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04/11/2014
ESTUDIANTES:Katherine Samaniego
Karen SincheCyndi TorresCésar Torres
ÁREA DE LA SALUD HUMANACARRERA DE MEDICINA
MÓDULO VIIPARALELO B4
Loja-Ecuador
DOCENTE:Dr. Washington Orellana
HERNIAS
VENTRALES Protrusión a través
de la aponeurosis de
la pared abdominal
anterior.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Pueden clasificarse:
Localización en la pared abdominal.
Espontáneos o adquiridos
Hernias epigástricas
Hernias umbilicales
Hernias hipogástricas
Las hernias adquiridas
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
INCIDENCIA
Hernias umbilicales
y epigástricas: 10%
Hernias incisionales: 15-
20% 2 veces más frecuente:
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
La posibilidad de que el tipo de
incisión influya en la incidencia
de las hernias incisionales es
objeto de controversia.
Laparotomía en la línea
media: 3-20%
10,5% Incisiones en la línea
media
2,5% paramedianas
7,5% transversales
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
ANATOMÍALa musculatura lateral está formada
por tres capas, y los fascículos de
cada una de ellas se orientan
oblicuamente en ángulos diferentes
para formar una envoltura muy
resistente para el contenido
abdominal.
Cada uno de esos músculos
forma una aponeurosis que se
inserta en la línea alba, una
estructura de la línea media que
une ambos lados de la pared
abdominal.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Estos tres músculos laterales dan lugar a unascapas aponeuróticas laterales al recto delabdomen, y contribuyen a los estratos anteriory posterior de la vaina del recto.
El músculo oblicuo externo es el mássuperficial de la pared abdominal lateral. Pordebajo del oblicuo externo se localiza elmusculo oblicuo interno
Las fibras del oblicuo externo discurren endirección inferomedial, mientras que las deloblicuo interno discurren por debajo y ensentido opuesto a las del oblicuo externo.
La capa muscular más profunda de la paredabdominal está formada por el músculotransverso del abdomen. Sus fibrasdiscurren en dirección horizontal.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Otra estructura
anatómica importante de
la pared abdominal
anterior es la línea
arqueada, que se localiza
3-6 cm por debajo del
ombligo.
Las aponeurosis deloblicuo interno y eltransverso del abdomenpasan totalmente pordelante del recto delabdomen.
Los músculos rectos del abdomen
prácticamente se fusionan con la
aponeurosis transversa situada
directamente detrás de ellos.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Inervación:
Nervios intercostales 7 a 12.
Primer y segundo nervio lumbar.
Estas ramas proporcionan
inervación a los músculos
abdominales laterales y al
músculo recto y la piel
suprayacente.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Irrigación: Tres o cuatro arterias
intercostales inferiores, Arteria iliaca circunfleja
profunda y Arterias lumbares.
Arteria epigástrica superior.
Arteria epigástrica inferior y
Arterias intercostales inferiores.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
CLASIFICACIÓN
Hernia ventral primaria:
Defectos de la pared del abdomen que se evidencian
en zonas de debilidad natural anatómica, protruya o no alguna estructura de la
cavidad abdominal.
Hernia incisional:
Cualquier hernia que surja a través de una incisión previa
que en general involucre aponeurosis y musculo.
Por su localización se clasifican en:Hernias de la línea media: Umbilicales EpigástricasHernias laterales: Lumbares De Spiegel.
Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia (2009). 13: 407-414
De acuerdo a su tamaño:
Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia (2009). 13: 407-414
El ombligo está formado por el
anillo umbilical de la línea alba
y es un lugar frecuente de
herniación.
Dentro del abdomen, el
ligamento redondo y las venas
paraumbilicales se unen en el
ombligo por la parte superior y
el ligamento umbilical medio
(uraco obliterado) lo alcanza
desde la cara inferior.
HERNIAS
UMBILICALES
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Si persisten más allá de los 5
años, suelen repararse en el
quirófano, aunque las
complicaciones de estas
hernias infantiles son muy
raras.
Las hernias umbilicales de los
lactantes son congénitas y
muy corrientes. Se cierran
espontáneamente en la
inmensa mayoría de los casos
antes de los 2 años de vida
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
INCIDENCIA:Se observa una gran predisposición a estas herniasentre las personas de ascendencia africana.
La incidencia entre los afroamericanosestadounidenses es ocho veces mayor queentre los lactantes blancos.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Las hernias umbilicales de los
adultos son, fundamentalmente
adquiridas
La estrangulación ocurre rara vez,
pero, en los estados de
ascitis crónica, pueden
observarse estrangulación y
rotura de la hernia.
Se dan más en el sexo femenino y
entre los pacientes cuyo estado motiva un aumento de
la presión intraabdominal
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Sacos voluminosos, incarceración, adelgazamiento de la piel suprayacente o ascitis incontrolable.
Las hernias umbilicales
asintomáticas de pequeño
tamaño
Hernias de los adultos con
síntomas
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Diagnóstico:
INTERROGATORIO:
Protrusión por arriba o porabajo del ombligo.
expandeToser o al hacer esfuerzo
con el abdomen.
Si la hernia se pone losuficientemente grande
intestino puede quedar
atrapado de forma
permanente
Hernia umbilical. MEDICAL TOPICS. Disponible en:
http://es.mdhealthresource.com/disability-guidelines/hernia-umbilical
EXAMEN FÍSICO:
También se puede realizar una maniobra
de Valsalva para determinar la
localización y el tamaño de la hernia.
Hay que evaluar la pared abdominal
anterior con el paciente en
bipedestación y en decúbito supino
Es posible que haya alteraciones
del color de la piel que cubre la
hernia.
Hernia umbilical. MEDICAL TOPICS. Disponible en: http://es.mdhealthresource.com/disability-guidelines/hernia-umbilical
Pruebas de imagen:
El diagnóstico no plantea dificultades.
Tienen más aplicación en el diagnósticode las hernias menos frecuentes de lapared abdominal.
Una ultrasonografía o radiografíasauxiliadas con medio de contraste paravisualizar la naturaleza del contenidoherniado.
http://radiopaedia.org/articles/abdominal-hernia
Hernia umbilical. MEDICAL TOPICS. Disponible en: http://es.mdhealthresource.com/disability-guidelines/hernia-umbilical
Tratamiento:
Los defectos pequeños se cierran por primera
intención después de separar el saco herniario
del ombligo que los recubre y la aponeurosis
que los rodea.
Para cerrar los defectos de más de 3 cm se emplea una malla
protésica.
Para implantar la malla se puede puentear el defecto,
aplicar un refuerzo preperitoneal de malla
reforzado con suturas de reparación, o colocarla por
vía laparoscópica.
Para la técnica laparoscópica se necesita
anestesia general, y probablemente se reserve
para defectos de gran tamaño o hernias
umbilicales recidivantes.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
HERNIAS EPIGÁSTRICAS
Se definen como la protrusión de tejido, habitualmente adiposo, por un defecto de la línea alba.
Aproximadamente el 3-5% de la población tienen hernias epigástricas.
Las hernias epigástricas son dos a tres veces más frecuentes entre los hombres y suelen situarse en los 5-6cm superiores al ombligo.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-135, pág. 1-10.
Cuadro clínico:
Suele describirse dolor
intenso y punzante
localizado en el sitio de
emergencia de la hernia.
El dolor se produce o se
exacerba con el
ejercicio, al doblar el
tronco o agacharse.
En pacientes obesos o en
caso de hernias pequeñas
el paciente puede
presentar dolor sin que
haya un hallazgo a la
palpación
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-135, pág. 1-10.
Tratamiento: Consiste en la
herniorrafia epigástrica es decir, la reparación
quirúrgica del defecto en la pared abdominal.
Dicha reparación se indica para el manejo de los síntomas con lo que
la calidad de vida mejora de forma importante
También la cirugía permite evitar
complicaciones al largo plazo y obviamente corrige el aspecto
estético desfavorable producido por la misma
hernia.
La reparación consiste habitualmente en la
incisión del tejido preperitoneal
incarcerado y el cierre simple del efecto
aponeurótico, como en las hernias umbilicales.
En ocasiones, estos defectos pueden ser de un tamaño considerable
y contener epiplón u otras vísceras
intraabdominales, y para su reparación puede
necesitarse una malla.
Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-135, pág. 1-10.
HERNIAS INCISIONALES
Protrusión anormal del peritoneo a
través de la cicatriz patológica de
una herida quirúrgica, que puede
contener o no una víscera
abdominal y/o tejidos.
Obedecen a una tensión excesiva y
cicatrización inadecuada de una
incisión previa, a menudo asociada
con infecciones del sitio quirúrgico.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
INCIDENCIA:
Las hernias
incisionales ocupan
el tercer lugar en
frecuencia después
de la inguinal y la
umbilical.
La segunda causa
más común de
consulta en cirugía
general y se considera
el fracaso de la
reconstrucción de la
pared abdominal de
una operación
anterior.
La mitad de los
pacientes la
desarrollan durante el
primer año del
postoperatorio. Su
frecuencia aumenta
hasta 40 a 60 % si
existió infección del
sitio quirúrgico.
.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
FISIOPATOLOGÍA:
Anillo o defecto.- está formado por bordes musculares y aponeuróticos o ambos, invadidos por tejido fibroso.
Saco.- por su lado externo contiene tejido conjuntivo fibroso y por el interno muestra aspecto peritoneal.
Contenido.- varía: epiplón, intestino delgado, colon, entre otras vísceras, el cual puede ser reductible o irreductible.
Existen tres elementos importantes en toda eventración:
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
La dehiscencia o disrupción de una o varias capas de la pared
abdominal comienza, por lo general, al final de la primera semana del postoperatorio
Coincide con la fase inflamatoria y el proceso de
colagenólisis.
Si la dehiscencia implica sólo las capas músculo-
aponeuróticas, el paciente desarrollará una hernia
incisional en el transcurso de los tres primeros años de
operado
pero si se produce en todas sobreviene una evisceración, lo
cual ocurre en 3 % de las laparotomías.
La cicatrización de una laparotomía implica la
realización de una incisión apropiada y lo menos
traumática, con un adecuado cierre de la misma.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Locales• Sistémicos• Aumentan la presión
intraabdominal• Defectos del
metabolismo deltejido extracelular
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Infección de la herida, > 4 veces
Falla en la técnica de cierre: 2ª causa
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Tipo de incisión:
Forma - incisión: heridas > 8 cm
Incisión en sitio de incisión previa
Incrementan la presión intraabdominal
Eventración
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
DESNUTRICIÓN
Hipoproteinemia
Déficit calórico
Vitaminas A, C, B1, B2 y B6
Minerales
Interfieren la cicatrización normal
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Enfermedades Sistémicas Graves
Neoplasias, insuficiencias
renal y hepática
Deficiencia proteica.
Aumentan la frecuencia
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Medicamentos
Disminuyen el proceso inflamatorio
Fundamental
inicio del proceso de cicatrización
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Defectos del metabolismo del tejido extracelular.
Aumenta la degradación de colágeno por proteasas.
Aneurisma de Aorta
Abdominal.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Alteración - fibras colágenas
Sd. de Marfán Ehler Danlos
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Pobre síntesis de colágeno.
Cuad
ro C
línico dolor crónico en cicatriz
aumento de volumen - zona
Antecedente: infección de herida operatoria, o bien hay registro de
esta.
obstrucción
intestinal
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Clasificación
· Por su aparición • Primarias cuando aparecendespués de la laparotomía
• Recurrentes o recidivantes,cuando han tenido al menosuna reparación previa.
· Por la presencia de anillo o defecto
herniario
• Verdaderas si lo tienen y pseudohernias si es una flacidez por denervación muscular.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
.
• Anteriores de la línea media(subxifoideas, supraumbilicales,umbilicales, periumbilicales ysuprapúbicas))
• Anteriores fuera de línea media(paramedianas, infra osupraumbilicales y subcostales) ylaterales (lumbares).
Por el diámetro del anillo o defecto herniario:
• Pequeñas < 3 cm• Moderadas: 3 a 5 cm.• Grandes: 6 a 9 cm.• Gigantes: 10 a 20 cm. • Monstruosas: > de 20 cm.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Simples, complejas y catastróficas
• Reductibles, incarceradas y estranguladas.
• Pequeño,• Grande • Pérdida de dominio.
Por el tamaño de su saco y contenido
· Por la reductibilidad y viabilidad del contenido:
Por la presencia de factores agregados
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Sutura AponeuróticaSimple
• Reparación con Mallamediante técnica abierta
• Reparación con mallamediante técnicalaparoscópica
• Técnica de separación delas partes
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Sutura Aponeurótica Simple
Cierre aponeurótico simple
Cierre con superposición de bordes aponeuróticos
el saco se reduce y se realiza sutura invirtiendo bordes aponeuróticos y aproximando músculos rectos a la línea media
Incisiones de relajación en el borde bilateral de la vaina de los rectos
altas tasas de
recurrencia (25-50%).
Podrían utilizarse
en defectos < 3 cm .
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia insicional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Reparación con Malla mediante técnica abierta
Químicamente inertes
No ser alterados por fluidos corporales
No ser alergénico ni cancerígeno
Ser capaz de resistir la tensión
mecánica y barato.
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Clasificación de los materiales protésicos en:
• Tipo I con macroporos (> 75 mm):monofilamento de polipropileno(Marlex, Atrium) y doble filamento depolipropileno (Prolene).• Tipo II microporos (< 10 mm): Gorotexpolitetra fluoroetilenoexpandido (PTFE).• Tipo III Mixtos: teflón, mersilene, surgipro,micromesh.• Otros: Vicryl (polyglactin q10).
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Ubicarse pre-peritoneales en contacto con tejidos bien irrigados.
instalarse supra o sub aponeuróticas
no queden en contacto con asas intestinales (riesgo de fístula entero-cutánea u obstrucción intestinal).
complicaciones se reducen al utilizar PTFE o Vicryl, dado que producen menor reacción cuerpo extraño.
Mallas
irreabsorbiblesInstalarse libre de tensión Las mallas sufren retracción de hasta un 25% por proceso cicatricial.
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Reparación con Malla mediante técnica laparoscópica
En el 2003, se publica porprimera vez en Chile, unaserie de pacientes operadospor Rappoport y cols.
Recientemente Gamboa ycols. realizaron un estudio enla PUC, observando a 21pacientes entre 2006 y 2008sometidos a Hernioplastíapor vía laparoscópica.
Un 10% presentócomplicaciones precocesmenores (seromas,atelectasias) y un 10%complicaciones menorestardías (dolor prolongado).
No obstante, faltan estudiosde seguimiento a largo plazopara determinar siefectivamente la recidiva esmenor o similar respecto a latécnica abierta.
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Materiales prótesicos para la reparación de
hernias ventrales
Materiales sintéticos
Características :Inercia químicaResistencia a las tensiones mecánicas, DistensibilidadEsterilizableAusencia de carcinogenicidadInducción de mínima reacción inflamatoria Hipoalerginicidad.
• Posición• Contacto directo con la víscera• Presencia o el riesgo de
infección
Estructura:Peso del material,Tamaño del poro,Ángulo de agua (hidrófoba o hidrófila) Barrera antiadherente
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
PosiciónExtraperitoneal
Malla depolipropileno• Macroporosa
hidrófoba.• Es semirrígida• No colocar , en una
ubicaciónintraperitoneal enaposición directa alintestino.
Malla de poliéster• Tereftalato de polietileno• Hidrófila, de peso elevado y
macroporosa.• La malla de poliéster no
protegidano debe colocarse -víscera.
• Coloca en posiciónpreperitoneal en reparacionesde hernias ventralescomplejas, las tasas decomplicaciones son bajas.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
PosiciónIntraperitoneal
• Malla de tipo compuesto(polipropileno –politetrafluoroetileno PTFE)
o Lado estructuradoo Adecuadoo Integración en los tejidoso Superficie de PTFE - protectora del
intestinoo Polipropileno se dispone en sentido
superficial para incorporarse altejido fascial nativo
Malla de lámina única(politetrafluoroetileno(PTFE) expandido)• Ambos lados
estructurados• Lado visceral - facilita la
penetración en el tejido.• La encapsulación se
produce lentamente -desarrolle una infeccion.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Materiales Biológicos
Mallas de tejido no sintético o natural
• Constituidos : colágeno acelular • Teoría : matriz para la neo
vascularización y el depósito de colágeno nativo.
• Funcionan: refuerzo fascial
TÉCNICA QUIRÚRGICAHERNIAS VENTRALES
TÉCNICA DE SUPERPOSICIÓN
Implica el cierre primario del defecto fascial y la aplicación de una malla
sobre la fascia anterior.
VENTAJA
Se coloca fuera de la cavidad abdominal y se evita la interacción
directa con las vísceras del abdomen.
INCONVENIENTES
Necesidad de practicar una disección subcutánea extensa
Probabilidad de formación de seroma
Riesgo de contaminación si la incisión se infecta
Reparación suele realizarse bajo tensión.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston
TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España,págs. 1132-1137
REFERENCIA: Reparación Hernia Ventral, Revista Scielo, Cuba, disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0718-40262010000200007&script=sci_arttext
TECNICA QUIRURGICA
TÉCNICA DE INTERPOSICION
TÉCNICA QUIRÚRGICAHERNIAS VENTRALES
Necesario asegurar la malla al borde fascial
sin solapamiento. Recidivas Altas
El material sintético a menudo ejerce tracción del borde fascial, como
consecuencia del incremento de la
presión intraabdominal.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADODE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
TÉCNICA SUBAPONEURÓTICA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIAS VENTRALES
Prótesis por debajo de los componentes
fasciales.
La malla puede colocarse intra- o preperitonealmente, o bien en el
espacio retromuscular
Amplio solapamiento
entre la malla y la fascia, las
fuerzas naturales de la cavidad
abdominal actúan para mantener la
malla en posición y evitar la migración.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers ,
Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la prácticaquirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
COLOCACIÓN RETROMUSCULAR DE LA MALLA
Posición extraperitoneal, espacio preperitoneal
Malla →superior vaina recto posterior
Espacio disecado 8-10 cm por fuera del defecto
5-6 cm bordes
Recidivas 14%
Línea semilunar, músculos atróficos
Acceder plano preperitoneal
Incisión vaina recto posterior 1cm medial
Clínica Mayo →5 años recidiva 5% 254 13 años.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B.
Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA,
Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier,
2012, España, págs. 1132-1137
COLOCACIÓN INTRAPERITONEAL DE LA MALLA
Malla de tipo dual o
compuesta
Posición intraperitoneal, al menos 4 cm en el exterior del
borde de la fascia y asegurarse con sutura de colchonero
discontinua.
Esta técnica requiere levantar colgajos
subcutáneos y la malla puede quedar en contacto directo con el contenido
abdominal. REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel
Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox,
Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos
básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor
Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
COLOCACIÓN INTRAPERITONEAL DE LA MALLA
Útil para defectos grandes
Los trocares se colocan lo
mas lateralmente posible, según el
tamaño y la localización de la hernia
El contenido
de la hernia se reduce y
las adherencias
se alisan.
Malla solapa de al menos 4cm en torno al
defecto
Recuperación mas rápida
Supone menos
complicaciones
incisionales, ya que se evitan las incisiones
grandes y la afectación
subcutánea.
SEPARACIÓN DE COMPONENTES
Separación de capas musculares
laterales para permitir su avance.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADODE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA
Corte directo 1 cm junto a la
punta de la 11.a costilla, sobre el
musculo oblicuo externo
El oblicuo externo siguiendo la
línea de sus fibras y se coloca un
disector de balón
Tres trocares
laparoscópicos se
colocan se desplaza
desde el pubis hasta
varios centímetros
por encima del borde
costal.
En el oblicuo
externo, al menos
2cm en sentido
lateral a la línea
semilunar.
El músculo es liberado del pubis
hasta varios centímetros por
encima del borde costal.
RESULTADOS DE LA REPARACIÓN DE HERNIAS INCISIONALES
Ensayos prospectivos
-Laparoscópica
-abierta
<100 pacientes favorable
laparoscopía
< complicaciones < tasa de infección
<recidivas
Hasta que se realice un ensayo
aleatorizado prospectivo de la suficiente potencia
estadística
Preferencias y experiencia
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de lapráctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
HERNIAS INUSUALES
HERNIA DE SPIEGEL
Poco frecuente
Difícil Dg
Debilidad Fascia Spiegel
Contenido abdominal-saco
peritoneal.
1-2 cm
50-70 años
HERNIAS INUSUALES
HERNIA DE SPIEGEL
Etiopatogenia
REFERENCIA: Landa
García José Ignacio,
Paricio Parrilla
Pascual, Cirugía AEC/
AEC Surgery, Ed.
Médica Panamericana,2009, pág. 234-237.
HERNIAS INUSUALES
HERNIA DE SPIEGEL
Clínica
Dolor
Masa subcutánea
Palpable en bipedestación
Sensación de
enganchamiento
Saco herniario grasa
peritoneal
20% incarceración
Diagnóstico
Clínica
Para conocer el
contenido TC o
Ecografía
Diagnóstico diferencial
Enfermedad diverticular
Neoplasias
Quistes
Tumores lipomas, sarcomas
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AECSurgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
HERNIAS INUSUALES
HERNIA DE SPIEGEL
Tratamiento
Reparación
simple
Protésica
Laparoscopía o
por vía anterior
Cirugía convencional
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio
Parrilla Pascual, Cirugía AEC/ AEC Surgery, Ed. MédicaPanamericana, 2009, pág. 234-237.
HERNIA DE SPIEGEL
Reparación Laparoscópica
Vía intraabdominal
Neumoperitoneo creación
Visión de la hernia
reparación posterior
Colocación de malla
polipropileno
Realizando recubrimiento
peritoneal
Vía extraperitoneal
Reducción del contenido
herniario y la colocación
de una prótesis
ESPACIO
PREPERITONEAL
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugía
AEC/ AEC Surgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN8498352827, 9788498352825.
COMPLICACIONES
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AECSurgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
HERNIA OBTURADORA Canal subpubiano
3 cm
Nervio obturador
Grasa
infraperitoneal
(factor
predisponente)
Saco herniario
dentro del canal
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AECSurgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
Clínica
Lado derecho 60% bi
Mujeres
70 años
Dg intraoperatorio
Obstrucción intestinal
Dolo crónico pubis muslo
Neuralgia obturadora
Exploración física
Sensibilidad parte anteromedial del
muslo ( incarceración
estrangulación)
20% masa palpable
Diagnóstico
Clínica
Sino de confirma
TC o Eco→ masa
músculo pectíneo -
obturador externo
Signo de Howship RombergSigno de Hannington Kiff
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AECSurgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
-Abdominal
-Crural
-Inguinal
-Suprapúbica o combinada
Abdominocrural
Andominoinguinal
TRATAMIENTO
Vía abdominal
Acceso difícil –vía crural
Liberación de cuello difícil,
desinserción Membrana
Vía crural
Incisión triángulo de Scarpa
Disección aductor medio
Musculo pectíneo
Vía suprapúbica Cheatle Henry
Acceso preinfraperitoneal incisión
horizontal
Vía inguinal de Milligan
Acceso espacio de Bogros
Reducción
Resección
Sutura
Cierre canal: banda
aponeurótica oblicuo mayor
Banda del músculo aductor
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio
Parrilla Pascual, Cirugía AEC/ AEC Surgery, Ed.
Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237.
SACO HERNIARIO QUEDA ENTRE LAS CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE COMPONENTES
SABISTON. Tratado de cirujia. 19° Edicion. Cap. 46. Pag 1114-1138Disponible en: http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/herndisc.pdf
HERNIA CIÁTICA
MASA MOLESTA O DE CRECIMIENTO LENTO EN LA
REGIÓN GLÚTEA O INTRAGLÚTEA
BORDE POSTERIOR DEL TROCÁNTER MAYOR A TRAVÉS
DE LA MASA HERNIADA.
SABISTON. Tratado de cirujia. 19° Edicion. Cap. 46. Pag 1114-1138Disponible en: http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/herndisc.pdf
HERNIA PERINEAL
RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL O UNA PROSTATECTOMÍA PERINEAL.
EL SACO HEMIARIO PROTRUYE A TRAVÉS DEL DIAFRAGMA PÉLVICO
SABISTON. Tratado de cirujia. 19° Edicion. Cap. 46. Pag 1114-1138Disponible en: http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/herndisc.pdf
HERNIAS CON PÉRDIDA DE DOMINIO
1. Los pacientes con defecto de hernia pequeña y saco herniario masivo ( hernia inguinoescrotalgrande) requieren restauración del dominio de la cavidad peritoneal.
2. defecto grande y saco herniario masivo (abdomen abierto con injerto cutáneo) necesitan restauración del dominio peritoneal y reconstrucción de la pared abdominal.
SABISTON. Tratado de cirujia. 19° Edicion. Cap. 46. Pag 1114-1138Disponible en: http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/herndisc.pdf
REPARACIÓN DE HERNIA PARAESTOMAL
se mantienen asintomáticos y las complicaciones de potencial riesgo vital, como la obstrucción y la estrangulación intestinal, son infrecuentes.
ABORDAJES GENERALES:• REPARACIÓN FASCIAL PRIMARIA• RECOLOCACIÓN DEL ESTOMA • REPARACIÓN PROTÉSICA.
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UN ESTOMA ES UNA HERNIA FORMADA EN LA PARED
ABDOMINAL.
1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
2. PROBLEMAS EN EL AJUSTE DE LA BOLSA O
ALTERACIONES DE CARÁCTER COSMÉTICO
COMPLICACIONES
INFECCIÓN DE LA MALLA (PTFEe )
Rara vez se opta por utilizar la técnica laparoscópica y colocar una malla grande sin tener en cuenta las complicaciones en heridas con grandes colgajos de tejido subcutáneo.
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SEROMAS
LA MAYORÍA DE ESTOS SEROMAS DESAPARECEN CON EL PASO DEL TIEMPO,
CONFORME LA MALLA SE VA INCORPORANDO AL SACO HEMIARIO.
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA Y ABIERTA DE LAS HERNIAS
VENTRALES.
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ENTEROTOMÍA
EL TRATAMIENTO ES UNA CONTROVERSIA Y DEPENDE DEL SEGMENTO DE INTESTINO DAÑADO SE PUEDE OPTAR POR ABORTAR LA REPARACIÓN, REALIZAR UNA
REPARACIÓN PRIMARIA O CON TEJIDO BIOLÓGICO O REALIZAR UNA REPARACIÓN TARDÍA CON MALLA PROTÉSICA AL CABO DE 3 O 4 DÍAS.
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN