Paul Bercherie 3La constitución del concepto freudiano de psicosis

Para situar las condiciones bajo las cuales Freud pudo encontrar el problema clínico de las psicosis.

A. Posición del problema antes de Freud1- Laplanche y Pontalis considera que hacia 1895-1900 Freud “encuentra en la cultura psiquiátrica de la

lengua alemana una distinción muy nítida desde el punto de vista clínico entre la psicosis y la neurosis” esto es erróneo ya que ambos términos existen desde hace largo tiempo, sino de empleo corriente pero no son un par de opuestos, ya que provienen de planos conceptuales diferentes, perpendiculares el uno con el otro.

El término psicosis significa enfermedad mental, afección psiquiátrica: sustituye como concepto técnico al viejo termino de locura.Recubre tanto problemas mentales de origen orgánico (psicosis paralitica, como para afecciones funcionales, los delirios ppiamente dichos, alteraciones mentales limitadas y controladas que hoy llamaríamos neurosis.El término neurosis designa un concepto etiológico y nosológico: afecciones funcionales del sistema nervioso, donde las perturbaciones no reposan sobre ninguna lesión orgánica detectable.La psicosis sin base orgánica objetivable que no se basan en una lesión cerebral o en un proceso toxico-infeccioso, tienden a ser consideradas como neurosis bajo una doble perspectiva. Primero., como afecciones autónomas, las neurosis de la zona del SN que corresponde a los procesos jerárquicos mas elevados, al psiquismo: son las psiconeurosis, enfermedades mentales funcionales a veces llamadas “psicosis ppiamente dichas”. Luego, también las manifestaciones particulares extendidas a las funciones nerviosas superiores, mentales, las grandes neurosis generalizadas como la epilepsia, histeria o neurastenia, cuyos síntomas cubren el conjunto de las funciones nerviosas. En la nosología alemana, como la de Krafft-Ebing, se distingue: las perturbaciones caracteriales y afectivas de las neurosis (psiconeurosis); los accidentes mentales que forman directamente parte de la neurosis, como las crisis psíquicas y los estados segundos histéricos, las psicosis que nacen sobre el terreno de la neurosis pero que solo difieren de las otras psicosis autónomas en algunos detalles.La oposición neurosis- psicosis, el concepto de psicosis, es freudiano. Janet no tardar a en considerar la melancolía, la manía, los delirios crónicos y la esquizofrenia, como neurosis en el mismo sentido etiopatologico que le da ese término.2- La clínica psiquiátrica de mediados del XIX sufre una mutación. La primera clínica que funda Pinel y hace

autónoma la dimensión clínica metodológicamente separada de las hipótesis etiopatogenicas consideraba a la locura como un genero unitario, homogéneo, en el interior del cual las especies se separaban como cuadros sincrónicos, síndromes cuyo concepto se agrupa alrededor de la manifestación más central. De Pinel a Baillarger opone los estados de depresión (lipomania), los estados delirantes (monomanía), los estados estuporosos (estupidez), los estados de incoherencia (demencia), los actos impulsivos (locura o monomanía instintiva). Su etiología es inesperada y pensadas como enfermedades en el sentido moderno, anatomo-clinico inaugurado por Bichat.La idiotez representa un estado cuya patogenia y evolución están determinadas, y que se distingue clínicamente del resto. Desde 1822 el descubrimiento fortuito de la parálisis general por Bayle, prepara el trastorno conceptual metodológico que encontrará su teórico en Falret. En la clínica sincrónica de Pinel, la parálisis general se distingue como entidad patológica que despliega un ciclo diacrónico una secuencia de estados mórbidos que recubren el conjunto de síndromes pinealianos. El diagnostico se basa en pequeños signos secundarios en apariencia, pero que son esenciales que lo especifican y diferencian de todo otro cuadro parecido: monomanía, manía, demencia, de la parálisis general. Esa “primera forma natural” presenta una patogenia particular y típica: meningo-encefalitis que le es específica (Falret).

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Paul Bercherie 3Pasaran 30 años para esta revolución conceptual, la locura ya no es más un genero, sino una clase de enfermedades yuxtapuestas las unas a las otras en una clasificación-nomenclatura. Una serie de perturbaciones que desde hacia tiempo tendían a aislarse como “vesanías sintomáticas” de las “vesanías puras”, de la locura ppiamente dicha pueden responder a esta nueva óptica: perturbaciones mentales del alcoholismo, enfermedades infecciosas y lesiones cerebrales, locura epiléptica. Falret y sus discípulos comenzaron a describir otras nuevas: locura circular, delirio de persecución con evolución progresiva, perseguidores-perseguidos (futuro delirio de reivindicación) y locura de duda con delirio del tacto (neurosis obsesiva).Morel<. A etiología (la patogenia más exacto) la que le parece construir el gran ppio que caracteriza las nuevas “formas naturales”. Para enfermedades mentales sin causa orgánica que Baillarger reagrupaba en vesanias puras, propone un ppio de comprensión y de clasificación: el estudio del terreno, la predisposición, comprendida como degeneración más o menos hereditaria.Así se sientan las bases de la segunda clínica psiquiátrica, “clínica de enfermedades mentales”. La noción de entidades clínico-evolutivas despliega una secuencia de cuadros clínicos en un ciclo típico, la oposición entre perturbaciones mentales adquiridas, de causa patológica especifica, y las perturbaciones mentales constitucionales, que se arraigan en la predisposición de una personalidad defectuosa, apta para delirar en situaciones vitales dadas. A partir de los 1880 la discusión se refiere más bien al reagrupamiento y la clasificación de las entidades así aisladas. Las locuras degenerativas de Magnan reagrupan formas clínicas un poco dispares, pero dotadas de individualidad clínica y evolutiva; lo mismo para delirios sistematizados de Séglas. Los autores alemanes prekraepelianos influenciados por Morel retoman sus concepciones doctrinales con su clínica más próxima a Griegsinger, de esquirol, y siguen describiendo síndromes de Baillarger. Fundador de la clínica alemana, W. Griegsinger es una fase intermedia, bisagra y conceptualmente entre las dos grandes fases de la evolución de la clínica psiquiátrica del XIX. No concebía a la locura como genero unitario en el interior del cual se distinguen casos por el juego de comparaciones y oposiciones, sino como un gran ciclo, un proceso en el cual cada caso es una etapa de degradación progresiva del espíritu que representa la enfermedad mental, “psicosis única”. Opone las formas primarias, donde el factor emocional es el factor esencial de la alteración mental, a las formas secundarias en las que está embotada, integrándose a la personalidad, al yo del sujeto, que deja debilitado, deformado, incluso disociado. Uno de los primeros en distinguir el delirio sistematizado aislando las psicosis delirantes de las psicosis afectivas (distinción entre Pinel y Esquirol).Kahlbaum y sus notables descripciones de la hebefrenia, la catatonia, heboideofrenia, su concepción restringida y precisa de la paranoia (delirio sistematizado crónico primitivo sin evolución del cuadro clínico hacia la demencia) con poco eco. La escuela alemana retoma el concepto de paranoia para designar el síndrome delirante, la monomanía intelectual de Baillarger, sin tener en cuenta su evolución.Dice Freud: los clínicos alemanes parten de “interpretar fisiológicamente el estado patológico y el nexo entre los síntomas al empujar a un segundo plano los puntos de vista fisiológicos, la observación clínica de los franceses gana autonomía”.Será Kraepelin quien impondrá el cambio del siglo, la nueva clínica en Alemania, la que Freud conocerá tardíamente por la escuela de Zúrich. Kraepelin retoma de Kahlbaum el concepto de entidad mórbida clínico-evolutiva con una patogenia específica. Podrá basarse en el aislamiento clásico de las psicosis adquiridas con causa somática evidente (estados toxico-infecciosos, demencias orgánicas) y de las formas “degenerativas”, en las que la predisposición patológica de la personalidad está en primer plano del trastorno mórbido (oligofrenias, trastornos neuróticos o psicopáticos). Para el resto va a inspirarse en Kahlbaum para oponer:

Delirios crónicos sistematizados no alucinatorios en los que el cuadro clínico permanece estable, y la personalidad, afectividad y juicio se mantienen intactos en todo lo que no concierne al

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Paul Bercherie 3dominio del delirio. Paranoia queda para la designación de casos concebidos como constitucionales.

Estados agudos que evolucionan de manera periódica pero que dejan un psiquismo intacto, y en el que no se distingue un daño profundo de la personalidad en el curso del ataque, psicosis maniaco-depresiva.

Estados agudos o crónicos que evolucionan hacia una forma particular de deterioración mental en la que la inteligencia, memoria, orientación temporo-espacial están intactas, se distingue de un daño profundo, primario con agravación progresiva de la afectividad, de la voluntad y de la atención, y luego del juicio en el sentido de la indiferencia, apatía y disgregación de la personalidad.

Este último grupo de “procesos degenerativos” (1893) y luego “procesos demenciales” (1896), Kraepelin reúne la hebefrenia y catatonia de Kahlbaum en una forma delirante con un mismo proceso denominada “demencia paranoide”. En 1899 al rebautizar el gripo de la DP, se agrega como segunda forma paranoide, toda clase de psicosis delirantes alucinatorias (paranoias fantásticas).

3- Sobre esta base se puede examinar algunos empresitos conceptuales esenciales que operan sobre la clínica alemana se su época. Se pueden agrupar en dos subclases esenciales: conceptos nosológicos y modelos patogénicos. En el plano nosológico, el concepto central es la Paranoia. Recubre el síndrome delirante considerado muy globalmente, se trata de una entidad bastante mal delimitada clínicamente, etiológicamente, y en su evolución. Puede presentarse aguda como crónica, alucinatoria o sin alucinación, disociativa o dejando intacta la síntesis personal, primitiva o secundaria con una forma aguda (manía, melancolía, confusión mental), surgir en un terreno predispuesto o ser una enfermedad adquirida en sujetos de “cerebro sano”. Su delimitación plantea un problema en relación a los dos grupos clínicos:

Neurosis Obsesiva considerada como paranoia “abortiva”, criticada, puede analizarse como una invasión de la ccia por neo-formaciones ideicas o alucinatorias

Confusión mental, Meynert incluye en su amentia, en las partes de las forma estuporosa, una forma delirante que recubre el onirismo como las psicosis delirantes agudas que utilizara Freud.

Freud: la idea de un estado neurótico basal, en el sentido de perturbación funcional difusa del sistema nervioso, local como central, preexistirá a la eclosión por la acción de diversas causas, perturbaciones mentales constitucionales en los que ninguna patogenia orgánica es objetivable o verosímil. La epilepsia como la histeria sirven como modelos de una concepción más amplia. Retomara lo esencial en su oposición neurosis actuales- neuropsicosis. Es corriente considerar los síntomas fóbicos-obsesivos como injertos de neurastenia, síndrome de “debilitamiento irritable” del SN, o establecer un lazo entre la hipocondría-neurosis y paranoia.

Freud está muy influenciado por la idea de que las manifestaciones psicopatológicas se repartan en dos grupos distintos, el primero (formas primarias) e del proceso mórbido y testimonio de la invasión que padece una personalidad que lucha todavía contra fenómenos sintomáticos; el segundo(formas secundarias) resultado de una adaptación terminal al nuevo mundo y al nuevo yo que creó la enfermedad: el trabajo de compromiso, de la asimilación de elementos delirantes, de la sumisión del proceso mórbido y de la desintegración final de la personalidad.

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