1. PROTOCOLO CONTENCION MECANICA EN URGENCIAS MIR1MFYC Fernando
Abadin Lopez
2. DEFINICION Agitacin psicomotora: estado de excitacin mental
acompaado de intenso aumento de la actividad motora. (puede ser
violento si su descontrol conductual lo dirige contra s mismo,
contra otros o contra objetos). SOLUCIONES: aislamiento (ubicacin
del enfermo en un espacio apropiado y separado del entorno) y la
contencin mecnica (forma de restriccin de movimientos mientras
persiste el riesgo).
3. CONDICIONES: Ha de cumplir los siguientes criterios: 1.
Tiene como nica finalidad garantizar la salud y seguridad del
paciente, y la seguridad del entorno. 2. Indicacin individualizada
y limitada en el tiempo. 3. Medida teraputica excepcional, tras
haber fracasado otras medidas alternativas. 4. Se requerir siempre
la indicacin del mdico responsable. En situaciones excepcionales y
por motivos de urgencia, la enfermera podr tomar la decisin, pero
con comunicacin inmediata al mdico que valorar la indicacin. 5.
Siempre se intentar indicar la medida menos restrictiva posible. 6.
En ningn caso se podr indicar una medida restrictiva en situaciones
no justificadas por las circunstancias o el protocolo
correspondiente.
4. OBJETIVOS - Prevenir lesiones al propio paciente
(autolesiones, cadas accidentales...). - Prevenir lesiones a otras
personas (otros enfermos o personal sanitario). - Evitar
disrupciones graves del tratamiento (arranque de vas, sondas, otros
sistemas de soporte vital). - Evitar daos fsicos en el entorno
sanitario.
5. INDICACIONES GENERALES a) Estado de agitacin
moderada-extrema con signos de violencia y riesgo de auto o
heteroagresiones. b) Amenazas y conductas no adecuadas. c) Intentos
de fuga reiterados y persistentes. d) Hiperactividad prolongada. e)
Riesgo de accidente serio para el paciente, familia, otros
pacientes y personal sanitario. f) Evitar interferencias graves del
plan teraputico (arranque de vas, sondas u otros sistemas de
soporte vital). g) Si lo solicita voluntariamente el paciente y
existe justificacin clnica y/o teraputica.
6. CONTRAINDICACIONES?
7. No existen contradicciones absolutas, pero: - Pacientes con
problemas somticos graves (I. Resp, I.C., crisis epilpticas)
requieren vigilancia mdica estricta (monitorizacin). - No debe
utilizarse la contencin si es posible aplicar abordajes
alternativos. - Tampoco como amenaza, castigo o intolerancia hacia
el paciente. - No por comodidad del personal sanitario o demanda de
otros pacientes.
8. INDICACIONES MAS FRECUENTES DELIRIUM (Sndrome Confusional).
Trastorno de la conciencia que cursa con alteraciones de la
percepcin y del sensorio que desconectan al paciente de la
realidad. Pacientes incapaces de distinguir sus imgenes mentales de
sus percepciones exteriores. El compromiso vital en este tipo de
cuadros es importante y la causa es siempre orgnica. Contencin
mecnica necesaria tanto para evitar el riesgo fsico (cadas, fugas)
como asegurar el tratamiento CUADROS PSICTICOS. En los pacientes
con cuadros psicticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
episodios manacos, episodios depresivos graves, psicosis txicas),
el juicio de realidad est muy alterado, producindose frecuentes
conductas anmalas, con marcado riesgo para el paciente y/o el
entorno. ESTRS PSICOSOCIAL (trastornos de personalidad, trastorno
por estrs agudo, retrasos mentales). INTOXICACIN POR SUSTANCIAS
(intoxicacin o deprivacin a alcohol, cocana, cannabis, herona,
etc.).
9. ABORDAJES ALTERNATIVOS Cuando se detecten los primeros
indicios de que el paciente est entrando en una situacin de prdida
de control y que sta va en aumento. En primer lugar el profesional
se informar tanto de la historia del paciente como de sus
circunstancias actuales. Dependiendo de esta informacin podremos
tomar alguna o varias de estas medidas: Abordaje verbal. Medidas
ambientales y/o conductuales. Contencin farmacolgica.
10. ABORDAJE VERBAL OBJETIVOS: -Lograr una alianza con el
paciente. -Negociar soluciones teraputicas. -Disminuir la
hostilidad y la agresividad. -disminuir la hiperactividad y
agitacin psicomotriz. -Prevenir posibles ataques violentos.
-Informar del carcter transitorio de la crisis que sufre y
potenciar su autocontrol. -Fomentar la verbalizacin de las
preocupaciones y razones o impulsos que le motivan.
11. ABORDAJE VERBAL II PROCEDIMIENTOS Y TECNICA -Antes de
hablar con el paciente conocer su historia clnica. -Colocarse fuera
del espacio personal del paciente (algo ms lejos del alcance de sus
brazos y piernas). -Posibilitar o facilitar la ejecucin de
respuestas alternativas (pe. pasear, llamar por telfono.)
-Canalizar la manifestacin de malestar, demandas, desacuerdo
verbalmente o por escrito. -Ayudar a la realizacin de respuestas
desactivadoras (como relajacin muscular, tcnicas de
respiracin.).
12. ABORDAJE VERBAL III PRECACIONES: -Asegurarse una va de
salida accesible .Si es posible hablar en un despacho con
intimidad, pero con la puerta abierta o semiabierta. -No realizar
las intervenciones en solitario siempre que sea posible. -Los
gestos no han de ser amenazantes, ni defensivos. Evitar gestos
bruscos y espontneos. -La actitud ha de ser abierta, tranquila, que
invite al dilogo. -No mirar de forma directa y continuada al
paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad. -Mantener al
paciente dentro de nuestro campo visual. -Intentar que el paciente
y profesional estn sentados a la misma altura, siempre que sea
posible
13. MEDIDAS AMBIENTALES- CONDUCTUALES - Procurar un ambiente
calmado y silencioso que evite reacciones de tensin o violencia. -
Permitir la presencia de personas que faciliten la relacin con el
paciente (figuras de autoridad, figuras significativas para el
enfermo). - Facilitar demandas posibles del paciente que aumenten
su confianza y capacidad de acuerdo (realizar alguna actividad como
pasear, llamar por telfono). - Informar al paciente sobre su
situacin, llegada al hospital, proceder sanitario, finalidad de
ayuda, ante demandas, quejas o crticas del mismo. - Establecer
acuerdos teraputicos que ayuden a la relacin con el paciente en el
hospital y que ste acepte.
14. CONTENCION FARMACOLOGICA -- Se realiza mediante
administracin de psicofrmacos que provocan una sedacin superficial
en el paciente. -- Se deben mantener medidas de soporte vital
general: control de constantes (TA, t, y FC) aconsejndose cada
media hora en pacientes sedados y cada dos horas en pacientes sin
riesgo. Agitacin de causa orgnica: De eleccion: Haloperidol
(2.5-5mg repetible cada 30-60 min, dosis maxima 100mgr) En ancianos
reducir la dosis a o 1/3. Si efectos extrapiramidales usar
biperideno (akineton). Alternativas: Risperidona 0.5-2 mg/dia en 2
tomas (Risperdal), Olanzapina 10 mg , dosis maxima 30mg (Zyprexa),
Tiaprida 100-200 mg(Tiaprizal) Con precaucion: Levopromacina
(Sinogan) 25-50mg o Clorpromacina (Largactil) 25-50mg (efectos
cardiovasculares, anticolinergicos y convulsingenos);
Benzodiacepina: Lorazepam 2-5mg, cloracepato dipotasico 20-50mg,
diacepam 5-10mg (riesgo de desinhibicion paradogica y depresion
respiratoria). Agitacion asociada a demencia: contraindicado
Olanzapina (aumenta la mortalidad) y Risperidona (aumento de
Accidente Isquemico Cerebral en mayores de 75 aos) Demencia por
cuerpos de Lewy: usar Benzodiacepinas. Propanolol (precaucion por
hipotension y bradicardia)
15. Agitacin de causa psiquitrica: De eleccion: Haloperidol
Alternativas: Ziclopentixol acufase 50-150 mcgr, Olanzapina 10mg,
Risperidona 2- 3 mgrs, Ziprasidona 40mg Si no disponemos de
antipsicoticos: Benzodiacepinas Tambin se pueden asociar BZD a los
antipsicoticos si no control. En ancianos reducir la dosis a la
mitad. Agitacin psiquitrica no psictica: Crisis de ansiedad o
situacionales: BZD Consumo de toxicos: BZD (haloperidol disminuye
umbral convulsivo)
16. RECORDAD! Profilaxis antirombotica si necesario:
Fraxiparina 0'4 ml/sc/24h o Clexane 40mg/sc/24h
18. MATERIALES - 1 cinturn abdominal - 2 cintas para las muecas
- 1 cinturn para las extremidades inferiores - 2 cintas para los
tobillos - 1 llave magntica - 9 botones magnticos de fijacin -
Alargaderas s fuese necesario
19. DESCRIPCION: Antes de realizar la sujecin fsica hay que
tener en cuenta: -- Informacin a paciente/ acompaantes del motivo
de la contencin. Consentimiento informado si la contencin es
voluntaria (anexo III). -- Evitar la expectacin, alejando al resto
de pacientes y al personal que no vaya a intervenir en la
contencin. -- La auxiliar de enfermera debe comprobar cul es el
estado de la cama y la disponibilidad del material necesario. --
Transmitir calma, autocontrol y confianza. -- El personal sanitario
no debe mostrarse nunca agresivo hacia el paciente, ni fsica, ni
verbalmente. -- Moverse hacia un lugar seguro evitando rincones. --
Alejar del paciente cualquier objeto peligroso. -- Retirar
cualquier objeto que pueda daarle (cinturones, relojes, pendientes,
cadenas y otros objetos peligrosos).
20. DESCRIPCION II: -- Traslado a la habitacin cercana al
control de enfermera. Puede ser suficientes dos personas que
sujeten al enfermo por las axilas con la mano, empujando hacia
arriba, y por las muecas, tirando hacia abajo. -- Inmovilizacin en
el suelo: El paciente deber ser colocado de espaldas sobre el suelo
(si el paciente tiene disminuido el nivel de conciencia o est
intoxicado, puede sustituirse el decbito supino por el decbito
lateral), controlando su cabeza para evitar que se la golpee. Una
persona sujetar cada miembro (hombros y antebrazos, rodillas y los
tobillos). -- Traslado a la cama:El personal le sujetar por las
piernas y por los brazos, con apoyo debajo de los hombros, y
sostendr la cabeza, frente-mentn, vigilando la correcta oxigenacin.
Se abrochar primero el cinturn abdominal y seguidamente las cintas
de las extremidades, comprobando su correcta colocacin y circulacin
sangunea del paciente. La cabeza semiincorporada para evitar
broncoaspiracin. Comprobar que, an teniendo cierta movilidad, el
paciente no puede lesionarse.
21. DESCRIPCION III: Antes de retirarse de la habitacin, el
personal se cerciorar de lo siguiente: Las fijaciones estn bien
aseguradas. Los puntos de contacto de las sujeciones con la piel
del paciente estn bien acolchadas. Los cinturones, anillos,
pendientes, collares, relojes o cadenas, los objetos punzantes,
cortantes, incendiarios y cualquier otro potencialmente peligroso
se han retirado. Se es necesario, se sita al paciente en una
habitacin slo.
22. OBSERVACION: Medico: En la primera hora una vez instaurada
la contencion. Al menos una visita cada turno. Deber firmar orden
junto al enfermero Enfermeria: Seguimiento estrecho (estado del
paciente, estado de sujecciones, color y perfusion mm)(se
recomienda circuito de TV cerrado). Visitas cada 30 minutos o cada
15 si el paciente esta intoxicado Liberar un miembro en cada visita
de control Formulario de seguimiento (a rellenar cada 2 horas como
mximo)
23. RETIRADA DE LA CONTENCIN: -Se har de forma gradual. -Mnimo
tres personas presentes. -CM solo hasta conseguir el efecto
terapetico deseado (sedacion qumica, retorno a la calma, seguridad
para el paciente, restablecimiento de limites...) -Decisin de
retirada corresponde al medico, siendo informado por el enfermero
que han cesado las razones que hicieron necesarias la
contencin
24. SEGUIMIENTO O DERIVACION: - Agitacin de origen orgnico
generalmente requieren estudio en servicio de urgencias e ingreso
en el servicio correspondiente. - Agitacin de origen psictico
generalmente requieren ingreso en psiquiatra. -Cuadros relacionados
con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables:
observacin en urgencias, remisin al MAP, recursos sociosanitarios,
equipos de atencin a drogodependientes.. -En situaciones de
violencia, armas, delitos...tendrn que intervenir las fuerzas de
seguridad.
25. REGISTROS DOCUMENTALES: -- Cada indicacin de sujecin y/o
aislamiento deber estar reflejada de forma razonada por el mdico en
la historia clnica del enfermo. El facultativo tambin har constar
que se ha proporcionado, cuando esto haya sido posible, informacin
a familiares sobre la situacin clnica del enfermo y la necesidad de
controlar la misma mediante CM. -- Adems, por cada contencin, se
cumplimentar y firmar por parte del mdico y del enfermero/a los
Formularios de Indicacin y de Seguimiento de la CM (Anexos I y II).
-- Se debe documentar el consentimiento de paciente (anexo III) o
la comunicacin al juez (V) de las contenciones involuntarias, si
fuera preciso.
26. CM superiores a las 24h son asimilables a un internamiento
involuntariopor razon de trastorno psiquico, y requieren
comunicacin al uez de 1instancia.