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CUIDA TU CEREBRO QUE TU CEREBRO CUIDARADE TI
MODULO DE CUIDADO CRITICO
DOCENTE LEANY MERCADO
JULIO 10 DEL 2014
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Ocurre cuando se interrumpe el flujo
sanguíneo cerebral, ya sea porque una
arteria es bloqueada o porque se rompe y
produce una hemorragia.
EPIDEMIOLOGIA ECV
Tercera causa de muerte
10% - 12% de muerte en países
industrializados
El % de morbilidad
por reducción de factores de riesgo.
La prevalencia ECV en
Colombia oscila entre 300 y 559
casos por 100.000
habitantes.
ETIOLOGIA
Interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro por: • Obstrucción• Rompimiento Ocasionando disminución de O2
Vaso sanguíneo
MUERTE CELULAR
APORTE SANGUINEO CEREBRAL
Peso: 1300grAporte sanguíneo por min: 1000ml de sangre aproximadamente 20% del gasto cardiaco.
CIRCULACION CEREBRAL
C. ANTERIOR
POSTERIOR
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ISQUEMIA EN LA
CIRCULACION ANTERIOR Y POSTERIOR
II Arteria cerebral anterior.
A. Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).
B. Déficit sensitivo contralateral.
C. Desviación ocular hacia el lado de la lesión.
D. Incontinencia.
E. Bradikinesia.
F. Mutismo akinético, abulia.
I. Arteria oftálmica.
A. Ceguera monocular.
CIRCULACION ANTERIOR
CIRCULACION ANTERIOR
III Arteria cerebral media.
A. Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).
B. Déficit sensitivo contralateral.
C. Afasia (hemisferio izquierdo).
D. Hemianopsia.
E. Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión.
F. Apraxia (hemisferio izquierdo).
ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR
Isquemia O2 y
Glucosa
ATP Metabolismo anaeróbico
Despolarización
Ca2+ Citoplasmático
Radicales libres
Liberación de NTE
Glutamato y Aspartato
LESIÓN IRREVERSIBLE
MUERTE
Acido láctico
LESION GLIAL
FISIOPATOLOGIA
DAÑO ISQUEMICO EN EL TIEMPO
10 seg perdida de actividad eléctrica neuronal afectación de la síntesis proteica
30 seg fallo bomba de Na- K, perdida de la función neuronal
Al 1 min niveles letales de acido láctico
5 min cambios irreversibles en organelos intracelulares.
VULNERABILIDAD CELULAR
FACTORES DE
INFLUENCIA
flujo sanguíne
o cerebral
tiempo de oclusión vascular
función de la
circulación
colateral
vulnerabilidad celular
Sustancias vaso
activas
Hiperglicemia
Valores de la T.A,
Hipertermia
Grado de hipoxia
MO
DIF
ICA
BLE
S
• H.T.A• Tabaquismo• Diabetes
mellitus• Enfermeda
d vascular de las carótidas
• Enfermedad cardiaca
NO
MO
DIF
ICA
BLE
S
• Edad avanzada
• Sexo• Herencia• ECV previo
FACTORES DE RIESGO
ORIGEN
TIPO
CAUSA
SÍNTOMAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SECUELAS
AIT
(accidente isquémico transitorio)
Vascular
Isquémico
Falta de aporte
sanguíneo de forma
transitoria
• Vértigo, • Confusión• Coordinació
n• entumecimi
ento • hormigueo.
Inicio súbito
15 min, desaparece
n los síntomas
antes de 24 horas.
Ninguna
RIND
Déficit isquémico neurológic
o reversible
Arterial
Isquémico
Falta de aporte
sanguíneo a una parte
del cerebro, de forma
transitoria
vértigos aislados, diplopía, disfagia, disartria,
pérdida de conciencia
Duración del déficit
persiste por + de 24 h, pero los síntomas
desaparecen en un
plazo de 7 a 21 días.
Ninguna
CLASIFICACION ACTUAL DEL ECV
ORIGEN
TIPO
CAUSA
SÍNTOMAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SECUELAS
ECVEstable
Carotideo y vertebro basilares
Isquémico
Falta de aporte sanguíneo
El déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración.
El déficit neurológico persiste de 24 a 72 h.
Necrosis
ECV
Trombotico
Intravascular
Isquémico
Formación de un coágulo o placa de ateroma en una de las arterias que irrigan el cerebro.
Molestia visual, incluida pérdida repentina de la visióndificultad para caminar, cambios en la direcciónproblemas de coordinación en brazos y manosDisartria.
Pueden aparecer de repente, y a menudo durante el sueño o temprano en la mañana.
Isquemia
CLASIFICACION ACTUAL DEL ECV
ORIGEN
TIPO
CAUSA
SÍNTOMAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SECUELAS
ACV
Embolico
Intravascular
Isquémico
Coágulo de sangre que se forma en alguna otra parte del cuerpo y viaja hasta el cerebro a través de la corriente sanguínea)
Igual que los
anteriores
No especificado
Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).Déficit sensitivo contralateral.Afasia (hemisferio izquierdo).
CLASIFICACION ACTUAL DEL ECV
ORIGEN
TIPO
CAUSA
SÍNTOMAS
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
SECUELAS
ACVHemorrágico
Intravascular
Hemorrágico
Ruptura de un vaso sanguíneo encefálico debido a un pico hipertensivo o a un aneurisma congénito.
Comienza con cefaleas y vómitos .el 50% con pérdida del conocimiento,edemas
Pronóstico médico de una hemorragia cerebral se demora 24 a 48 horas hasta la total definición el área afectada
Hemianopsia.Desviación oculocefálica hacia el lado de la lesión.Apraxia (hemisferio izquierdo).
a.intraparenquimatoso
Intravascular( espacio subaracnoideo)
Hemorrágico
Rupturas de aneurismas del polígono de Willis
Inicia con cefalea, síndrome meníngeo, fotofobia raquialgia
Aparición repentina depende del tamaño y localización de la lesión.
Hemiplejia alteración de la conciencia.Daño encefálico.
b. Epidural
TraumáticoIntravascular(duramadre)
Hemorrágico
Rupturas de aneurismas
Inflamación, hematomas
No especificado
Igual que las anteriores
C. Subaracnoideo
TraumáticoCisternas basales, cisura de Silvio o interhemisferica.
Hemorrágico
Rupturas de aneurismas
Cefalea intensa, vómitos y endurecimiento del cuello. pérdida de conocimiento y el 50 % muere
No especificado
Igual que las anteriores
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ECV
1.Trombosis ateroesclerótica
2. Hemorragia cerebral
hipertensiva
3. Crisis isquémica transitoria
4. Embolismo
5.Ruptura de aneurismas
6. Vasculitis
7.Tromboflebitis
8. Alteraciones hematológicas
9.Traumatismos de arteria carótida
10.Aneurisma aórtico disecante
11. Hipotensión sistémica
12.Jaqueca con déficit neurológico
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNOSTICO ECV
Se necesita identificar la lesión y su ubicación y obtener información
sobre el estado estructural
del parénquima del cerebro y su
condición hemodinámica
como consecuencia de la lesión. Especialmente
antes de las 24 horas del inicio del trastorno
súbito.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Permite identificar un ECV isquémico
debido a una obstrucción o hemorrágico debido a un derrame de
sangre.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
RESONANCIA MAGNETICA
pueden detectar mejor los pequeños infartos
inmediatamente después de la aparición del
accidente cerebrovascular.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
ANGIOGRAFÍA
Muestra los vasos sanguíneos
obstruidos que privan el riego
sanguíneo cerebral.
Dilatación aneurismática de la carótida interna derecha.
MEDIDAS DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA
EKG
Descartar fibrilación atrial
MEDIDAS DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA
EXAMEN DE RESPUESTA EVOCADA
La prueba de potencial evocado sirve para registrar las respuestas eléctricas específicas que genera el cerebro ante los estímulos. Hay tres tipos principales de pruebas de potencial evocado: auditiva, visual y táctil.
MEDIDAS DE ACTIVIDAD ELÉCTRICA
ELECTROENCEFALOGRAMA
Es un estudio de la función cerebral que recoge la actividad eléctrica del CEREBRO, los patrones anormales hacen sospechar lesiones o
enfermedades características.
ESTUDIOS DEL FLUJO CEREBRAL
ULTRASONIDO DOPPLER
Estudia el flujo sanguíneo en las arterias carótidas Los cambios de frecuencia están relacionados con estrechamiento u obstrucción de la
arteria carótida.
MEDIOS DIAGNOSTICOS
FONOANGIOGRAFÍA CAROTIDEA
Cuando la sangre pasa por una arteria normal, no produce ruido. Pero, si hay una obstrucción, se registrará una turbulencia. Esta
turbulencia se denomina soplo. Un soplo indica que hay una obstrucción
en la arteria carótida.
TRATAMIENTO ECV ISQUEMICO
1. Abordaje inicial2. La valoración inicial debe incluir:• Evaluación de la vía aérea• Respiración • Circulación.3. Se debe determinar la saturación de oxígeno Mediante pulsooximetría.4. Monitorizar la tensión arterial 5. El electrocardiograma6. Canalizar acceso venoso para administrar soluciones isotónicas, como solución salina normal. Se debe evitar administrar glucosa. 7. Tomar muestras de laboratorio para hemograma, pruebas de coagulación, glucemia , marcadores de isquemia miocárdica, electrolitos y función renal.
TRATAMIENTO DEL ECV
Terapia Anti plaquetariaAspirina: 300-1000 mg al día v.oralTiclopidina : 500mg/día v.oral Clopidogrel: 50, 75 o 100 mg/día v.oral Terapia Anticoagulante Warfarina 5 a 20 miligramos/díaHeparina de Bajo peso molecular:Nadroparina 0.1 cc x kg SC C/ 12 hEnoxoparina 1 mg x Kg SC C/ 12 h
TRATAMIENTO ECV HEMORRAGICO DE ACUERDO AL PROTOCOLO DE LA UCI CLINICA SANTAMARIA
TRATAMIENTOESCALA DE HUNT Y HESS CONFIRMA INGRESO DEL PCT A UCI
Grado I. Asintomático, leve cefalea o leve rigidez de nuca.
Grado II. Cefalea moderada o severa, rigidez de nuca, puede haber paresias de pares craneanos.
Grado III. Obnulacion, confusión, puede haber leve déficit motor.
Grado IV. Estupor, puede haber moderada o severa hemiparesia, temprana rigidez de descerebración y trastornos neurovegetativos.
Grado V. Coma, rigidez de descerebración.
TRATAMIENTO
Estabilizar al paciente desde el punto de vista cardiovascular y respiratorio: vía aérea permeable, ARM si lo amerita, control de las arritmias, de la hipotensión o hipertensión arterial.
TRATAMIENTO
MONITORIZACION
• PIC: presión intracraneana
• PPC: presión de perfusión cerebral
• PVC: presion venosa central
• FSC: flujo sanguíneo cerebral
• T.A: tensión arterial
TRATAMIENTO
1.Analgesia: De preferencia indometacina o paracetamol.si la cefalea no cede usar Meperidina, Fentanilo o morfina.
2.Nimodipina: Mantener tto por 21 dias . Oral 5 mg/kg/dia ( 60 mg vo cada 4 hs) o EV 0,5 Mg/kg/minuto (iniciar con mitad de dosis y controlar a la hora T/A, si no desciende colocar dosis plena), usar cubierto de la luz.
3.Profilaxis de las convulsiones : Difenilhidantoina, dosis de carga 15-18 mg/kg a no mas de 50 mg/minuto y luego mantenimiento 5 mg/kg/dia. o tambien puede usarse fenobarbital oral o IM 200-400 mg/dia.
1.Manejo de la T/A: si es normal colocar plan de hidratación parenteral amplio de 3000-3500 ml/dìa con 1500 ml de S/N fisiológica. Si la TA es elevada( mayor de 150 de Sistólica) con sensorio conservado utilizar :
B-bloqueantes VO, NPS EV o Enalapril vo o Ev( 0,625-2,5 mg Ev cada 6 hs); si hay trastornos del sensorio utilizar b bloqueantes ev (esmolol ev carga de 0,25-0,5 mg/kg y luego infusion de 50-200 gamas /kg/minuto),nps con control de pic o enalapril ev.
TRATAMIENTO
5. Hemodilución: objetivos hto ideal 30% con una T/A sistólica.(hemodilución normotensiva). se efectúa con sangria previa y por cada 500 ml de sangre extraída se repone con 1500 ml de sn fisiologica, o 500 ml de dextran o 500 ml de poligelinas o 100 ml de albumina. O la hemodilucion normotensiva hipervolemica que se efectua sin sangria , con aporte de 3000 ml/dia de cristaloides mas 200 ml de albumina o 1000-1500 ml /dia de poligelinas.
TRATAMIENTOEDEMA CEREBRAL
OSMOTERAPIA: soluciones hipertónicas al 3%, bolos de 100 cc, furosemida con o sin albuminaObjetivo paciente: iperosmolar- euvolemico, mantener diuresis con SSN 0.9% , restringir ingesta de agua. Mantener sodio sérico 150-160 meq/l, la deshidratación disminuye el FSCMANITOL: Dosis: 0.25 a 1 gr/kg c/4 a 8 hsBARBITURICOS: Inducen coma, disminuyen el metabolismo cerebral Dosis:Tiopental sodico 5-10 mg/kg por 4 hs carga mantenimiento 1-2 mh/kg/h
TRATAMIENTO
Objetivo : Disminuir el tiempo en que la PIC este por encima de 20 mmHg mientras se mantiene una PPC > de 70
MANTENER LA PRESION ARTERIAL SISTEMICA •Si hay aumento severo de la Tensión Arterial, preferir los B bloqueantes de acción corta o Enalapril EV. Evitar NTP o NTG que es vasodilatador cerebral (por aumento secundario de la PIC)
TRATAMIENTO
CONTROLAR EL MEDIO INTERNO •Natremia mayor de 140 mEq/ lt
POSICION DE LA CABEZA
•Se postula posición de 30 grados, que favorece la disminución de la PIC.
MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACION •Tratar de mantener ligera hiperoxia lo cual contribuye a la disminución de la PIC
TRATAMIENTO
SEDACION Y RELAJACION
Benzodiacepinas : barbitúricos o morfina 4 mg/ dosis / hora o perfusion EV. La relajación se realiza con pancuronio y se coloca al paciente en ARM con una pCO2 de 35mmHg.
TRATAMIENTO
DRENAJE DE LCR
* Desde el ventrículo, gradualmente 1 cc por vez. El volumen máximo por día es de 300ml
EMPLEO DE LA HIPERVENTILACION
• La disminución de la pCO2 produce vasoconstricción, disminuyendo el volumen sanguíneo cerebral y por lo tanto, disminuyendo la PIC.
* No se debe de suspender en forma brusca por la rápida vasodilatación con aumento de la PIC
* Mantener la pCO2 entre 25 a 30 mmHg (en general no disminuir la pCO2 a menos de 30)
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Deterioro de la comunicación verbal R/C disminución de la circulación cerebral.(00051)
1. Establecer un sistema de comunicación ENFERMERA / PACIENTE.
2. Paciente afásico, no significa que padezca una sordera o una pérdida de la comprensión. No se debe gritar para comunicarse
3. Evaluar su situación, tal como guiñar un ojo o bien hágale una pregunta sin sentido ¿soy verde?
4. Iniciar terapias del lenguaje tan pronto cono sea posible
.
TRATAMIENTOEMPLEO DE MANITOL Tiene tres mecanismos de acción:•Aumento del TA •vasoconstricción compensadora y disminución del volumen sanguíneo cerebral) •Deshidratación cerebral •Produce aumento de la PPC y una disminución de la POC.DOSIS:0.5 Gr / kg en 60 min. En casos urgentes 1gr /kg en 30 min.
TRATAMIENTO
EMPLEO DE FUROSEMIDA
•Se debe de dar solo en pacientes hipervolemicos (sobrehidratados y con exceso de Na corporal total)
EMPLEO DE HIPNOTICOS * Producen aumento de la resistencia cerebrovascular, disminuyendo el FSC y la
PIC, efectos mediados por una supresion metabolica del consumo de oxigeno cerebral
* CARGA : Pentotal 1,5 mg/kg en 15 a 30 minutos . Si la respuesta es favorable la PIC disminuirá en 10 a 15 minutos.
* FENOBARBITAL * Carga : 2gr en 60 minutos * Mantenimiento : 200mg EV/hrs
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Ansiedad R/C Estado de salud(00146)
1. Brindar apoyo psicológico
2. Implicar a los miembros de la familia en la asistencia del paciente.
3. Educar al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad , sus efectos y las medidas a tomar para prevenir nuevos episodios.
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Deterioro de la respuesta sensorial y motora R/C con ACV.( 00123)
1. Control exhaustivo de los parámetros vitales. Fundamentalmente T/A
2. Evaluar el estado neurológico del paciente mediante la escala de Glasgow.
3. Cambio de posturales cada 2 horas. Para evitar ulceras por decúbito.
4. Realice masajes en las superficies de apoyo para estimular la circulación sanguínea local.
5. Movilización pasiva de los miembros afectados para evitar contracturas, dolor y desarrollo de trombosis venosa profunda.
6. Movilización pasiva de los miembros afectados para evitar contracturas, dolor y desarrollo de trombosis venosa profunda.
OTROS TRATAMIENTOS
Endartere
ctom
í
a
caró
tida
Angioplastia Cerebral
CX de Derivación EC/IC
Clipaje de aneurism
a
Embolización con catéter. Craneotomía
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deglución R/C parálisis cerebral (00103)
1. Se recomienda utilizar una sonda nasogástrica en pacientes con disfagia que requieran nutrición enteral durante el primer mes tras un ictus.
2. Acompañamiento durante la alimentación.
3. No proporcionar lácteos ya que estos espesan la saliva y por lo que son mas difíciles de tragar.
4. Es imprescindible mantener una adecuada higiene oral,
DIAGNÓSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro sensitivo motor (0016).
1. Controlar la diuresis, según la evolución, en lo posible con o sin la necesidad de catéter.
2. Administrar diuréticos por orden medica si es necesario.
3.Sondeo vesical en caso de incontinencia urinaria, sólo si es necesario; efectuar pinzamiento diario de dicha sonda hasta que se recupere el tono vesical.
GRACIAS