Upload
morenasi
View
604
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DATOS DEL MÓDULO
ESTADO: MUNICIPIO:
DOMICILIO DE UBICACIÓN DE MÓDULO: Calle(s), número, colonia:
ESPACIO PÚBLICO (Marca con una x)
ESPACIO PRIVADO (Marca con una x)
DÍAS DE OPERACIÓN:
HORARIO DE OPERACIÓN:
REFERENCIA DE LA UBICACIÓN: Entre qué calles, parques, monumentos, transportes, etc.
DESCRIPCIÓN DEL ESPACIO: patio, jardín, plaza, local comercial, etc.
RESPONSABLE DEL MÓDULO
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
COLABORADORES DE OPERACIÓN
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRE COMPLETO:
CLAVE DE ELECTOR:
DOMICILIO:
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
De ser necesario, anexe hojas para completar el registro.