Libro blanco espesantes essd

Libro Blanco espesantes - ESSD 25 marzo 2016

Sara de Santiago Buey. Logopeda.H. U. Puerta de Hierro Majadahonda

Libro Blanco espesantes - ESSD marzo 2016

Este documento no es una revisión sistemática, ni una investigación empírica; es la presentación de la información obtenida de las publicaciones.

Método: Búsqueda sistemática utilizando bases de datos electrónicas PubMed y Embase. Se recopilaron artículos en inglés disponibles hasta julio el año 2015. Los criterios de inclusión comprendieron los estudios de deglución en adultos de más de 18 años de edad; en personas sanas o pacientes con disfagia orofaríngea; modificación del bolo; efectos de la modificación del bolo en la seguridad de la deglución (penetración / aspiración) y en la eficacia y / o fisiología, junto con otros artículos originales escritos en inglés.

Resultados: Al final del proceso de selección fueron considerados 33 artículos. La calidad de todos los estudios incluidos fue evaluada mediante herramientas sistemáticas, reproducibles y cuantitativas (Kmet y NHMRC), concluyendo que todos los artículos seleccionados alcanzaron un nivel de evidencia válida.


World Health Organisation (WHO) in the International Classification of Diseases (ICD)

9ª - 787.20; 438.82-(ACV)10ª – R13; 169.391-(ACV)PREVALENCIA (fenotipo)

A. Ancianos 15 – 40%B. C. cabeza y cuello 44 – 50%C. P. neurológicos1.- E. neurodegenerativas :

Parkinson 52 – 82%Alzheimer 57 – 84%E. neurona motora 30 – 100%

2.- Ictus 37 – 78% 3.- Daño cerebral 25%


SÍNTOMAS

a) Alteraciones de la seguridad:Penetración 50 – 75%Aspiración 20 – 25%

b) Alteraciones de la eficacia:Desnutrición y deshidratación 25%

c) Complicaciones respiratoriasd) Hospitalización / morbi-mortalidad

La modificación de la viscosidad de líquidos mediante espesante es una estrategia compensatoria de manejo bien definida y ampliamente utilizada para reducir el riesgo de penetración en la vía aérea.

No obstante, se viene aplicando sin considerar el fenotipo de paciente disfágico, la alteración específica que presenta en la fisiología deglutoria y el grado de viscosidad que se recomienda.Los profesionales sanitarios desconocen el cómo y el porqué de esta práctica y la prescriben por rutina.

Logemann indicó que la modificación de la viscosidad bolo sólo debe intentarse cuando todos los otros tratamientos u opciones se han agotado.Brandt et al. mostraron un alto porcentaje de aspiración de líquidos espesos en su gran ensayo aleatorizado de control.A día de hoy, existe evidencia muy limitada que dé apoyo o cuestione la eficacia de líquidos espesados para aumentar la seguridad y la eficacia en la deglución.


Independiente del agente espesante utilizado, no hay consenso con respecto a la terminología utilizada para describir los diferentes niveles de viscosidad para líquidos espesados. Varios expertos y sociedades internacionales utilizan diferente terminología y definiciones, y no existe actualmente ninguna norma internacional con respecto a los niveles de viscosidad y sus descriptores correspondientes. Algunos ejemplos en los estudios de este documento incluyen los siguientes términos:• Nectar; thin honey; thick honey,

• Thin bolus; thick bolus; paste,

• Nectar-like; honey-like,

• Thin fluid; thick fluid,

• Liquid; syrup; thin paste; thick paste,

• Liquid; Nectar; Pudding

• 0.5 % xanthan; 0.75 % xanthan; 1.00 % xanthan

La preparación de los líquidos espesados se llevó a cabo de acuerdo con las instrucciones del fabricante, pero en los documentos seleccionados para la revisión varían las herramientas de medición reométrica para comprobar la viscosidad.


Líquido fino (1-50cP)

Néctar (51-350 cP)

Miel (351-1750 cP)

Pudin (más de 1750 cP)

medidos a 25º C y 50 s-1 de velocidad de cizallamiento

(Grupo de Trabajo Dieta Nacional de Disfagia: Estandarización para el cuidado óptimo. American Dietetic Association).

Tradicionalmente, los espesantes se componen de gránulos de almidón modificado (MS), compuestos de hidratos de carbono que tienen la capacidad de absorber agua y se hinchan, causando un aumento en la viscosidad del líquido. Dichos espesantes MS se asocian con algunas limitaciones, tales como un sabor de almidón y textura granulosa. La investigación muestra que los espesantes MS proporcionan una disminución en la viscosidad debido a la sedimentación de almidón durante un período de 30 min o, por el contrario, un aumento de la viscosidad con el tiempo debido a la continua absorción de agua. Los espesantes MS también se ven afectados por hidrólisis de la amilasa y, por lo tanto, se descomponen durante las fases oral preparatoria y oral de la deglución.

Últimamente se empieza a utilizar una nueva generación de agentes espesantes. Estas nuevas moléculas se componen de hidrocoloides, tales como los espesantes de goma xantana (XG). Las moléculas XG se mezclan con agua, creando nuevas redes estables que mantienen los niveles de viscosidad con el tiempo. Una de las enzimas presentes en la saliva es la amilasa que descompone el almidón; sin embargo, la XG ofrece una mayor palatabilidad y no se degrada por la acción de la amilasa.



F ig . 2 L a p re va len c ia d e p a c ien tes c on a sp ira c ió n (m ed id a p or V F S o F E E S ) d e a cu erd o con los d is t in to s g ra d os d e v isc os id a d cita d os en la litera tu ra . O b sé rves e qu e la r ed u c ció n g lob a l d e la v is cos id a d a u m en ta p rop o rc ion a lm en te la p re va len c ia d e a sp ira c ió n , y se logra e l m á x im o e fe cto t era p é u tic o c on la v is c os id a d m á s d en sa .

El contraste radiopaco hace visible el residuo del bolo con la videofluoroscopia (VFS), un factor importante en la evaluación de la eficacia de la deglución con viscosidades variables. Los análisis fisiológicos incluyen la medición del tiempo que el bolo necesita para viajar de un punto a otro, la acción de determinados grupos musculares y el efecto que la variación de la viscosidad tiene sobre dicha acción. Esto implica mediciones tales como:a) la presión anterior y posterior de la lenguab) el tiempo de respuesta faríngea y el tiempo de retraso del reflejo deglutorioc) el movimiento de elevación y anteriorización del hioidesd) el tiempo de cierre del vestíbulo laríngeoe) la duración de la apertura del esfínter esofágico superiorLa videoendoscopia de la deglución (FEES) implica la evaluación nasoendoscópica por medio de una fibra óptica que pasa a través de las fosas nasales a la faringe para obtener imágenes de la base de la lengua, faringe y laringe. Se administran bolos con diferentes colorantes para visualizar los eventos antes y después de cada trago. Las variables estudiadas están relacionadas con la eficacia (residuo faríngeo) y seguridad (penetración y aspiración) de la deglución.


Las diferencias entre los agentes espesantes (almidón modificado y goma xantana) durante la evaluación de la deglución no representaron diferencias importantes ni significativas en términos de mejora en la seguridad de la deglución. El efecto terapéutico de los espesantes es muy alto, ya que pueden mejorar en gran medida la seguridad de la deglución en muchos fenotipos diferentes de pacientes con OD.

Algunos de los datos también informaron de que el aumento de volumen de bolo disminuyó la seguridad y eficacia de la deglución. Podemos concluir de ello que la seguridad depende en gran medida tanto el volumen del bolo como de la viscosidad del bolo. Clavé et al. pusieron de manifiesto un porcentaje de pacientes con OD (tanto con enfermedades otorrinolaringológicas, personas mayores, con enfermedades neurodegenerativas y pacientes post-ictus) en el que observan un aumento del residuo faríngeo postdeglutorio a medida que se incrementa la viscosidad del bolo. Por este motivo, estos pacientes muestran además un aumento en la deglución fraccionada secundaria a este residuo.


La cinemática con deficiencias del mecanismo de la deglución en pacientes con OD varía dependiendo de la naturaleza de la enfermedad primaria.

Para los pacientes ancianos:a) retraso general en el inicio la deglución

b) reducción de la fuerza y rango de movimiento del hioides

c) aumento de residuo faríngeo

d) aumento de la penetración laríngea

En pacientes con derrame cerebral, lesión cerebral traumática, enfermedad neurodegenerativa y cáncer de cabeza y cuello, hay características comunes:a) reducción de la presión lingual

b) reducción de amplitud de excursión superior y / o anterior del hioides

c) aumento de la latencia de contacto epiglótico

d) cambios en la velocidad de propulsión de bolo

e) aumento de las tasas de penetración laríngea y aspiración

f) aumento de residuo faríngeo


La literatura incluida en el estudio mostró que existen diversas variaciones biomecánicas y cinemáticas en el mecanismo de la deglución cuando se altera la viscosidad del bolo:a) movilidad lingual: incremento en amplitud de movimientos y variabilidad.

b) presión lingual: se incrementa en zona anterior y posterior con el aumento de viscosidad del bolo.

c) tiempo de tránsito oral (OTT): eyección más larga al aumentar la viscosidad del bolo.

d) velocidad del bolo: se reduce con el aumento de viscosidad del bolo.

e) retraso respuesta faríngea (PDT): en individuos sanos se acorta el tiempo; en pacientes con daño neurológico se incrementa independientemente de la viscosidad del bolo.

f) tiempo de tránsito faríngeo (PTT): se incrementa con el aumento de la viscosidad del bolo.

g) desplazamiento hioides: resultados contradictorios.

h) cierre epiglótico: más prolongado con el aumento de la viscosidad del bolo.

i) tiempo de cierre del vestíbulo laríngeo (LVC): los pacientes con OD presentan retraso en el cierre; resultados contradictorios.

j) duración de la apertura del EES: resultados contradictorios.

k) tiempo deglución completa: aumenta con el aumento de viscosidad y con el incremento del volumen del bolo.

l) penetración / aspiración: se apunta a que disminuyen al aumentar la viscosidad; no todos lo confirman.


OTT (Oral Transit Time): Tiempo desde el inicio del movimiento voluntario de la lengua hasta que el bolo alcanza el punto donde el borde inferior de la mandíbula cruza la base de la lengua. Valores normales de 1 a 1,5 segundos.

PDT (Pharyngeal Delay Time): Tiempo desde que el bolo alcanza el punto donde el borde inferior de la mandíbula cruza la base de la lengua hasta que comienza la elevación laríngea en el contexto del resto de la deglución.

PTT (Pharyngeal Transit Time): Desde el disparo del reflejo faríngeo (inicio de la elevación laríngea) hasta que el final del bolo pasa a través del esfínter esofágico superior. Valores normales hasta 1 segundo, normalmente mucho menos (0,35 – 0,48 seg.)

La discusión se centra en los cambios que se producen en la fisiología de la deglución causados por líquidos espesados, puesto que los resultados del estudio sugieren que:(a) el aumento de la viscosidad del bolo proporciona una mayor seguridad en la deglución, aunque varios artículos sugieren que el efecto terapéutico de los espesantes también puede ser debido a las propiedades intrínsecas de bolo(b) por otra parte, se observa que el aumento del residuo oral y/o faríngeo secundario puede ocasionar la invasión post-deglutoria de la vía aérea(c) el impacto incierto en la fisiología, con el aumento de los patrones de presión lingual, sin supuesta afectación de los mecanismos de protección de la vía respiratoria, y los controvertidos efectos sobre el tiempo de tránsito oral y faríngeo, así como en el desplazamiento del hioides, en la apertura del EES y en la velocidad del bolo (d) la reducida palatabilidad de los líquidos espesados(e) su utilización se correlaciona con un mayor riesgo de deshidratación y disminución de la calidad de vida, aunque la severidad de la disfagia puede ser un factor de confusión


Conclusiones: La ESSD concluye que el uso de espesantes es una estrategia de gestión válida para disfagia orofaríngea, aunque por el momento no se dispone de evidencia de que se reduce el riesgo de invasión de la vía aérea con el incremento de la viscosidad.No obstante, los nuevos agentes espesantes deben evolucionar para evitar los efectos negativos del aumento de la viscosidad en el residuo y mejorar su palatabilidad, que permita el cumplimiento de la prescripción de la consistencia adecuada para alcanzar el grado de hidratación óptimo de los usuarios.Los futuros ensayos controlados y aleatorizados deberían establecer el nivel de viscosidad óptimo para cada fenotipo de paciente con disfagia, así como deben estandarizarse los descriptores, las mediciones de la terminología y de la viscosidad.Este documento es el primer paso hacia el desarrollo de una guía clínica en la modificación del bolo para pacientes con disfagia orofaríngea.


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