María Álvarez Rodrigo

Grado Enfermería Grupo B / Subgrupo 4

Unidad Docente Virgen Macarena

• Datos generales

Antecedentes patológicos

RECOGIDA DE DATOS1

• Antecedentes patológicos

• Valoración física inicial

• Medicación actual

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL

• TA 118/67 FC 87 lpm

Hombre 71 años, jubilado que vive con su esposa y un hijo varón.

Ingreso: descartar posible TEP tras caída con fractura de cadera

• Azelastina• Paracetamol• Furosemida• Ropinirol

clorhidrato• ASS

TRATAMIENTO

• Metformina• Enalapril• Metamizol• Digoxina• Pulmicort turbuhaler

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS• Insuficiencia mitral y aórtica. • TEP (2010) � Ictus cerebral =

secuelas motoras en hemicuerpo izqu.• Parkinson• Trastorno bipolar• HTA y DM-II

• TA 118/67 FC 87 lpm• Quemazón no cnt en mmii

(acostado)� Escala Norton 16• Consciente y orientado (Pfeiffer 0)• Equilibrio inestable, dificultad para

deambular (Barthel dependencia moderada,65).

• Buen estado bucal• Incontinencia fecal-urinaria y de

urgencia (Absorbente en la noche)

• ASS• Pulmicort turbuhaler

OTRAS ESCALAS USADAS

ESCALA / ÍNDICE PUNTUACIÓN

Test del informador versión abreviada (TIN) 54

Indice de Lawton y Brody 4

Escala de ansiedad – depresión de Goldberg 3Escala de ansiedad – depresión de Goldberg 3

Escala de depresión geriátrica de Yesavage 5

IU-PARTE-A 37

IU-PARTE-B 65

PP 47

ANÁLISIS Y ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS

2

MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA:

“Su casa es como una cárcel porque tiene miedo a salir a la calle y caerse otra vez”.

No puede asistir a misa, No puede asistir a misa, necesita que le empujen la silla

de ruedas su mujer.

Incertidumbre sobre la causa de la disnea y dolor torácico. Le preocupaque se trate de nuevo de un TEP o de

alguna afección cardiaca.

HIPÓTESIS

� Controlar y vigilar los efectos que deriven de sus patológicos médicas.

Suplencia de las ABVD

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

� Suplencia de las ABVD Úlceras por

Presión(humedad, dolor,

reposo…)

� Incertidumbre y preocupación

� Temor a salir a la calle y caerse de nuevo

Tratarse tras el alta hospitalaria por su enfermera de AP

Escalas sin alarma. Apoyo

• Problemas de colaboración

DIAGNÓSTICOS3

• Diagnóstico de Enfermería

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: Hiperglucemia (2º a diabetes Mellitus tipo II)

CP: Deterioro de la integridad cutánea (2º a inmovilidad,

diabetes II y uso de

C.P: Fallo renal(2º a HTA)

Mellitus tipo II) diabetes II y uso de absorbentes)

CP: Hipoglucemia (2ºa diabetes

Mellitus tipo II)

� Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel (suplencia parcial)

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Según el modelo de Virginia

Henderson, no presenta ningún d x E porque no

DIAGNÓSTICO AUTONOMÍADIAGNÓSTICO

INDEPENDENCIA

ningún d x E porque no

realiza ninguna conducta inadecuada que pueda ser

tratada en el hospital.

� Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)

� Vestirse y desnudarse (suplencia parcial)

� Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)

• Problemas de colaboración

Diagnóstico de Enfermería

PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS4

• Diagnóstico de Enfermería

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: FALLO RENAL (2º A HIPERTENSIÓN ARTERIAL)NOC NIC

0503 - Eliminación Urinaria

0590 - Manejo de la eliminación urinaria

Indicadores: Actividades:Indicadores:• 50301- patrón de

eliminación

• 50304 - color de la orina

Actividades:• 59001- monitorizar la eliminación urinaria incluyendo

la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.

• 59001- observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: HIPERGLUCEMIA (2º A DIABETES MELLITUS TIPO II)

NOC NIC

2111 - Severidad de la hiperglucemia

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Indicadores: Actividades:Indicadores:

• 211117- glucemia elevada

Actividades:• 12001- vigilar la glucemia• 212002- observar si hay síntomas y signos de

hiperglucemia como poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, letargo, visión borrosa o cefaleas.

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

CP: HIPOGLUCEMIA (2ºA DIABETES MELLITUS TIPO II)

NOC NIC

2113 - Severidad de la hipoglucemia

2130 - Manejo de la hipoglucemia

Indicadores: Actividades:• 213002 - Identificar los signos y síntomas de hipoglucemia

• 211322-disminución de los niveles de glucemia

• 213002 - Identificar los signos y síntomas de hipoglucemia tales como temblores, sudoración, palidez, palpitación, somnolencia, visión borrosa, confusión, coma…

• 213005 - Administrar hidratos de carbono simples, si está indicado

CP: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (2º A INMOVILIDAD, DIABETES II Y USO DE ABSORBENTES)

NOC NIC

1101- Integridad tisular; piel y membranas mucosas

3590 - Vigilancia de la piel

PROBLEMAS DE COLABORACIÓN

Indicadores:• temperatura de la piel• elasticidad de la piel • perfusión tisular • integridad piel

Actividades:• observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y

si hay edema y ulceraciones en las extremidades.

• observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel

• observar si la ropa queda ajustada

• instaurar medidas para evitar mayor deterioro como colchones antiescara, horario de cambios posturales…

DIAGNÓSTICOS ENFERMERÍA(Dx Autonomía)

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel (suplencia parcial)

• Objetivo: facilitar la limpieza y protección de mucosas y piel.

Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)

Vestirse y desnudarse (suplencia parcial)

• Objetivo: ayudar a vestirse y desvestirse.

Moverse y mantener posturas adecuadas (suplencia parcial)

• Objetivo: facilitar la movilidad corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada.

Eliminar por todas las vías (suplencia parcial)

• Objetivo: cambiar el pañal tras la eliminación fecal o urinaria.

EVALUACIÓN5

EVALUACIÓN PLAN CUIDADOS

NOC (Resultado) PUNTUACIÓN INDICADOR

0503- Eliminación Urinaria

• 50301: patrón de eliminación (5-5)• 50304: color de la orina (5-5)

2111- Severidad de la hiperglucemia

• 211117: glucemia elevada (4-5)la hiperglucemia

2113 -Severidad de la hipoglucemia

• 211322: disminución de los niveles de glucemia (5-5)

1101-Integridad tisular; piel y

membranas mucosas

• 110101: temperatura de la piel (3-4)• 110102: elasticidad de la piel (3-4)• 110111: perfusión tisular (4-5)• 110113: integridad piel (4-5)

Todos los indicadores de los diagnósticos de colaboración se evaluarán los

indicadores cada 24 horas.

ESCALA LIKERT:1= gravemente

comprometido2 = sustancialmente

comprometido3 = moderadamente

comprometido4 = levemente

comprometido5= no comprometido.

FIN