PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO

PLURIPATOLÓGICO COMPLEJO

CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO

ETAPAS DEL PROCESO DE

ATENCIÓN AL PCPPC

1-Identificación y captación del

paciente

2-Valoración y Plan de

intervención

3-Educación al paciente

4-Seguimiento5- Atención integral a

las descompensaciones

SALIDA

ETAPAS DEL PROCESO DE

ATENCIÓN AL PCPPC

1-Identificación y captación del

paciente

1.1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Pacientes clasificados como G3 en MEDORA

Criterios clínicos del paciente

El profesional lo incorpora a MEDORA

G3

CRITERIOS CLÍNICOS DE

INCLUSIÓN EN G3• Criterios clínicos de DOS O MÁS de las siguientes

categorías clínicas + INGRESO HOSPITALARIO EN EL ÚLTIMO AÑO

Categoría A:• Insuficiencia cardiaca ( grado II de la NYHA)• Cardiopatía isquémicaCategoría B:• Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas• Enfermedad renal crónica (elevación de creatinina o

proteinuria mantenidas durante tres meses)Categoría C:• Enfermedad respiratoria crónica que en situación de

estabilidad clínica presenta disnea grado 2 de la MRC, o FEVI < 65% o sat O2 <= 90%

CRITERIOS CLÍNICOS DE

INCLUSIÓN EN G3 (II) Categoría D:

• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia

hepatocelular o hipertensión portal.Categoría E:• Ataque cerebrovascular• Enfermedad neurológica con déficit motor

permanente con limitación de ABVD (Barthel < 60)• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo.Categoría F:• Arteriopatía periférica sintomática• DM con retinopatía proliferativa o neuropatía

sintomática

CRITERIOS CLÍNICOS DE

INCLUSIÓN EN G3 (III) Categoría G:

• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida (no tratamiento, Hb <10 mgr/dl en dos determinaciones separadas tres meses )

• Neoplasia sólida o hematológica activaCategoría H:• Enfermedad osteoarticular crónica con limitación

ABVD (Barthel < 60)

1.2.- CAPTACIÓN DEL PACIENTE

• Quién: Médico y enfermera de AP responsable del paciente

• Cuándo: • Cómo:

1. Informar de la existencia del programa y ventajas Continuidad de la atención Detección temprana de descompensaciones Rapidez de respuesta (evitar acudir a urgencias) Atención integral y personalizada

2. Información escrita3. Actualización de datos

ETAPAS DEL PROCESO DE

ATENCIÓN AL PCPPC

1-Identificación y captación del

paciente

2-Valoración y Plan de

intervención

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE• Quién: Médico y enfermera de AP responsable del paciente Trabajadora social• Cuándo:• Dónde: centro o domicilio• Cómo

Valoración interdisciplinar Aspectos biomédicos Factores psicológicos Situación del PCPP Factores socialesHerramientas: entrevista clínica, exploración física, escalas validadas

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE

1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)2. Valoración funcional (Enfermera)3. Valoración cognitiva (Enfermera)4. Valoración afectiva (Enfermera)5. Valoración social (Trabajadora social)6. Valoración del cuidadora familiar (Enfermera y

Trabajadora social)

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE 1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)

A. Actualización de la situación clínica del pacienteB. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales

de Marjory Gordon

Patrones funcionales de

Marjory Gordon (Anexo 2)1. Percepción-manejo de la salud2. Nutricional-metabólico3. Eliminación4. Actividad-ejercicio5. Reposo-sueño6. Cognitivo-perceptual7. Autopercepción-autoconcepto8. Rol-relaciones9. Afrontamiento-tolerancia al estrés10. Valoraciones/creencias

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE 1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)

A. Actualización de la situación clínica del pacienteB. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales

de Marjory Gordon. Descripción del estado de salud Historia farmacológica y adherencia al tratamiento Hábitos tóxicos Valoración nutricional Actividad ejercicio Patrón de eliminación intestinal y vesical Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo Historia de caídas en el último año

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE 1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)

Estado de la piel Agudeza visual y auditiva Anamnesis psicosocialC. Existencia de documentación de instrucciones previasD. Historia de ingresos recientes y consultas pendientesE. Grado de dependencia reconocida

2. Valoración funcional (Enfermera) ABVD- Indice Barthel Actividades instrumentales- Indice de Lawton y Brody si dependencia

leve (Barthel 60-55)

3. Valoración cognitiva (Enfermera) Mini examen cognoscitivo de Lobo MEC ( si sospecha de deterioro

cognitivo)

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE 4. Valoración afectiva (Enfermera)

Entrevista clínica Escala reducida de depresión y ansiedad de Goldberg ( si se

detectan signos de ansiedad o depresión)

5. Valoración social (Trabajadora social) Identificar situaciones sociofamiliares, económicas y ambientales

que condicionan la evolución Y/o clínica funcional del paciente y afectan a su calidad de vida Composición y dinámica de la unidad de convivencia Apoyos formales e informales Valoración de la vivienda Situación laboral/ocupacional Capacidad económica individual y familiar*Escala básica: Escala Gijón completa

2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL

PACIENTE

6. Valoración del cuidador familiar (Enfermera)

Cuidador principal:• Estado de salud• Conocimientos, habilidades, y capacidad de cuidados y

autocuidados• Detección de cansancio del cuidador

Personas cuidadoras secundarias

Si se percibe posible riesgo de sobrecarga del cuidador: Escala de Zarit reducida