supuestas eficiencias del sector privado no se corroboran en la literatura internacional.
El cumplimiento de expectativas asociadas con las alianzas público-privadas pasan por aumentar la complejidad de los contratos y la capacidad de control a nivel central.
Los pagos a los concesionarios se llevan una proporción alta del presupuesto total de los servicios de salud.
Existe un déficit importante de estudios sobre resultados (outcomes) de concesiones en salud en general, con la salvedad del Reino Unido.
Los proyectos de concesiones en salud son altamente dependientes del costo del endeudamiento privado y, por ende, de las vicisitudes financieras mundiales.
Los mecanismos de pago deben estar condicionados al desempeño en la prestación del servicio y deben asegurar valor por el dinero versus el comparador de sector público (costo oportunidad).
Hay reportes crecientes de que la calidad de la mantención y del servicio clínico se ve afectado con la concesión.
Fallas de mercado, de marco regulatorio y de fiscalización generan en muchos casos una sobre rentabilidad con impactos presupuestarios importantes.
Modelo económico de las Concesiones.
Exposición realizada por profesional del Ministerio de Salud.
Evaluación económica
Se realiza descripción de los costos de operación de los recintos hospitalarios bajo modalidad de concesiones.
Se indica el procedimiento de comparación de costos.
Conclusiones
El modelo de concesión hospitalaria puede ser igual o más barato que la provisión tradicional (empresas externas).
No se ha realizado una comparación de los costos de la concesión (construcción y operación) con un modelo de provisión público, se compara con servicios que ya están externalizados y con precios de mercado (incluye utilidad privada).
Propuestas de MultigremialPARA LA MODIFICACIÓN DE LOS CONTRATOS
Modificación del contrato de la concesión
La propuesta de la Multigremial abarca los aspectos relacionados a los servicios provistos por la sociedad concesionaria, como también sobre elementos relacionados a aspectos procedimentales.
Modificación a los servicios
De acuerdo a lo acordado al momento de la deposición de la movilización del 2014, se debe respetar la decisión de limitar la concesión a la construcción.
De esta forma se deben modificar los pagos por nivel de servicios acotándolos a los aspectos arriba mencionados. Esto implica que se deben eliminar los pagos por concepto de subsidio fijo a la operación y el subsidio variable a la operación. Se propone que los montos que se pagarían a través de estos subsidios sean restituidos al subtitulo 22 del presupuesto del HDS con el fin de pagar la provisión de los servicios respectivos mediante alternativa sectorial.
Modificación del contrato de la concesión
Servicios concesionados Situación actual Propuesta Multigremial Mantención de Infraestructura
SI NO
Alimentación SI NO Ropería SI NO Seguridad y Vigilancia SI NO Aseo SI NO control de vectores y Residuos Solidos SI NO Estacionamiento SI NO Equipamiento Médico SI NO Sistemas de Información SI NO Transporte SI NO Logística SI NO
Modificación del contrato de la concesión
De esta forma los ingresos del concesionario pasarían de la situación:
Subsidios = SFC + SFO + SVO + SEM + SMNC
A la propuesta de la multigremial:
Subsidios = SFC
SFC: Subsidio Fijo a la Construcción – Subt. 33 SFO: Subsidio Fijo a la Operación – Subt. 22 SVO: Subsidio Variable a Operación (asociado a I.O.) – Subt. 22 SEM: Subsidio Adquisición y Reposición de Equip. Médico y Mob. Clínico – Subt. 33 SMNC: Subsidio Adquisición y Reposición de Mob. No Clínico – Subt. 33
Aspectos que implican cambios en Ley
Ausencia del sector salud
Dado que se han constatado problemas relacionados a la ausencia del sector salud en la toma de decisiones relevantes. Se propone la incorporación en la ley de concesiones de la figura del inspector sanitario con la misma relevancia del inspector fiscal o traspaso de la función del inspección fiscal del MOP al Minsal (esto debe ser incluido como una disposición transitoria considerando que se debe eliminar la posibilidad de concesionar infraestructura de salud en la ley de concesiones).
Falta de la inspección técnica de la explotación
Asegurar la calidad técnica del equipo de inspección técnica del proyecto de concesión en cuestión apuntando a cubrir los elementos que serán incorporados en los servicios provistos por la sociedad concesionaria.
Asimetría de información
Se requiere poseer un sistema formal y seguro de control de los niveles de servicio que presta la concesionaria, administrado y bajo la supervisión del propio hospital.
Ausencia de la visión sanitaria para la gestión de la concesión
Dado que la atención de los pacientes exige cierta flexibilidad no sólo en el uso de camas sino también de la infraestructura, en términos de utilizar espacios para funciones que no fueron las originalmente contempladas. Se plantea que sea incorporado flexibilidad en el uso de la infraestructura del establecimiento. Evitando que la autorización de ciertas modificación tengan que ser autorizadas por la sociedad concesionaria.
Otros compromisos
Se solicita al gobierno patrocinar la iniciativa de proyecto de ley “Salvador”, en donde se busca sacar de la ley de concesiones la posibilidad de generar concesiones en los hospitales públicos.
Muchas gracias!
