Desinversión y Práctica Clínica Razonable para mejorar la seguridad y asegurar la

sostenibilidad Carlos Alberto Arenas

Gerente Área de Salud IX de la Región de Murcia Vocal Junta Directiva de la Sociedad Española de Directivos de

la Salud.

La Manga del Mar Menor 12 de junio de 2015

¿Nuestro fin último es ganar salud (vida a los años) o crecer como sector?

Medioambiente social y económico 50%

Atención Sanitaria 25%

Dotación biológica y genética 15%

Medioambiente físico 10%

¿De qué depende el resultado en salud en la atención en salud?

IMPUTS

ESTRUCTURA GASTO FIJO

PROCESO

GASTO VARIABLE

OUTCOMES

RESULTADO (SALUD)

DEPENDENCIA DEL FINANCIADOR: POLÍTICA Reducirlo = tiende a verso como RECORTE

DEPENDENCIA DEL PROVEEDOR: PROFESIONAL Racionalizarlo = tiende a verse como MEJORA CONTINUA

DEPENDENCIA MUY PARCIAL DE LA ESTRUCTURA ANTERIOR y del SISTEMA DE SALUD

ESTRUCTURA IMPUTS

INVERSIONES

PERSONAL

PROCESO:

NUEVAS FORMAS DE HACER LAS

COSAS DESINVERSIÓN

RESULTADO

TIENDE A VERSE COMO RECORTES: PRODUCE MUCHO COSTE POLÍTICO PERO ES FÁCIL. RÁPIDO.

COMPLEJO Y DÍFICIL DE IMPONER. IMPLICAR AL PROFESIONAL. TIENE QUE ENFOCARSE COMO MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD

QUE SEA MÁS SALUD Y CALIDAD DE VIDA. GANAR VIDA A LOS AÑOS

¿CÓMO MEJORAR?

PROCESOS • En nuestro sector se ha definido como

una “caja negra” ya que son: • Múltiples y Complejos • Interrelacionados • Altamente especializados • Opacos al no experto

CONTROL DEL

PROCESO

CONTROL EXTERNO

AUDITORÍAS

CONTROL INTERNO

PROTOCOLOS VÍAS CLÍNICAS

GUÍAS CLÍNICAS

AUTOCONTROL. TRANSFERENCIA

DE RIESGO

Gestión clínica

Según informe de la Fundación BBVA de 2009-2013 se redujo el gasto sanitario global en España en euros constantes un 21%,

El gasto en educación se redujo un 20% El gasto en protección social (prestaciones por

desempleo, pensiones y políticas de dependencia, vivienda etc.) ha disminuido un 2,7%.

Sin embargo en el sector profesional la políticas que interesan son las MEJORAS DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD. Y MUCHAS DE ELLAS SUPONEN MEJORES COSTES

Muchas políticas se han centrado en la reducción del gasto

NO. El ejemplo es EEUU donde más

dinero por habitante se gasta en sanidad y tiene unos indicadores de salud malos. Hay dos leyes que impiden que un gasto

muy alto en sanidad mejore globalmente la salud y calidad de vida poblacionales:

¿Significa mayor gasto en sanidad más salud de la población y más calidad de vida?

Ley de rendimiento decreciente. Llegado un nivel de gasto lo que se gasta en salud contribuye muy poco a mejorar la salud. La cantidad a invertir para ganar algo de salud extra debe ser muchísimo mayor.

Los nuevos tratamientos farmacológicos son mucho más caros para un mejora pequeña de la eficacia del mismo y la supervivencia o calidad de vida del paciente.

Si los nuevos fondos fueran destinados a actividades “huérfanas” donde hay una amplio margen de mejora como son la promoción de la salud y la prevención la ganancia marginal en salud por € invertido sería mayor.

La ley de rendimientos decrecientes se puede transformar en rendimiento invertido. Como ocurre en educación pasado un nivel la hipertrofia es mala

CORRIENTES CRÍTICAS

HIPERMEDICALIZACIÓN

• Riesgo de tratar a sanos: gasto inútil y muchas veces contraproducente

• Estigmatizar y hacer ciudadanos cautivos y dependientes

• La prometida prevención se transforma en efectos adversos, preocupación del paciente, gasto...

• Exceso de confianza y facilidad de la medicina tomando “las pastillas”…

• … olvidando la modificación de los estilos de vida que requiere esfuerzo.

• ¿Estamos reaccionado?

HAY MÚLTIPLES INTERESES PARA HIPERMEDICALIZAR A LA SOCIEDAD

• Big Farma. • Industria Alimentaría. • Multinacionales de

equipos de técnicas diagnósticas

• Crecimientos de plantillas

• Crear necesidades de productos y profesionales

Y sobre la “detección precoz” y la futura medicina personalizada…

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971 está más vigente

“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”

Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

Líneas de Acción

• Evitar la enfermedad: Salud Pública, Promoción de la Salud, Prevención y Atención Primaria.

• La calidad de un sistema de salud no se mide por los trasplantes o los stent coronarios que pone, sino por los que evita!!!

• Si no prevenimos estamos condenados a una vejez llena de achaques, medicamentos, técnicas, pruebas, ingresos, e infinitos gastos.

¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?

• Esperanza de vida muy alta pero… ¿con buena salud? • Años de vida saludables en mayores de 65 años

Ley de cuidados inversos en salud:

Cuando hay un incremento de la

prestaciones en salud los primeros que acceden a ellas son los más sanos, formados y preparados, mientras que poblaciones que lo necesitan pero marginales, con problemas de formación y acceso pueden quedar excluidas.

Prevención AP AE ASS Crónicos REHAB

Deseable

Actual

Necesitamos un sistema verdaderamente reequilibrado entre la promoción de la salud, el autocuidado, el diagnóstico precoz, los tratamientos curativos y los cuidados de larga duración a procesos crónicos.

Evolucionando hacia un modelo de salud socio-sanitario.

Reequilibrios

Evolución Deseable

Iniciativas dedicadas a desprescribir y “no hacer”: eliminar de los procesos costes superfluos que no aportan valor.

Está debería ser la medida estrella para mejora la sostenibilidad y la seguridad, sin embargo está aún a nivel incipiente y desigualmente desarrollada, ya que depende de la formación, la ética en el manejo de recursos de los profesionales.

También puede mejorar la salud la innovación disruptiva por ejemplo el paso de una cirugía con ingreso a CMA, o el tratamiento de un proceso clásicamente con ingreso hospitalario a proceso ambulatorio.

DESINVERSIÓN

ESQUEMA DE DESINVERSIÓN

Tomado de J. R Repullo.

Departamento de Salud de Orihuela

Resultados: DERIVACIÓN Pruebas 2011 Pruebas 2012 %

Disminución

Importe 2011 Importe 2012 % Disminución

NEUROFISIO LOGIA

4.742

2.645 -44,00

394.024,26

183.733,27

-53,00

RNM 12.356

9.807

-21,00

2.133.819,12

1.745.986,87

-18,00

DENSITOME TRÍAS

1.855

1.028

-45,00

48.230,00

26.728,00

-55,50

PRUEBAS GENETICAS Array

127 15 -88,2 105.410,00 10.500,00 -90.04

LOGOPEDIA

121.510,39

99.423,99

- 18,00

ONCOLOGICO 856

801

-6,40

714.611,28

687.597,43

-3,80

DERMATOLÓGIA 48

59

23,00

9.600,96

11.801,18

23,00

OFTALMOLÓGIA 145

168

16,00

26.750,35

45.583,02

70,40

DAÑOCEREBRAL 2.050

2.467

20,30

153.164,28

114.208,60

25,40

MAXILOFACIAL 516 240 -53,50

• Código Ictus • Código Politraumatizado. • Prevención accidentes tráfico. • Prevención Obesidad infantil. • Promoción lactancia materna. • Prevención del Tabaquismo. EPOC • Prevención del Cáncer • Estrategias “No Hacer”

Más eficacia y prevención con Salud Pública

En la mayoría de las ocasiones el realizar un proceso de forma más eficiente permite hacer MÁS procesos por unidad temporal. Mayor oferta crea mayor demanda. Por eso es CRUCIAL DECIDIR QUE HACER

Y CONTROLAR LA INDICACIÓN PRÁCTICA CLÍNICA RAZONABLE Y

PRESERVAR EL PRINCIPIO DE JUSTICIA CONOCER EL COSTE DE OPORTUNIDAD

Los Planificadores y Autoridad sanitaria deben:

• Controlar, evaluar, inspeccionar, establecer los estándares de calidad

• Fomentar iniciativas globales de Desinversión de lo que no aporta valor.

• Velar por que la frecuentación sea adecuada. • Velar por el uso adecuado de fármacos y

tecnologías. • Establecer políticas de promoción de la salud y

sociales. • Garantizar la igualdad de acceso. Justicia. Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA

El Profesional debe • Ser eficiente: mejor atención, al mínimo coste

posible ya que lo sufragamos con nuestros impuestos.

• Ofrecer la calidad optima según la evidencia: ni hiperinflación de actos médicos ni selección de riesgos.

• Integrar en práctica clínica la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud

• Velar por una práctica clínica razonable: la que máximiza la seguridad clínica manteniendo la calidad.

Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA

Incentivos al cambio/mejora • Los incentivos funcionan SIEMPRE. Y hay muchos tipos. De

entre los que mejor funcionan los relacionados con la participación y pertenecía. DEBEMOS CREAR INCENTIVOS ADECUADOS

• La financiación per capita ajustada puede ayudar a una distribución más justa y equitativa de los recursos y se relaciona con una contención de costes mayor que si la financiación por acto. Obliga a tener en cuenta el principio de JUSTICIA DISTRIBUTIVA

• Gestión Clínica es útil para mejorar la seguridad, la calidad, haciendo una práctica clínica razonable y así mejorar la eficiencia y asegurar la sostenibilidad.

Carlos Alberto Arenas. Vocal Junta Directiva de SEDISA