SÍNDROMES CORONARIOS

Dra. Fanny Otiniano Costa

Síndromes Coronarios Antecedentes. Definición y Clasificación. Fisiopatogenia. Características Clínicas. Exámenes Auxiliares Seguimiento y Evaluación del Riesgo Tratamiento farmacológico y

Revascularización Conclusiones.

Antecedentes Herrick en 1912

sugiere que el trombo coronario post mortem está relacionado con la causa de muerte del paciente.

De Wood demostró angiográficamente que más del 85% de los pacientes con infarto tienen un trombo coronario.

Síndromes Coronarios

Estadísticas: A pesar de los adelantos logrados en los

últimos 30 años, la cardiopatía isquémica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el mundo.

La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los últimos 10 años.

Costo aproximado de 60 millones de dólares al año.

Cada año: Más de 4 millones de pacientes son

admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio.

1millon hospitalizaciones por AI

Más de 900 mil pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.

Antecedentes

Tratamiento conservador, mortalidad 30%.

Unidad de cuidados coronarios: 15%.

Era de reperfusión: 6-7%

Tratamiento intervencionista ????.

SINDROME CORONARIO AGUDO

DEFINICIÓN

Se define como el espectro de condicionesclínicas, que van desde la angina inestable

hasta IAM con o sin Elevación del ST

Sin elevación del ST Elevación del ST

Síndrome Coronario Agudo

Angina Inestable IAMNQ IAMQ

IAMSST

Infarto del Miocardio

Davies MJ Heart 83:361, 2000

Dolor Precordial / AnginaPresentación

Diagnóstico

ECG

Marcadores Bioquímicos

Dx Final

Hamm Lancet 358:1533,2001

Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y

generalizadoAnginainestable SICAIMEVC/ATIisquémicoIsquemia criticaen piernasMuertecardiovascularTrombosisAteroesclerosis

Angina estableClaudicación Intermitente

Atherosclerosis: the Pathologic Process

OcclusionOcclusion

Acute EventAcute Event

EmbolismEmbolism

ChronicChronic Ischemia Ischemia

AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque

PlaquePlaqueFissure/Fissure/

Cracking/Cracking/RuptureRupture

ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated

intointo Atheroma Atheroma

ThrombusThrombusFormationFormation

StabilizedStabilizedPlaquePlaque

Ateroesclerosis: El proceso patológico

Placa ateroesclerótica

Placa/Fisura/

Fractura/Ruptura

Formaciónde trombo

Trombo incorporado

en el ateroma

Embolismo

OclusiónPlaca

estabilizadaIsquemia Crónica Evento Agudo

ISQUEMIA MIOCARDICA

Espectro de presentación:

Isquemia silenciosa.

Angina inducida por ejercicio.

Angina inestable. Infarto agudo del

miocardio.

Angina de esfuerzo…

La isquemia miocárdica se manifiesta por dolor precordial.

Asociado a esfuerzo Opresivo Irradiado cuello,

brazos Síntomas

agregados Desaparece en

reposo Duración <30min.

Equivalente anginoso...

Dolor precordial postprandial Dolor en maxilar inferior

(dental) Sensación de “atadura” codos y

muñecas Sensación de “Indigestión” o

disfagia Dolor difuso opresivo en tórax

posterior.

Angina Inestable

Angina Inestable: REPOSO.

Reciente inicio (48hrs)

Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs.

Patrón progresivo: Menor esfuerzo, mayor duración,

Post Infarto.

Exploración física

NORMAL. Doble

levantamiento apical

IV ruido Aparición de

soplos Reacción

adrenérgica Signos de bajo

gasto

Diagnóstico

CLINICO ENZIMATICO ECG

Normal 40-60% Prueba de esfuerzo

Mesurable Reproducible Graduada Controlada. Mortalidad 1 /10 000

Diagnóstico

Cateterismo Cardiaco

Angina Inestable Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos < 1.0 g >1.0 g > 10 g >25 g

Marcadores: Trop y CKMB negativas Trop +/CKMB elevada

ECG ST o T o transitoria de ST o normal

ST o ST o inversión de T, Pueden evolucionar ondas Q

Riesgo de Muerte: 5-8% 12-15%

Patología: Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos

Oclusión coronaria parcial Oclusión coronaria completa

Función del VI:

Disfunción no valorable Disfunción sistólica, dilatación del VI

NT pro PNB elevado

TIMI risk

Edad >65 años. 3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS,

Dislipidemia, tabaquismo). Enfermedad coronaria conocida

(>50%) ASA últimos 7 días. Marcadores séricos. Cambios ST >0.5mm Severidad de la Angina <24hrs

Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo

Elevación del ST

PTCI o si no hay disponibilidad

Fibrinolisis

Alto riesgo, SICA no ST,Ej TIMI RISK>4

O GRACE risk de muerte >4%+ candidato a CRVC

Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h

+ECO, MN o RMN

Bajo riesgo: No invasivoPrueba de esfuerzo

IIb/IIIa +Clopidogrel

+Coronariografia+ACTP o CRVC

SI

No AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF

SITerapia Invasiva

No

No

Isquemia extensao recurrente

ALTA

Tratamiento

Diagnóstico: Dolor precordial opresivo. Duración. Síntomas relacionados. Irradiaciones. Factores de riesgo.

Tratamiento

ASPIRINA: Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mg ISIS-2 reducción del 23% de la

mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad

(Asma), ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.

Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento

CLOPIDOGREL:

Administrarse 300 MG vo stat Continuar dosis diaria de 75mg vo

Tratamiento

HEPARINA NO FRACCIONADA O HBPM:

Dosis de 1 mg/kg de peso SC c/ 12 horas

Tratamiento

Oxigeno: Todo paciente con SICA. Clase I: Congestión pulmonar Duración:

Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 – 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento

NITRATOS. Dilatación del lecho vascular coronario. Dilatación del lecho arterial periférico y

de capacitancia venosa. Indicaciones:

IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).

Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).

Tratamiento

Nitratos: ISIS-4 y GISSI-3 No se demostró

beneficio. Reducción en la mortalidad <5%. Contraindicaciones:

TA sistólica < 90mmhg. FC < 50x´. IAM del ventrículo derecho.

Tratamiento

OPIÁCEOS:Dolor precordial continuo.Disminuye la precarga y el consumo

de oxigeno.Ansiolitico.Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.Efectos adversos: hipotensión,

bradicardia, nausea, depresión respiratoria.

Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de volúmen.

Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)

El papel del PCI puede dividirse en: Pacientes de ALTO

riesgo. Inmediato Guiado por

isquemia.

Angioplastía

Evita los riesgos de hemorragia sistémica y cerebral.

Existe reducción en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.

Angioplastía

Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusión, mejoría en la función del VI y mejores resultados clínicos

Conclusiones

El Diagnóstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnóstico.

La Angina inestable es una situación de alto riesgo para el paciente.

Conclusiones

Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician más de tratamiento intervencionista.