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Consejo Regulador DO CAFÉ MARCALA Barrió Santa Emilia, Marcala, La Paz. Tel: + (504) 2764 3848 E-mail: [email protected] Website: www.cafemarcala.blogspot.com COSECHA: 2014-2015 SOLICITUD DE CERTIFICACION DE CAFÉ TOSTADO Y MOLIDO: Yo: _________________________________________________________ En representación de la Empresa: ______________________________________, Solicito al Consejo Regulador de la Denominación de Origen Café Marcala (ADOPCAM) realizar los análisis correspondientes para la certificación del lote de café tostado y molido numero # ____________________, El cual contiene la siguiente información: Procedencia del café: ______________________________ Nombre de la Marca: _____________________________ Cantidad en Libras: ______________________________ Cantidad y tipo de Empaque: ______________________________ Lugares de distribución: ______________________________ Tipo de tueste: ______________________________ Fecha de tueste y molido: ______________________________ Registro Sanitario. _______________________________ Contacto de encargado de la empresa tostadora: ______________________________ Por lo que autorizo al Consejo Regulador la verificación de la información brindada y realizar los muestreos correspondientes para el logro de la certificación. ____________________________ Representante Empresa Nombre y Firma

Solicitud Café Tostado y Molido 2014-15

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Consejo Regulador DO CAFÉ MARCALA Barrió Santa Emilia, Marcala, La Paz. Tel: + (504) 2764 3848 E-mail: [email protected] Website: www.cafemarcala.blogspot.com

COSECHA: 2014-2015

SOLICITUD DE CERTIFICACION DE CAFÉ TOSTADO Y MOLIDO:

Yo: _________________________________________________________ En representación de la Empresa: ______________________________________, Solicito al Consejo Regulador de la Denominación de Origen Café Marcala (ADOPCAM) realizar los análisis correspondientes para la certificación del lote de café tostado y molido numero # ____________________, El cual contiene la siguiente información:

Procedencia del café: ______________________________

Nombre de la Marca: _____________________________

Cantidad en Libras: ______________________________

Cantidad y tipo de Empaque:

______________________________

Lugares de distribución: ______________________________

Tipo de tueste: ______________________________

Fecha de tueste y molido:

______________________________

Registro Sanitario. _______________________________

Contacto de encargado de la empresa tostadora:

______________________________

Por lo que autorizo al Consejo Regulador la verificación de la información brindada y realizar los muestreos correspondientes para el logro de la certificación.

____________________________

Representante Empresa

Nombre y Firma