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Hepatitis Viricas
Virus hepatotropos José Lincoln Flores Nelson Tratado de Pediatría
Generalidades • Las hepatitis víricas es uno de los principales
problemas sanitarios tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados
• Este trastorno esta causado por al menos 5 tipos de virus hepatotropos
Diagnósticos diferenciales• En el periodo del RN la infección es una causa común
de hiperbilirrubinemia de reacción directa, la causa infecciosa es una agente bacteriano (E.coli,Listeria)
• En la infancia se deben de excluir obstrucción hepática ,trastornos inmunitarios, trastornos infiltrativos, trastornos metabolicos , etc.
Patogenia
• La respuesta del hígado a los VH implican una lesión citopática directa, así como una mediación inmunitaria. La totalidad del hígado se ve afectado, la necrosis cuando está presente , suele ser más causada en las áreas centrolobulares .
Perfiles Bioquimicos comunes en la fase aguda
1. Se produce una elevación de concentraciones séricas de alanina aminotransferasas.
2. La Colestasis, definida por la elevación de niveles séricos bilirrubina conjugada.
3. El marcador mas importante de la lesión hepática es una función sintética alterada.
HEPATITIS A
El VHA es el mas prevalente de los cinco virus.
Etiologia: el VHA es un virus ARN miembro de la familia de los picornavirus .
Epidemiologia: prevalente en paises en subdesarrollo. Ha habido epidemias debidas a las habituales fuentes de contagio por alimentos y agua, incluidas algunas por mariscos contaminados, bayas congeladas y productos vegetales
La media de tiempo del período de incubación del VHA es de 5 el 3 semanas..
La duración de la excreción vírica es prolongada en los lactantes. Por tanto, el paciente es contagioso antes de que se manifies ten los síntomas clínicos y permanece así hasta que cesa la eliminación vírica.
Manifestaciones Clínicas
Se trata característicamente de una enfermedad aguda febril con un comienzo súbito de anorexia, náuseas, malestar, vómitos e ictericia.
La duración típica de la enfermedad es de 7 a 14 días
Otros órganos y sistemas pueden verse afectados durante la infección aguda por el VHA. Los ganglios linfáticos regionales y el bazo pueden hallarse aumentados de tamaño.
La médula ósea puede hallarse moderadamente hipoplásica y se ha descrito anemia aplásica.
El tejido del intestino delgado puede mostrar cambios en la estructura de las vellosidades y puede producirse ulceración del tracto gastrointestinal, especialmente en los casos fatales
Diagnostico
Se detecta anti-VHA cuando los síntomas son clínicamente manifiestos y permanecen positivos durante 4-6 meses después de la infección aguda.
Por lo general se suele detectar un anti-VHA neutralizante (IgG) en las 8 semanas siguientes al comienzo de los síntomas, y se determina como parte de un total de anti-VHA en el suero, confiriendo protección a largo plazo.
El virus se excreta por las heces entre 2 semanas antes y 1 semana después del comienzo de la enfermedad.
Complicaciones •Insuficiencia hepática aguda (IHA)
por infección por el VHA, una complicación rara pero no infrecuente del VHA.
•El VHA puede progresar a un síndrome de colestasis prolongada que aparece y desaparece durante muchos mesesAunque la mayoría de los
pacientes consiguen un
restablecimiento total, pueden
producirse dos complicaciones
distintas:
TRATAMIENTO.
• No hay tratamiento específico para la hepatitis A. El tratamiento de soporte consta de hidratación intravenosa según necesidades y agentes antipruriginosos y vitaminas liposolubles para la forma colestásica prolongada de la enfermedad.
Vacuna
Vacuna. La disponibilidad de dos vacunas frente al VHA inactivadas, muy inmunogénicas y seguras, ha tenido un enorme impacto sobre
la prevención de la infección por VHA. Ambas se han aprobado para niños >1 año de edad. Se administran por vía intramuscular en dos dosis, la segunda 6-12 meses después de la primera.
La tasa de seroconversión infantil supera el 90% tras la dosis inicial y se acerca al 100% trasla segunda dosis.
Las indicaciones para la administración intramuscular de Ig son la profilaxis previa y posterior a la exposición.
Es probable que las Ig por vía intravenosa sean eficaces frente a la infección por VHA, pero no se ha definido la dosis adecuada, la eficacia ni la duración de la protección.
Se recomienda su administración como profilaxis previa a la exposición de las personas susceptibles que viajen a países donde el VHA es endémico.
PRONÓSTICO.
• El pronóstico es excelente, sin secuelas a largo plazo.
• La única temible complicación es la IHA. Sin embargo, la infección por el VHA sigue siendo causa de morbilidad grave y tiene un elevado impacto socioeconómico en las epidemias y en áreas endémicas.
HEPATITIS B
ETIOLOGÍA. El VHB es miembro de la familia Hepadnaviridae, que incluye un grupo de virus ADN hepatotropos no citopatogénicos.
El HBeAg es útil como marcador de la replicación vírica activa y por lo general se correlaciona con los niveles de ADN del VHB. La replicación del VHB tiene lugar sobre todo en el hígado, aunque también se produce en los linfocitos, el bazo, los riñones y el páncreas.
EPIDEMIOLOGÍA. El VHB tiene una diseminación por todo el mundo, y se calcula que 400 millones de personas se infectan crónicamente.
Las regiones de mayor prevalencia de VHB son África subsahariana, China ,zonas de Oriente Medio, la cuenca del Amazonas y las islas del Pacífico.
Uno de cada cuatro portadores crónicos del VHB desarrolla secuelas serias en el resto de su vida.
El VHB se halla presente en elevadas concentraciones en la sangre, suero y exudados serosos y en concentraciones moderadas en saliva, líquido vaginal y semen; se produce una transmisión eficaz por la exposición a la sangre y el contacto sexual.
El factor de riesgo más importante para adquirir el VHB en niños sigue siendo la exposición perinatal cuando la madre es HBsAg positiva.
Etiopatogenia
La respuesta aguda del hígado al VHB es la misma que frente a todos los
virus hepatotropos.
La gravedad de la lesión del hepatocito refleja el grado de
respuesta inmunitaria; cuanto mayor es ésta, mayor es la probabilidad de aclaramiento vírico y más grave el
daño en los hepatocitos.
El primer paso en la hepatitis aguda es la
infección de los hepatocitos por el VHB, que da lugar a la expresión de antígenos
víricos en la superficie celular.
Los antígenos víricos más importantes pueden ser los
de la nucleocápside, el HBcAg y el HBeAg, que
junto con las principales proteínas del CMH 1 ,
convierten a la célula en el objetivo de la lisis por células T citotóxicas.
Se ha observado IHA en niños de madres portadoras crónicas que
tienen anti-HBe o se hallan infectadas con una cepa mutante
del precore.
Este hecho llevó a postular que la exposición al HBeAG en el útero en niños de portadoras crónicas induce probablemente la tolerancia al virus una vez que se produce la infección
posnatalmente.
En ausencia de esta tolerancia, el hígado se ve atacado masivamente por las células T y el paciente presenta IHA.
Los mecanismos de mediación inmunitaria se hallan implicados en :
Afecciones extrahepáticas
complejos inmunes circulantes que contengan HBsAg en pacientes que al mismo tiempo presenten poliarteritis nudosa, glomerulonefritis membranosa o membranoproliferativa, Sd de Guillain-Barré
Manifestaciones Clínicas
La infección por VHB en niños son asintomáticos.
El episodio sintomático agudo habitual es similar al de las infecciones por VHA y VHC,es más probable que afecte a la piel y las articulaciones.
la elevación de los niveles de ALT, que empiezan a aumentar justo antes de la aparición de letargo, anorexia y malestar, que tienen lugar alrededor de 6-7 semanas después de la exposición.
También puede producirse acrodermatitis papular, el denominado síndrome de Gianotti-Crosti.
La ictericia aprox. 25% a la 8va semana.
El porcentaje de niños con signos clínicos de hepatitis es más elevado con VHB que con VHA, y la tasa de IHA también es mayor.
La cirrosis y el carcinoma hepatocelular se observan con la infección crónica.
En la exploración física El hígado suele estar aumentado de tamaño y doloroso a la palpación y a la percusión.
Diagnostico El primer marcador que aparece es el HBsAg, que se encuentra en casi todas las personas infectadas; su elevación coincide con el comienzo de los síntomas.
El anticuerpo IgM a HBcAg (anti-HBc IgM) ayuda a identificar la infección aguda.
El marcador anti HBc es el marcador serológico aislado de más valor de infección aguda por VHB, permanece más tiempo durante la evolución de la enfermedad.
El anti HBs marca la recuperación serológica y la protección
Complicaciones
El riesgo de IHA aumenta más cuando hay infección simultánea o sobreinfección por VHD
La mortalidad de esta complicacion es >30%.
La infección por el VHB puede llegar a hepatitis crónica, que puede llevar a cirrosis, complicaciones de la hepatopatía terminal y carcinoma hepatocelular primario.
Tratamiento
El tratamiento de la infección aguda es en gran medida de soporte.
La hepatitis B crónica en adultos >18 años con hepatopatía compensada y replicación de VHB son el IFN-α2b y la lamivudina.
Los interferones recombinantes tienen un efecto antivírico y modulador de la inmunidad, mientras que la lamivudina inhibe la enzima del virus transcriptasa inverso.
En niños debe ser individualizado y efectuado por un gastroenterólogo pediatra.
Prevencion Existe una vacuna frente a la hepatitis B e inmunoglobulinas B (IGHB) para prevenir la infección por VHB. Las dos vacunas de ADN recombinante; ambas son muy inmunogénicas en niños.
El perfil de inocuidad de la vacuna del VHB es excelente.
La IGHB está indicada sólo en circunstancias específicas después de la exposición y proporciona sólo una protección temporal (3-6 meses
¿para que la vacunacion universal ?
para la prevención de infección perinatal,
prevenir la infección infantil temprana
facilitar la puesta en marcha de las recomendaciones de la vacuna universal
prevenir la infección en adolescentes y adultos.
El objetivo último es eliminar la transmisión del VHB , e integrar la vacunación al VHB en una vacunación armonizada en la infancia
Pronostico
• Es favorable.• Pero, La transmisión perinatal que lleva a
cronicidad es responsable de la alta incidencia de carcinoma hepatocelular en adultos jóvenes en áreas endémicas.
Virus de hepatitis C
Conocida como no A no B.
El periodo de incubación 7-9 semanas
Epidemiologia : es la causa más común de hepatopatía crónica en adultos y causa 8.000-10.000 muertes anuales.
El 85% de los adultos infectados
En niños, la seroprevalencia del VHC es de 0,2% en los menores de 11 años de edad y de 0,4% en los niños ≥11 años de edad.
Modo de transmisión
La mas común es la transfusión sanguínea.
La transmisión sexual
La transmisión perinatal es el modo
mas prevalente .
Etiopatogenia
El patrón de la lesión hepática aguda es indistinguible del de otros virus hepatotrópicos. En los casos crónicos se encuentran agregados o folículos linfoides en el tracto portal
El VHC parece causar lesión principalmente mediante mecanismos citopáticos, aunque en ocasiones éstos son inmunomediados.
Manifestaciones Clínicas La infección aguda por el VHC tiende a ser leve y de comienzo insidioso.
Estudios pediátricos, el 6-19% de los niños lograron una eliminación sostenida espontánea del virus durante un seguimiento de 6 años.
La infección crónica por el VHC puede asociarse con vasculitis de los pequeños vasos y es una causa común de crioglobulinemia esencial mixta.
Diagnostico • La prueba serológica utilizada más ampliamente es el inmunoensayo
enzimático de tercera generación (EIA) para detectar anti VHC.• El anti VHC no es un anticuerpo protector y no confiere inmunidad;
suele presentarse al tiempo que el virus.• El ensayo virológico utilizado más comúnmente para el VHC es un
ensayo por PCR, que permite la detección de pequeñas cantidades de ARN de VHC en suero y muestras de tejido a los pocos días de la infección. La detección con PCR cualitativa es especialmente útil y muy sensible en pacientes con infección perinatal o reciente.
• El cribado .• Una biopsia hepática es el único medio para valorar la presencia y
extensión de la fibrosis hepática, fuera de los signos manifiestos de hepatopatía crónica.
Complicaciones
• El riesgo de IHA debida al VHC es bajo, pero el riesgo de hepatitis crónica es el mayor de todos los virus hepatotropos.
• En adultos, los factores de riesgo de progresión a fibrosis hepática incluyen una edad más avanzada, obesidad, sexo varón e incluso una ingesta moderada de alcohol
HISTORIA NATURAL DE VHC
Tratamiento• En adultos, el peginterferón (subcutáneo, semanalmente) combinado con
ribavirina oral diariamente es el tratamiento más efectivo; esta combinación no está aprobada para su empleo en niños en el momento presente.
• El VHC en niños está aún siendo definida, pero los datos que van apareciendo sugieren que los niños tienen una mayor probabilidad de eliminar espontáneamente el virus,
Prevención
No se dispone de vacuna para prevenir el VHC.
Pronostico
• Se deben comprobar los títulos víricos anualmente para documentar una remisión espontánea. En la mayoría de los pacientes se desarrolla hepatitis crónica.
Etiologia : El VHD, el más pequeño de los virus conocidos, se considera defectuoso por su incapacidad para producir infección sin la concurrencia del virus VHB.
Epidemiologia: El período de incubación de la sobreinfección por VHD es de alrededor de 2-8 semanas.
El VHD no produce infección si no es con la ayuda del VHB.
La transmisión suele producirse por contacto entre familiares o por contacto íntimo en zonas de gran prevalencia, que son sobre todo países subdesarrollados, la vía parenteral es, con mucho, la más frecuente.
La infección por VHD en niños es infrecuente, pero debe pensarse en ella cuando se produce IHA.
ETIOPATOGENIA.
La hepatopatía en la hepatitis VHD no tiene rasgos distintivos, a excepción de una gravedad mayor. En contraste con el VHB, el VHD lesiona directamente por un mecanismo citopático.
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de infección por virus de la hepatitis D son similares, pero más graves, que los producidos por otros virus hepatotrópicos.
El curso clínico depende del mecanismo de infección. En la coinfección es habitual la hepatitis aguda, mucho más grave que la infección exclusiva por VHB, pero el riesgo de evolución a hepatitis crónica es bajo.
DiagnosticoSe diagnostica detectando IgM dirigidas contra el VHD; estos anticuerpos se desarrollan en aprox 2-4 semanas después de la coinfección y aprox 10 semanas tras la sobreinfección.
En el mercado existe una prueba para detectar anticuerpos anti VHD. Las PCR para ARN viral sólo están disponibles como herramientas de investigación
complicaciones Prevención Tratamiento
La posibilidad de IHA se debe considerar.
El tratamiento se basa en medidas de soporte una vez se identifica la infección. El tratamiento se basa fundamentalmente en controlar y tratar la infección por el VHB.
No hay vacuna para la hepatitis D
Hepatitis E
ETIOLOGÍA. No se ha aislado el VHE. Este virus ARN tiene forma de esfera con espículas sin cubierta y su estructura es similar a la de los calicivirus.
EPIDEMIOLOGÍA. La hepatitis E es la forma epidémica de lo que antes se denominaba hepatitis no A no B.
La transmisión es fecal-oral (con frecuencia de transmisión hídrica) y se asocia con la eliminación del virus en las heces en forma de partículas de 27-34 nm .
La mayor prevalencia en el subcontinente de la India, Oriente Medio, sudeste asiático y México.
El período medio de incubación es de alrededor de 40 días (intervalo de 15-60 días).
ETIOPATOGENIA.
El VHE parece actuar como un virus citopático. Los hallazgos anatomopatológicos son similares a los de otros virus de la hepatitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La enfermedad que produce la infección por VHE es similar a la del VHA, pero suele ser más grave.
El VHE es un patógeno mayor en las mujeres embarazadas, en las que causa IHA con una elevada tasa de mortalidad.
COMPLICACIONES.
El VHE se asocia con un riesgo elevado de muerte en mujeres embarazadas.
Diagnóstico Prevención
•La tecnología de ADN recombinante ha dado lugar al desarrollo de anticuerpos frente a las partículas de VHE.•Los anticuerpos IgM contra antígenos víricos se hacen positivos alrededor de la primera semana de enfermedad. Puede detectarse ARN del virus en heces y suero mediante PCR.
Una vacuna recombinante de la hepatitis E es muy eficaz
en adultos
