Upload
oscar-malpartida-tabuchi
View
471
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OSCAR MALPARTIDA TABUCHIMR1 INFECTOLOGÍA UPCH
HNGAI
20 DE OCTUBRE 2014
Tratamiento HBV crónica
Virología
Hepadnaviridae: DNA ds8 genotipos (A-H)8% variabilidad secuencia
genotípica (variación geográfica, curso clínico y respuesta a IFN)
Fases de Hepatitis B crónica
¿Por qué tratar?
Objetivos: Reducir progresión de enfermedad hepática
crónicaInterrumpir cadena de transmisiónEvitar complicaciones a largo plazo (CHC,
cirrosis)
Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Definiciones
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
¿A quiénes tratar?
Todo paciente con hepatitis B crónica debe ser considerado para tratamiento…
Deben ser tratados:Cirróticos compensados y HBV-DNA>2000
UI/ltCirróticos descompensados con HBV-DNA(+)
Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med 2009; 150:104.
¿A quiénes tratar?
Sorrell MF, Belongia EA, Costa J, et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: management of hepatitis B. Ann Intern Med 2009; 150:104.
NIH 2008
Indicada Puede estar indicada
No se indica de rutina
Falla hepática aguda Fase inmuno-activa sin fibrosis avanzada/cirrosis
Fase inmunotolerante (DNA alto, TGP normal)
Cirrosis descompensada
Portador inactivo (DNA bajo/nulo, TGP normal)
Cirrosis/fibrosis avanzada con DNA alto
Infección latente (HBsAg- , DNA+)
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
HBeAg+ HBeAg-
Posibilidad de respuesta depende del nivel de elevación de transaminasas
Si < 2 VLN : respuesta es igual a no tratamiento
Más difícil de saberTerapia indicada en
aquellos con elevaciones sostenidas o intermitentes de ALT y/o alteración histológica sustancial (inflamación moderada- severa /fibrosis en puente/cirrosis)
Predicción de respuesta al tto
Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology 2002; 36:186.
Chien RN, Liaw YF, Atkins M. Pretherapy alanine transaminase level as a determinant for hepatitis B e antigen seroconversion during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. Asian Hepatitis Lamivudine Trial Group. Hepatology 1999; 30:770.
Hbe Ag+
Sin cirrosis :DNA >20 000 y TGP>2xULNCirrosis: DNA >2000 Cirrosis descompensada: DNA + En pacientes con HBV-HBeAg+ esperar 3-6
meses (posibilidad de clearance espontáneo)
Objetivo: seroconversión
HBeAg-
Iniciar tratamiento inmediato en caso de HBV crónica HBeAg- (DNA >2000 y TGP>2xULN)
Porque remisión sostenida es rara sin tto.En aquellos con TGP normal/poco elevada considerar Biopsia hepática
Objetivo: no definido
Opciones terapéuticas
(familias/tipos)Interferón pegilado 1990Lamivudina (3TC) 1998Entecavir (ETV) 2005Tenofovir (TDF) 2008AdefovirTelbivudina
Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg +
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Respuestas a terapia antiviral en naive HBeAg -
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Interferon alfa
VentajaRespuesta sostenidaFinito No selecciona resisten.
DesventajasEfectos adversos
(algunos severos)
-Paciente joven sin enfermedad hepática descompensada que no desea estar en tratamiento a largo plazo o planea embarazarse en 2 ó 3 años-Genotipo A?
Buster EH, Flink HJ, Cakaloglu Y, et al. Sustained HBeAg and HBsAg loss after long-term follow-up of HBeAg-positive patients treated with peginterferon alpha-2b. Gastroenterology 2008; 135:459.
Ventajas DesventajasCostoExperiencia/
seguridad
Inferior a ETV, TDF
Alto grado de resistencia (baja barrera genética)
Lamivudina 3TC
-Uso en coinfectados HBV-HIV
Ventajas DesventajasPotente supresión
virológicaAlta barrera genética
(1%-5años)Bien tolerado en
enfermedad hepática descompensada
Menos efectivo que TDF en pacientes resistentes a 3TC (50%-5 años)
Entecavir
- Terapia primaria pacientes naive
Ventajas Desventajas
Potente actividad antiviral
ETV>TDF>3TC (wild-type)
TDF>ETV (resistencia 3TC)
Nefrotoxicidad ?( a largo plazo)
Tenofovir
- Terapia primaria en naive o resistentes a lamivudina
Escenarios especiales
Insuficiencia renal
Entecavir mejor opción que TDF en insuficiencia renal, (dosis corregida)
No se ha reportado nefrotoxicidad por ETV
Falla previa a Interferon
Pueden usar 3TC, TDF, o ETV.
Respuesta similar a pacientes naive
Rebote viral (breakthrough)
Aumento de DNA > 10 veces luego de haber obtenido respuesta virológica
Aquellos con resistencia viraldeben ser tratados con terapia de rescate
Confirmar con nueva carga viralDebe ser iniciada de manera precoz (antes del rebote
bioquímico)
Especialmente en aquellos con enfermedad hepática progresiva, cirrosis descompensada e infección recurrente post-transplante o en inmunosuprimidos
Rebote viral (breakthrough) Manejo
Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology 2009; 50:661.
Cirrosis
Cirrosis compensada— Interferon se puede usar con precaución pero nucs son más seguros . Terapia prolongadaETV/TDF
Cirrosis descompensada — terapia prolongadaETV, TDF ó 3TC+TDF. Interferon. Monitorización creatinina 1-3 meses.
Dosis
Interferon alfa pegilado 2 aAdultos 180 mG 1/semana
Dosis
LamivudinaAdultos: 100mg/día VOAdultos Coinfección HBV-HIV: 150mg BID VONiños: 3mg/kg/día VO
Dosis
EntecavirAdolescentes >16 años y adultos : 0.5mg /día
(1mg/kg/día en aquellos resistentes a lamivudina)
Enf. hepática descompensada: 1mg/kg/día
Dosis
TenofovirAdultos: 300 mg/díaAdultos HBV-HIV: 300 mg /día
Duración de tratamiento
HBV crónica HBeAg+ Objetivo: seroconversión HBeAg+
1 )En pacientes con DNA indetectable y seroconversión HBeAg2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses diferencia)3)Deben ser tratados por lo menos 12 meses después
*En el resto se continúa +-5 años o indefinido
Duración de tratamiento
HBV crónica HBeAg-Objetivo: no definido1 )En pacientes con DNA indetectable y seroconversión HBsAg2)Confirmar seroconversión (2 ocasiones/2 meses diferencia)
*En el resto se continúa +-5 años o indefinido
Duración de tratamiento
Cirrosis compensada/descompensadade por vida
Gracias…