VACUNACIÓN: REACCIONES ADVERSASLa vacunación es una práctica realizada por los Mé-dicos Veterinarios en animales de compañía por más de 50 años, donde se ha realizado un esfuerzo con-tinuo entre las diferentes asociaciones veterinarias a nivel mundial y la industria farmacológica, elaborando vacunas más seguras, utilizando buenas prácticas de manufactura(Moore y HogenEsch, 2010), proponien-do protocolos más específicos. No obstante, hace más de 20 años,la presentación de sarcomas en el sitio de aplicación en felinos y una activación de trastornos inmuno-mediados en perros, fueron uno de los pri-meros hechos que demostró, las posibles manifesta-ciones de reacciones inesperadas en estos procedi-mientos.

Así como los medicamentos pueden tener efectos colaterales, las vacunas también presentan reacciones que no son esperadas, manifestándose este tipo de re-acciones en todas las especies. Michael Day, Presiden-te de Vaccination Guidelines Group(VGG), presentó en el congreso BSAVA del 2011, datos recientes sobre la vacunación en UK y USA; mostrando la relación entre el número de vacunas aplicadas Vs. reacciones adversas presentadas, donde demostró el bajo por-centaje en la presentación de estas manifestaciones.

Sin embargo, es obligación del Médico Veterinario, es-tar familiarizado con las posibles reacciones adversas post-vacunación, que se presentan de forma individual y su correspondiente tratamiento clínico.

¿Qué son las reacciones adversas asociadas a la vacunación?

Las vacunas tienen como objetivo prevenir enfermeda-des, pero siguen siendo un producto extraño, que al ad-ministrarse en el animal, tienen el potencial de generar una respuesta inesperada. Aunque las vacunas deben reunir los requisitos de seguridad, eficacia, potencia y pureza, aún existe la posibilidad de producir efectos se-cundarios. (Davis-Wurzler, 2006).

Los eventos adversos se definen como efectos secun-darios o respuestas no esperadas (incluida la falta de protección) que pueden estar relacionadosa un compo-nente de la vacuna. Incluye cualquier lesión, toxicidad o reacción de hipersensibilidad asociada a la vacunación, el evento se puede o no atribuir directamente a la vacu-na (Day y otros, 2010).

Se ha documentado una amplia gama de reacciones ad-versas post-vacunales en animales de compañía, pero cualquier discusión referente a estas manifestaciones, debe comenzar por diferenciar una reacción adversa de los efectos secundarios esperados. Los signos y síntomas sistémicos post-vacunalmás comunes son pirexia, letar-gia, anorexia y linfadenopatía regional que se observan algunos días post-aplicación, y están directamente rela-cionados a la activación de la respuesta inmune y a los procesos inflamatorios.

Adicionalmente es común la presentación de efectos secundarios esperados de forma local, como dolor en el sitio de aplicación, o pequeños nóduloslos cuales des-aparecen al cabo de dos a cinco semanas, atribuyendo

estos efectos a la aplicación de productos coadyuvados, estabilizantes, conservantes, proteínas, etc., sin mayores complicaciones. En la mayoría de los casos las reaccio-nes son leves,con una resolución espontánea.

Las vacunas comúnmente pueden provocar reacciones en el sitio de inyección (RSI), siendo reacciones inflama-torias transitorias; este grado de inflamación es necesario para la inducción de la respuesta inmune y se presentan con cualquier marca de vacuna. Estos pueden ser firmes o edematosos y pueden estar calientes al tacto. Las po-sibles complicaciones consisten en absceso, necrosis o fibrosis. Las RSI se observa comúnmente después del uso de vacunas inactivadas-adyuvadas o con vacunas bacterianas debido a las grandes cantidades de proteína extraña derivadas de los medios de cultivo (Moore y HogenEsch, 2010. Pharmacovigilance Techni-cal Manager, Virbac Francia).

Se pueden presentar lesiones locales de mayor gravedad, como por ejemplo, la vasculitis necrotizante asociada a veces a las vacunas antirrábicas; granulomas, sarcomas en felinos, y reacciones sistémicas como urticaria gene-ralizada, anafilaxia; nombrándose como verdaderas re-acciones adversas(Novak, 2007).

Así mismo, WillNovak, clasifica las reacciones adversas en la siguiente tabla, teniendo en cuenta su grado de se-veridad.

De la misma forma Michael Day en el 2011, reveló una baja prevalencia de las reacciones adversas teniendo en cuenta los datos de fármacovigilancia de UK con una relación de 18.5 reacciones por 100,000 dosis de vacu-nas vendidas (VMD 2010), igualmente, estudios epide-miológicos en USA figuran con una relación de 30 a 50 reacciones por cada 10,000 perros o gatos vacunados (Moore and others 2005, 2007).

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

Las reacciones de hipersensibilidad son una respuesta exagerada del sistema inmune a una sustancia usual-mente inofensiva para el organismo. Por consiguiente, se genera una clasificación dependiendo del tiempo transcurrido entre la exposición del alérgeno, la ma-nifestación de signos/síntomas y el agente causal (Val-buena, 2011)

Hipersensibilidad Tipo I

El sistema inmunitario del hospedador puede reaccio-nar a cualquier componente de la vacuna, incluyendo los productos celulares usados para el cultivo, adyu-vante, conservante y el antígeno mismo, y dicha reac-ción típicamente tiene lugar dentro de 30 minutos a 3 horas después de la administración de una vacuna (Da-vis-Wurzler, 2006). Este tipo de hipersensibilidad (In-mediata), producida por una reacción alérgica mediada por la IgE, conlleva a una degranualción de las células de Mast y los Basófilos. La IgE se encuentra en muy bajas concentraciones en el suero debido a su baja pro-ducción, con una vida media corta (aproximadamente 2 días) presentando alta afinidad a los receptores de las células de Mast y basófilos, siendo células prima-rias para la retención de histamina en el cuerpo. La aglutinación de un alérgeno con dos moléculas de IgE, produce señales a las membranas de los gránulos que

Frecuencia en la presentación de reacciones adversas asociadas a la vacunación.

Gracias al trabajo de la industria farmacéutica veteri-naria, la cual se ha empeñado en alcanzar los mayores estándares de calidad en la producción de biológicos para los animales de compañía y disminuir la presenta-ción de reacciones adversas asociados a la vacunación, se ha evidenciado un bajo porcentaje de manifestación, donde varios estudios realizados en diferentes partes del mundo arrojan resultados similares y favorables en relación riesgo/beneficio, como por ejemplo, en el 2003 National Data Banfield reporta:

Presentación Grado

Clase I No relacionado a la vacuna

Clase II Nódulo o edema en el sitio de aplicación.

Clase III Edema facial o uticaria generalizada

Clase IV Signos sistémicos: Fiebre, vómitos y

Clase V Anafilaxia, colapso, shock y muerte.

Dosis totalesVacunación

Perros vacunados 838,015

Total de reacciones post-vacunales 1,365

Porcentaje de reacciones 0.16% (16/10,000 vacunados)Total de reacciones anafilácticas 186

Porcentaje de reacciones anafilácticas 0.02% (2/10,000 vacunados)

contienen los mediadores inflamatorios. La heparina y la histamina se liberan rápidamente (5 minutos) y los metabolitos de la cascada del ácido araquidónico, por ejemplo, leucotrienos y prostaglandinas, se liberan más tarde (5 – 30 minutos). Estos mediadores incrementan la permeabilidad vascular y causa la contracción de la musculatura lisa(Moore y HogenEsch, 2010).

En el perro, los síntomas más comunes son angioede-ma, urticaria y prurito, pero los síntomas pueden pro-gresar a una alteración respiratoria y colapso vascular fulminante (anafilaxis). En el gato, puede verse al inicio una presentación agudacon vómito y diarrea en oca-siones hemorrágica, hipovolemia y shock respiratorio y vascular (Tizard, 2004).

Se han demostrado factores predisponentes para la presentación este tipo de hipersensibilidad como el peso (perros <10 Kg.), la raza (pequeñas) como Dachshund, Pug, Boston terrier, Pinscher miniatura, Chihuahua y ShihTzu, y medianas como Boxer(Da-vis-Wurzler, 2006. Novak, 2007. Moore y HogenEsch, 2010. Day, 2011).

En ocasiones se ha observado que esto puede ocu-rrir después de la administración de la primera vacu-na, planteando una previa sensibilización inmunológica, posiblemente a través de transferencia materna (Day, 2008).

Tipo de hipersensibilidad II

Es una reacción autoinmunitaria que provoca lesión ce-lular, esta reacción es mediada por IgG e IgM, donde reconoce antígenos de superficie en algunas células y finaliza en una respuesta citotóxica. Estos anticuerpos interactúan con neutrófilos, NK y macrófagos mono-nucleares, que conducen a una lisis celular, adicional-mente los anticuerpos activan las proteínas del com-plemento. En animales de compañía la citotoxicidad inmuno-me-diada típicamente se dirige hacia las plaquetas o

eritrocitos, donde los perros son más afectados que los gatos.Se han reportado casos de anemia hemolítica autoin-mune (AHAI) y de anemias no regenerativas poste-rior a la vacunación contra parvovirus canino.

Los resultados de exámenes complementarios mues-tran: Recuentos menores de plaquetas,con tromboci-topenia transitoria después de la aplicación de vacunas con virus vivos modificados (VVM) combinadas,con una presentación leve y subclínica (> a 100.000 y < a 200.000 plaquetas/μl) pero en ninguno de los ca-sos se observar alteración de la función plaquetaria; adicionalmente mayor tendencia a la hemólisis intra-vascular y microaglutinación espontánea. Se presume un mecanismo con la formación de autoanticuerpos o activación del sistema inmunitario para destruir gló-bulos rojos.

Tipo de hipersensibilidad III

En estas reacción se involucra anticuerpos dirigidos contra los antígenos presentes en suero o en los teji-dos, produciendo complejos antígeno-anticuerpo, que posteriormente, fomentan los procesos inflamatorios donde participan los neutrófilos, linfocitos, basófilos y plaquetas, liberando aminas vasoactivas, causando la contracción de la célula endotelial, aumento de la permeabilidad vascular y permitiendo la deposición del complejo inmune en la pared vascular. Los ma-crófagos también son estimulados por los complejos para liberar citoquinas, tales como TNF- e IL-1, pre-sentándose al final una inflamación aguda provocada por la presencia de complejos inmunes en los tejidos. Algunas vacunas contra la rabia pueden inducir una vasculitis mediada por complemento de forma local, que conlleva a una dermatitis isquémica y alopecia lo-cal. Esta reacción es más común en perros pequeños como los Terriers, Dachshunds, Poodle miniatura y Bi-chon Frise (Tizard, 2004).

Tipo de hipersensibilidad IV

Por último según la clasificación de Gell y Coombs (1963),la hipersensibilidad Tipo IV de presentación retardada, lleva más de 12 horas para desarrollarse e implica una respuesta celular en lugar de una res-puesta antígeno-anticuerpo. La presencia de antígenos específicos de células T CD4, generan la liberación de citoquinas proinflamatorias, tales como Interferón-TNF, IL-3 y el factor estimulante de colonias de gra-nulocitos-macrófagos, que atraen y activan macrófagos. La estimulación crónica de células T y la liberación de citoquinas puede resultar en la formación de granulo-mas, compuesto por macrófagos y linfocitos.(Moore y HogenEsch, 2010) .Los ejemplos incluyen granulomas estériles en los puntos deaplicación de la vacuna o polirradiculoneuritis (Greene y Schultz, 2006).

COMO TRATAR UNA REACCION ADVERSA

El veterinario debe estar entrenado para tratar y ma-nejar adecuadamente los signos y síntomas que se pre-sentan con las reacciones adversas. A continacion se listan las medidas generales para el tratamiento de las diferentes presentaciones:

1. Efectos secundarios esperados, tanto locales como sistémicos, usualmente no se necesita tratamien-to, sin embargo, algunos veterinarios han reportado administrar tratamiento sintomático a corto plazo (AI-NEs). (Canine Vaccination Guidelines [AAHA, 2011])

La presentación de nódulos, generalmente tienen una resolución espontánea, sin embargo, es necesario llevar un monitoreo por parte del clínico. Al persistir este tipo de lesiones, es necesario realizar una punción con aguja fina, para descartar la presencia de granulomas, abscesos o sarcomas (Felino).

2. Tipo de hipersensibilidad I (Anafilaxis) Pre-tratamiento, en pacientes con predisposición a reacciones anafilácticas, se recomienda realizar el si-guiente proceso:

• Administrar 0.1 mL. del biológico Intradérmica, donde se evidenciaran algunos signos de urticaria, si es positivo, comparado con una administración intradérmica de solución salina (0.1 mL.) (Moore y HogenEsch, 2010).

• Si es positivo, administrar difenhidramina por vía parenteral (subcutánea o intramuscular) a una do-sis de 1-2 mg/Kg 15 a 30 minutos antes de la vacu-nación (Greene y Schultz, 2006).

Tratamiento de anafilaxia (Tipo I), en el momento de la presentación de este tipo de hipersensibilidad se indica el tratamiento con fármacos (solos o en combi-nación dependiendo el grado de severidad), que inclu-yen:

• Antihistamínicos (Difenhidramina0.5-2.0 mg/kg IM) para bloquear los receptores de histamina en fase inmediata.

• Glucocorticoides (Dexametasona 0.5–4 mg/kg IV lenta) para bloquear la cascada del ácido araquidó-nico en fase tardía y choque.

• Epinefrina (0.01 – 0.1 mg/kg) para relajar el mús-culo liso.

• Terapia de fluidos con cristaloides intravenosos (90 ml/kg caninos y 45-60 ml/kg felinos) para combatir la hipotensión.

Aunque no se indica en todos los pacientes, epinefrina y soporte de oxígeno, debeconsiderarse en pacientes con insuficiencia respiratoria y cianosis(Dhupa, 2005. Novak, 2007. Tizard en el 2009. Moore y HogenEsch, 2010).

3. vasculitis granulomatosa (Tipo IV), se debe considerar:

• Aplicar prednisona 1-2 mg/kg (perros) o 2-4 mg/kg (gatos) por vía oral cada 12 horas o Dexametasona 0,05 mg/kg por vía oral cada 12 horas hasta reso-lución de lesiones (2-4 semanas), para disminuir la respuesta inmune

• Administrar Pentoxifilina (10-15 mg/kg VO c/8 h) más vitamina (E 400 UI VO c/12 h), para el trata-miento de la vasculitis, mejorando el flujo sanguí-neo en la zona isquémica y disminuir el proceso inflamatorio asociado.

En conclusión, los Médicos Veterinarios están en la obligación de identificar y diferenciar las posibles reac-ciones adversas asociadas a la vacunación de los efec-tos secundarios esperados, teniendo el conocimiento apropiado para el manejo de cada una de las posibles presentaciones después de la vacunación. De la misma forma, antes de la vacunación, es respon-sabilidad del clínico transmitir la información al pro-pietario del paciente, explicandolas posibles reacciones que se puedan presentar de forma sistémica o local, dado por una respuesta individual, con manifestaciones físicas y/o de comportamiento, teniendo una duración de 2 ó 3 días después de la aplicación (sistémicas) o hasta 5 semanas (locales), las cuales deben tener su correspondiente seguimiento. En el caso de reacciones

Tomado de: Veterinary Immunology: An IntroductionTizard, 2009

Resumiendo las reacciones adversas asociadas a la vacunación, Tizard en el 2009, propone un diagrama donde se manifiestan todas las complicaciones o ma-nifestaciones esperadas y no esperadas en la práctica de la vacunación.

adversas de mayor severidad, tomar las medidas opor-tunas para disminuir su presentación (pre-tratamiento) o en presencia de algún tipo de hipersensibilidad, rea-lizar el tratamiento más adecuado para cada reacción.

David QuintanaEspecialista Técnico Animales de CompañíaDepartamento de Marketing /Virbac Colombia Ltda. david.quintana@virbac.com.mx www.virbac.co