• Luis Jose Fernández Yepez• Estudiante de II Año de Neurología• Universidad Del Sinú-Seccional

Cartagena• 07 Septiembre 2015

FICHA TÉCNICA

S. Andrew Josephson, MDTitle : ProfessorSchool :UCSF School of MedicineDepartment : NeurologyAddress 505 Parnassus Ave, MoffittSan Francisco CA 94143Phone 415-476-9211EmailAndrew.Josephson@ucsf.edu

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

FICHA TÉCNICA

Vanja Douglas, MDTitle: Associate ProfessorSchool :UCSF School of MedicineDepartment NeurologyAddress 513 Parnassus Ave, Med SciSan Francisco CA 94143Phone 415-514-1575Email Vanja.Douglas@ucsf.edu

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

JUSTIFICACIÓN

Establecer un enfoque sistemático para el paciente con alteración del estado mental es importante, con una comprensión de cuándo iniciar estudios diagnósticos avanzados.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

OBJETIVO GENERAL

Analizar las causas de alteración del estado mental, con una primera aproximación en la evaluación del paciente y establecer elementos del estudio diagnóstico avanzado.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

INTRODUCCIÓNDEFINICIONES

Alteración del estado mental:Se define ampliamente como un cambio en la función cognitiva o el nivel de la conciencia.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

INTRODUCCIÓNEPIDEMIOLOGA

5 a 10% urgencia

> en personas mayores

Mortalidad : 10% hospitalizados

Delirio: 10% a 31% edad avanzada 

80% en la unidad de cuidados intensivos

15% consulta de neurología

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICODEFINICIONES

Conciencia:Es el estado de pleno conocimiento de uno mismo y de sus relaciones con el entorno.

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOCOMPONENTES -CONCIENCIA

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Componentes de la

conciencia:

Estado de vigilia Contenido

MARCO TEÓRICOCONCIENCIA -CONTENIDO

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Contenido : funciones a nivel de la corteza cerebral.

Conciencia de si mismo Interacción con el medio ambiente

Lesión focal en un área cortical: Cambio en el contenido de la conciencia

No afectará a el estado de vigilia.

MARCO TEÓRICOCONCIENCIA -CONTENIDO

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Cambios Contenido

:

NegligenciaAfasia

MARCO TEÓRICOCONCIENCIA –ESTADO DE VIGILIA

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Proyecciones a áreas corticales

Tálamo

Prosencéfalo basal

Hipotálamo

Tallo cerebral

Estado de vigilia: alerta

MARCO TEÓRICOCONCIENCIA –GRADOS DE ALTERACIÓN

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

ObnubilaciónDelirium

Estupor

Coma

MARCO TEÓRICODELIRIUM-CRITERIOS DSM-V

American Psychiatric Association, editor. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2014. 438 p.

MARCO TEÓRICODELIRIUM-CAM (CONFUSSION ASSESSMENT

METHOD)

Tomasi CD, Salluh J, Soares M, Vuolo F, Zanatta F, Constantino L de S, et al. Baseline acetylcholinesterase activity and serotonin plasma levels are not associated with delirium in critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Jun;27(2):170–7.

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL

Componentes de la

conciencia:Establecer el tiempo

Agudo: emergencia

medicaABC Signos

vitalesGlucosa sérica

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Examen neurológico dirigido

Descartar lesiones estructurales ,ECV isquémico /hemorrágico.

Naloxona: narcóticos

Tiamina y glucosa: administrar de rutina

Tiamina: Encefalopatía Wernicke

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

 Paciente estable: Recopilar datos

HCBuscar

focalización

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Establecer tiempo de evolución

Determinar de la

función cognitiva

basal

Episodios anteriores

de alteración del estado

mental

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Síntomas de infección:

fiebre, cefalea,

rigidez de nuca, tos o

disuria.

Medicamentos actuales y los

recientes cambios de

medicación;.

Abuso de drogas y alcohol.

Historia de trauma

reciente.

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- HC

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Antecedentes de:

Cirrosis hepática

Enfermedad renal crónica

Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Epilepsia Enfermedad psiquiátrica

Compromiso inmunológico

(VIH)

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- EXAMEN FÍSICO

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Signos de trauma

Neumonía-EPOC

Endocarditis-ICC

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL- EXAMEN FÍSICO

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Enfermedad hepática Marcas de aguja :abuso de drogas

Erupción petequial : meningococcemia

Asterixis

Signos meníngeos

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN INICIAL

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Si la causa de la alteración del estado mental no es evidente después de el estudio inicial, pruebas adicionales son necesarias debido a la gran variedad de etiologías tratables.

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOEVALUACIÓN POSTERIOR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOFACTORES RIESGO DELIRIUM

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOFACTORES RIESGO DELIRIUM

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- TC

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

TC craneal sin contraste

Obligatorio en pacientes con alteración del estado mental que también tienen déficits neurológicos focales o convulsiones.

Se recomienda antes de realizar una punción lumbar.

MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- TC

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Lesión cerebral anterior

Trauma reciente

VIHAntecedentes de trasplante de órganos u otro estado inmunodeprimidoHistorial de cáncer

MARCO TEÓRICOCASO 1-IRM

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Hombre 55 años Diestro 2 semanas de confusión DesorientaciónPerdida de memoriaTrastorno del comportamiento( confundía celular con control remoto)

AP:Lobectomía temporal anterior derecho hace 3 años para la epilepsia médicamente refractaria(1 convulsión por mes)

Medicamentos carbamazepina, valproato, levetiracetam, memantina, venlafaxina, quetiapina, y tamsulosina.

EF: despierto,bradiquinesia, desorientación y alteración de la atención y la memoria a corto plazo, ataxia pero por lo demás el examen neurológico fue normal.

MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Infarto subagudo en el tálamo anteromedial izquierdo

MARCO TEÓRICOCASO 2-IRM

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Mujer 83-años Diestra3 días vértigo, entumecimiento , debilidad en pies, disartria. Había estado tomando metronidazol q mes antes por Infección por Clostridium difficile.

TAC mostró atrofia difusa y infartos lacunares ganglios basales bilaterales antiguos.

Disfunción renal leve con un nitrógeno de urea en sangre de 50 mg / dl y una creatinina de 1,5 mg / dl.

Uroanálisis: IVU: Cefazolina

EF: apertura ocular lenta al dolor, sin respuesta motora al dolor central o periférica y no siguió ningún comando. Reflejos del tronco cerebral estaban intactos.Tono y los reflejos eran normales, con la excepción reflejo de aquiliano ausente, y las respuestas plantares eran flexoras.

MARCO TEÓRICONEUROIMAGENES- IRM

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Prolongación T2,en los núcleos dentados bilaterales (Figura 1.2 A), pedúnculos cerebelosos medios, puente dorsal, núcleos rojos (Figura 1-2b), esplenio del cuerpo calloso y centro semioval bilateral.

PL: normal

Dx:Encefalopatí

a de Wernicke y toxicidad

metronidazol.

MARCO TEÓRICOPUNCIÓN LUMBAR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Depende del contexto clínico

MARCO TEÓRICOLCR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOLCR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOLCR

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICOEEG

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

Encefalopatía inexplicable

10% a 19% de pacientes en UCI : Estatus no convulsivo

MARCO TEÓRICOOTRAS PRUEBAS

Hipertiroidismo: manía, la depresión y la ansiedad.

Hipotiroidismo: disfunción cognitiva

Tirotoxicosis grave: delirio

Síndrome de Cushing:psicosis o delirio.

Enfermedad de Addison: psicosis o delirio.Deficiencia de vitamina B 12 : deterioro cognitivo subaguda ,delirio, encefalopatía .Enfermedad hepática: hiperamonemia(encefalopatía)

Enfermedades autoinmunes(LES, S.  Sjögren, SAF)

Pruebas toxicológicas

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICO DROGAS

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICO DROGAS

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983

MARCO TEÓRICO TRATAMIENTO

Continuum Lifelong Learning Neurol 2011;17(5):967–983