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Doctor en Salud Pública Juan Pablo
Villa Barragán
Determinantes Sociales de La SaludDeterminantes Sociales de La Salud
2017
Objetivo de Objetivo de AprendizajeAprendizaje
El alumno deberá aplicar los contenidos aprendidos en las actividades de:•Planeación de proyectos y programas de salud•Políticas públicas en salud•Promoción y educación a la población•Vigilancia epidemiológica•Diseño de modelos sanitarios.
Determinantes Determinantes Sociales: Sociales:
Desafíos del Sistema de Desafíos del Sistema de Salud Mexicano Salud Mexicano
DSP Juan Pablo Villa Barragán
11
Objetivo del Objetivo del capítulocapítulo
ContextoGobierno
Políticas Macroeconómicas
Políticas SocialesMercado laboral, vivienda, tierra
Políticas PúblicasEducación, Salud, Protección Social
Valores culturales y sociales
Determinantes Estructurales de las Inequidades de Salud
Determinantes Intermediarios de Salud
Posición Socioeconómica
Clase social
Género
Etnicidad
Educación
Ocupación
Ingreso
Circunstancias materiales
Condición de vidaTrabajo alimentación
Factores biológicos y de comportamiento
Factores psicosociales
Cohesión y capital social Sistema de Salud
Impacto en salud, equidad social y
bienestar
Determinantes Sociales de la Determinantes Sociales de la
SaludSalud
Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS
Preguntas de Preguntas de partidapartida
• ¿Con qué se combinan?
• ¿Cuáles campos de la salud pública debemos dominar?
• ¿Qué son los DSS?
• ¿Para qué sirven?• ¿A quién le
sirven?• ¿Cómo y en qué
se usan en la actualidad?
Definición de DSSDefinición de DSS
Determinantes IntermediariosDeterminantes Estructurales
Circunstancias materiales
Gobierno Políticas SocialesTrabajo
Vivienda salud
educación, Valores
culturales y sociales
Modelo de atención integralRedes de servicios
Pago anticipado
Impacto en salud, equidad social y
bienestar
Sistema de Salud: Reto de la complejidad
Contexto Posición Socioeconómica
Pobreza
Género
Etnicidad
Educación
Ocupación
Ingreso
Condición de vida
Trabajo
Alimentación
Factores
biológicos
del
comportamiento
psicosociales
Conceptos clave:Conceptos clave:
Conceptos clave:Conceptos clave:
Conceptos clave:Conceptos clave:
Fijar altos estándares de Salud en cada paso de la vida
Salud Óptima
Fuente: Modificado de Marmot review. 2010.
Acción central del Modelo de AtenciónAcción central del Modelo de Atención
Acúmulo de riesgosManifestación de
enfermedades
Salud Degradada
Prenatal Edad Adulta VejezEscolarPreescolar
Edad
Muerte
No enfermedad
Nivel Micro
Familia Individuo
Nivel MesoComunidad
Nivel MacroPolíticas Públicas
GlobalizaciónMedio Ambiente
Reducir las consecuencias inequitativas de la
enfermedad en aspectos sociales, económicos y de salud
Reducir la vulnerabilidad de los grupos expuestos a
riesgos
Reducir las exposiciones a los factores de riesgo para la
salud
Estratificación: reducción de inequidades, mitigar los
efectos
Acción Intersectorial Participación social y empoderamiento
Gerencia de las intervenciones1.Monitoreo de equidad 2.Evaluación de intervenciones 3.Conceptos de las políticas públicas: Género, Equidad, APSr
Nivel de Intervención
Intervenciones sociales en salud
Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS
El proceso de El proceso de salud-enfermedad: salud-enfermedad:
Base socialBase social
22
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
Concepto de proceso Salud-Enfermedad
NORMALIDAD
SALUDSALUD ENFERMEDAD
VIDA MUERTE
SOBREVIVENCIA EXTINCIÓN
Concepto de Salud - Enfermedad
La salud-enfermedad es un proceso dialéctico, intermedio
entre la vida y la muerte,histórica y socialmente
determinado(Raúl Rojas Soriano)
Historia Natural de la Enfermedad
Horizonte clínicoHorizonte clínico
Prepatogénico Patogénico
Triada ecológicaTriada ecológicaAgenteAgente
HuéspedHuéspedMedio AmbienteMedio Ambiente
Período de
Período de
incubación
incubación
Período de La
tencia
Período de La
tencia
Pródromos
Pródromos
EstadoEstado
Declinació
Declinaciónn
Convalescenci
Convalescenci
aa
Complicacio
nes
Complicacio
nes
MuerteMuerte
Cronicidad Cronicidad sintomáticasintomática
Cronicidad asintomáticaCronicidad asintomática
Primaria Secundaria TerciariaPromoción de
la saludProtección específica
Diagnóstico Precoz
Tratamiento oportuno
Limitación del daño Rehabilitación
NIVELES DE PREVENCIÓN
Enfermedad
Ineficiencia
DiscapacidadPobreza
Mala higiene
Insatisfacciónde necesidades
Deficienciasservicios
Bajo ingresoDeficiente educación
Mala alimentación
HORWITZ 1957
Ciclo económico de la enfermedad
Perspectiva Económica de Abraham Horwitz 1961 (1910-2000)
El crecimiento económico depende de la concurrencia de diversos factores complementarios. •Los económicos
o Los recursoso La fuerza de trabajoo El ahorroo La inversión y o La técnica
•Los no económicoso La educación, o La salud física y mental, o La tradición científica, la capacidad investigadora y la
creatividad, o El espíritu de cooperación y cohesión social, el sentido de
responsabilidad y disciplina colectiva.
Necesidades
Percepción Subjetiva en lo individual yObjetiva en lo colectivo
Diferencia que existe entre una situación actual
y una ideal que requiereser satisfecha con diferente nivel de
apremio
Principios de las Necesidades
GlobalizaciónGlobalización
La patria es cualquier sitio donde exista el bien Marco Tulio Cicerón
33
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
GlobalizaciónGlobalización
Globalización: Globalización: DefinicionesDefiniciones
Globalización: Globalización: DefinicionesDefiniciones
ConceptosConceptos
Centro de gravedad Centro de gravedad de la economía de la economía
mundialmundial
ASIAOCCIDENTE
Riesgos globalesRiesgos globales
Inequidad en Inequidad en saludsalud
La división internacional del trabajo consiste en que unos países se especializan en ganar
y otros en perderEduardo Galeano
44
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
Paradoja del progresoParadoja del progreso
Inequidad y Salud GlobalInequidad y Salud Global
Conceptos claveConceptos clave• Igualdad: Capacidad de los servicios de otorgar la
atención con las mismas características a todas las personas.
• Equidad: Evitar las diferencias entre las poblaciones o grupos definidos social, económica, demográfica o geográficamente.
• http://www.who.int/trade/glossary/story024/en/ index.html
Ingresos por terciles. Región Ingresos por terciles. Región de las Américas de las Américas
PIBpc. 1980-2010PIBpc. 1980-2010
The World Bank. World Development Indicators Database. 2010
Escolaridad, según Escolaridad, según desarrollo humano y sexo, desarrollo humano y sexo,
AL 2012.AL 2012.
Primaria Secundaria Superior
Mujeres Hombres
Coeficiente de GINI: Medida de igualdad.
0=perfecta; 1=desigualdad total
Desigualdad, inequidadDesigualdad, inequidad¿Porqué unos si y otros ¿Porqué unos si y otros
no?no?
Mortalidad infantil 2015Mortalidad infantil 2015
Distribución del ingresoDistribución del ingreso
Diferencias no significan Diferencias no significan desigualdaddesigualdad
Situación de Salud en México: Daños, Riesgos, Servicios
55
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
Dinámica demográfica: 2010 al 2050
Transición demográfica Transición demográfica 2010- 201502010- 20150
Bono poblacional países de Iberoamérica
Fuente: Roses, Mirtha. Presentación XI Reunión de Ministros de Salud Iberoamérica. El Salvador
Esperanza de Vida. Países OECD. 2009
Fuente: Informe OECD. 2010.
ÁFRICA AMÉRICA SE ASIA EUROPA ARABES ORIENTE
SIERRA LEONA 53, 48
JAPON 86, 81
Esperanza de vida según sexo y región
Carga de las Carga de las Enfermedades: Enfermedades:
Prevención y control la Prevención y control la claveclave
Anticipar: Misión FundamentalAnticipar: Misión FundamentalRiesgos generales Daños consecuentes
Sobrepeso y obesidadSobrepeso y obesidad
• Riesgo por excelencia
• Falta de activación física
• Alimentación• Pobreza• Políticas públicas
inadecuadas40 20 0 20 40
% de la población
HOMBRES MUJERES
80
60
40
20
0
Eda
d en
año
s
Health Metrics: 2013
Daños cardiovasculares• Primera causa de años
de vida saludable perdidos
• Tendencia ascendente• Mayor letalidad de
países del la OCDE por infarto
• Deficiente atención • Principales riesgos:
Obesidad, Tabaquismo, Estrés
• Manejo efectivo bajo el modelo de la OPS/OMS
México, 1990 a 2013
Health Metrics: 2013
Distribución nacional de DALYS cardiovasculares
2010-2013
Riesgos de enfermedades Cardiovasculares
México, todas las edades 2013Reumática CardiacaIsquemiaCerebrovascularHipertensivaCardiomiopatíaFibrilación auricular
Dieta
Presión elevada
Colesterol alto
Masa corporal
Glucosa en plasma
Tabaco
Baja actividad física
Polución ambiental
Baja filtración glomerular
Alcohol y drogas
Otros ambientales
Agua e higiene
Manejo de riesgos en el modeloEstilos de vida•Mejorar los hábitos alimentarios•Reducir el consumo de alcohol y tabaco•Activar físicamente a la poblaciónAtender enfermedades crónicas•Hipertensión•Lípidos y glucosa
Diabetes Segunda causa de años de
vida saludable perdidos
Tendencia ascendente
Mayor daño en mujeres
Primera causa de muerte hospitales generales
Incremento en niños y adolescentes
Principales riesgos: Obesidad, dieta y actividad física
Manejo efectivo bajo el control nutricional y detección oportuna
Health Metrics: 2013
Riesgos de DiabetesRiesgos de Diabetes
Glucosa en plasma
Baja filtración glomerular
Masa corporal
Dieta
Presión elevada
Baja actividad física
Tabaco
Polución ambiental
Agua e higiene
Riesgos comunes•Dieta•Activación Física•Alcohol drogas
Health Metrics: 2013
Distribución nacional de DALYS diabetes 2010-2013
Riesgos de CáncerTabaco
Dieta
Masa corporal
Alcohol y drogas
Ocupacionales
Polución ambiental
Otros ambientales
Activación física
Esófago
Estómago
Hígado
Laringe
Pulmón
Mama
Cervico uterino
Uterino
Riesgos comunes
Dieta
Activación Física
Alcohol drogas
Health Metrics: 2013
Riesgo por sexo
Causa Muertes DALY Muerte Prematura
CardiovascularesHombres 20.7 9.7 13.5Mujeres 24.7 9 15.9Ambos 22.5 9.4 14.4
DiabetesHombres 7.7 6 5.7Mujeres 10.4 6.8 8.3Ambos 8.9 6.4 6.7
CáncerHombres 11.5 6.6 9.3Mujeres 14.8 8.6 16.1Ambos 13 7.5 12
Proporción de muertes por enfermedad respiratoria crónica
2010-2013
Constantes para cardiopatía congénita 1990-2013
Sobrevida en cardiopatía congénita postratamiento 1990-
2013
INDICADOR SLP México OCDEEsperanza de vida al nacimiento 75 74.2 80.1
Bajo peso al nacer (%) 9.0 8.6 6.8
Mortalidad neonatal (tasa) 8.3 8.6 2.8
Mortalidad infantil 16.2 13.7 4.1
Razón de mortalidad materna 42.0 43.0 7.3
Mortalidad por CaCu 11.0 12.3 3.7
Mortalidad por Ca Mama 15.0 14.4 7.7
Salud como indicador de desarrollo:
A 120 años de distancia del promedio de la OCDE
Sistema de Sistema de saludsalud
66
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
Funciones de un Sistema de SaludFunciones de un Sistema de Salud
Fuente: OMS Informe Mundial de la Salud 2000
Funciones de un Sistema de Salud: Rectoría
Deber ser del Sistema Nacional de SaludDeber ser del Sistema Nacional de Salud
Seguridad Social
Secretaría de Salud
Servicios privados
Rectoría
Financiamiento
Servicios
POBLACIÓN
Sin seguro Con Seguro Privados
Sistemas fragmentados de saludSistemas fragmentados de salud
Seguridad Social
Secretaría de Salud
Servicios privados
Rectoría
Financiamiento
Servicios
POBLACIÓN
Sin seguro Con Seguro Privados
Deber ser del Sistema Nacional de Salud
Londoño y Frenk 1997
Articulación
Prestación
Rectoría
Financiamiento
Rectoría
Financiamiento
Articulación
Rectoría
Financiamiento
Prestación
Público unificado Contrato público
Pluralismo estructurado
Rectoría
Prestación
Rectoría
Prestación
Financiamiento Financiamiento
Privado atomizado
Segmentado
Prestación
Modelos de Sistemas de Salud
Sistema de Salud Mexicano
Gómez, O.,y col. Sistema de Salud en México, Revista SPM, V53, S2, 2011
Nivel Micro
Familia Individuo
Nivel MesoComunidad
Nivel MacroPolíticas Públicas
GlobalizaciónMedio Ambiente
Reducir las consecuencias inequitativas de la
enfermedad en aspectos sociales, económicos y de salud
Reducir la vulnerabilidad de los grupos expuestos a
riesgos
Reducir las exposiciones a los factores de riesgo para la
salud
Estratificación: reducción de inequidades, mitigar los
efectos
Acción Intersectorial Participación social y empoderamiento
Gerencia de las intervenciones1.Monitoreo de equidad 2.Evaluación de intervenciones 3.Conceptos de las políticas públicas: Género, Equidad, APSr
Nivel de Intervención
Intervenciones sociales en Intervenciones sociales en saludsalud
Fuente: Marmot 2010. Comisión de UN para la evaluación de los DSS
Cobertura Universal: Cobertura Universal: Protección Social en Protección Social en
SaludSalud
77
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
SEGURIDADSOCIAL
25%
SISTEMADE
PROTECCIONSOCIALSALUD
65%
PRIVADOS90%
Objetivos de la Reforma:
1.Incrementar fondos públicos y reducir
inequidad
1.Incrementar resultados en salud y reducir gasto de
bolsillo
1.Mejorar la administración y eficiencia del sistema.
Reforma del Sistema nacional de salud
Población AseguradaPoblación Abierta
Sin accesoCon acceso
2016
Población total 121 millones
Características generalesCaracterísticas generalesSistema segmentado
Falta acceso a los más pobres12% paga impuestos. 75% Pagan de intereses por deuda97% pagan Impuesto al consumo, solo 23% declara IVA
90% productos básicos carga impositivaActualizado de Country Cooperation Strategy, México. OPS/OMS. 2004-2015.
Estructura de la Derechohabiencia
48% 45%7%
Estructura de la derechohabiencia
Población AseguradaPoblación Abierta
Acceso parcialCon acceso
48% 45%7% 2
016
Población total 121 millones
Financiamiento
ImpuestosTrabajadores
Patrones
ImpuestosFondo estatal 20% y federal 80%
$ 260 Usd per capita $ 220 Usd per capita
Usuarios del servicio 40% 30%
Country Cooperation Strategy. OPS/OMS. 2004-2015.
Dimensiones de la Dimensiones de la Protección Social SaludProtección Social Salud
Evolución de la cobertura vertical del SNPSS
SALUD COMUNITARIAVACUNASAPORTE
PERSONAGASTOS CATASTROF
NUEVAGENERACION
Afiliación al Seguro Popular
Financiamiento del SNSFinanciamiento del SNS
88
Objetivo del capítuloObjetivo del capítulo
Principios del aseguramiento en Principios del aseguramiento en
saludsalud
3 estadios de Seguridad 3 estadios de Seguridad
SocialSocial
•Financiamiento basado en impuestos
•Seguridad social en salud
•Seguro salud + base impositiva
•Gasto en salud con predominio del gasto de bolsillo
•Combinación en cooperación comunitaria + seguro empresa o seguro privado + impuestos
Gasto en saludGasto en salud
Evolución del Evolución del Gasto Público Gasto Público en en
Salud por Salud por Derechohabiencia.1990 a 2012Derechohabiencia.1990 a 2012
80/20
55/45
Gasto de bolsilloGasto de bolsillo
Gasto de bolsillo en 2012/ 47%
Proporción del gasto
Avance en la Avance en la UniversalizacióUniversalizació
nn
99
Elementos de la Cobertura Elementos de la Cobertura
Universal (OMS)Universal (OMS)
Elementos de la Cobertura Elementos de la Cobertura
Universal (OMS)Universal (OMS)
Pendientes en el Pendientes en el Sistema de Salud Sistema de Salud (Banco (Banco
Mundial)Mundial)
10 causas de 10 causas de ineficiencia ineficiencia
(OMS)(OMS)
Fórmula financiera Fórmula financiera (OPS)(OPS)
Recomendaciones de la Recomendaciones de la OCDE OCDE 20162016
Retos persistentes y emergentes de
salud y sociedad
Chocan con un sistema de
salud de bajo valor
Se necesita
Condiciones complejas
en aumento
Demanda de mejor atención
Gran parte en el sector
informal
Gasto por debajo de la
OCDE
GobernanzaIgualdad de
derechosAPS
Recaudar y distribuir los
fondosCompras
inteligentes
Atención centrada en las necesidades de las personas y las comunidades
+ + +
Contención: Contención: Recomendaciones de la Recomendaciones de la
OMSOMS
Contención: Contención: Mejorar las condiciones Mejorar las condiciones
de vidade vida
Contención: Contención: Luchar contra la Luchar contra la desigualdad del poder, el dinero y otros desigualdad del poder, el dinero y otros
recursos.recursos.
Contención: Contención: Cuantificar los problemas Cuantificar los problemas y evaluar las intervencionesy evaluar las intervenciones
“La mejor manera de asegurar el bienestar propio es asegurar el bienestar de los demás”
Método de abordajeMétodo de abordaje
Prevalencia de EnfermedadesBaja Alta
Cost
o de
la in
terv
enció
nBa
joAl
to
ACCIONES MUNICIPALES
SANEAMIENTO Y URBANIZACIÓN
EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN EN SALUD
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
HOSPITALIZACIÓN
URGENCIAS Y TERAPIA INTERMEDIA
TERAPIA INTENSIVA
---Grupos de edad +++
Exposición a riesgos
Mortalidad infecciosa
Materna e infantil
Políti
cas p
úblic
as en
salud
Vigila
ncia
Epide
miológ
ica
Prom
oción
de la
salud
Cont
rol d
e pac
iente
s
Determinantes sociales en
salud
Crónico degenerativas
Accidentes y violencia
Modelo conceptual de Modelo conceptual de atenciónatención
Red de servicios de Red de servicios de saludsalud
Determinantes Determinantes sociales en San Luis sociales en San Luis
PotosíPotosíIndicador México San Luis
PotosíPoblación 121 2.8
Pobreza %
Total 46.2 49.1
Moderada 36.6 39.6
Extrema 9.5 9.5
Vulnerable %Carencias sociales 26.3 24.3
Ingresos 7.1 7.6
Rezago educativo % 18.7 18.4Fuente: CONEVAL 2016, INEGI 2016.
Determinantes Determinantes sociales en San Luis sociales en San Luis
PotosíPotosíIndicador México San Luis Potosí
Carencias %
Acceso a salud 18.2 10.7
Acceso a seguridad social 58.5 59.1
Vivienda 12.3 11.0
Servicios básicos en la vivienda 21.2 28.1
Alimentación 23.4 21.6
Ingreso %Bajo la línea de bienestar mínimo 20.6 23.2
Inferior a la línea de bienestar 53.2 56.7
Fuente: CONEVAL 2016, INEGI 2016.
Si planificar es sinónimo de conducir conscientemente, entonces no existe alternativa a
la planificación. O planificamos o somos esclavos de las circunstancia. Negar la planificación es negar la posibilidad de elegir el futuro, es aceptarlo tal como
sea.”