SÍNDROME METABÓLICO

¿Qué es la resistencia a la insulina?

Respuesta disminuida a los efectos gluco-regulatorios de la insulina

Defecto principal en pacientes con diabetes tipo 2

Un predictor establecido de la diabetes tipo 2

Sirve de sustento a una serie de factores de riesgo cardiovascular que son conocidos colectivamente como Síndrome Metabólico

Prevalencia : 92% de pacientes con DM2Prevalencia : 92% de pacientes con DM2

Fisiopatología genética y ambiental (obesidad,

actividad física)

CONCEPTO DE RESISTENCIA A CONCEPTO DE RESISTENCIA A LA INSULINALA INSULINA

LA PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA LA PRESENCIA DE RESISTENCIA A LA INSULINA

SE RECONOCE CUANDO EXISTE UNA SE RECONOCE CUANDO EXISTE UNA

CONCENTRACIÓN ALTA DE INSULINA SÉRICA EN CONCENTRACIÓN ALTA DE INSULINA SÉRICA EN

PRESENCIA DE CONCENTRACIONES NORMALES PRESENCIA DE CONCENTRACIONES NORMALES

O ALTAS DE GLUCOSA CIRCULANTE. O ALTAS DE GLUCOSA CIRCULANTE.

SÍNDROME METABÓLICO O SÍNDROME METABÓLICO O SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA

INSULINAINSULINA

Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen frecuentemente asociados y que tienen en común la presencia de resistencia a la insulina.

El diagnóstico puede establecerse cuando existen al menos 3 de los siguientes*:

•Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal

En hombres 102 cm. En mujeres 88 cm

•Dislipidemia Colesterol-HDL 40 mg en hombres o 50 en mujeres.

•Hipertensión arterial: 130/85 mmHg

•Glucosa de ayunas: 100 mg/dl

•Riesgo mayor de ateroesclerosis

Definicion

EPIDEMIOLOGIAPrevalencia varía según:

Edad

Género

Etnia

Se ubica entre 15% y 40% de la población mundial siendo mayor en la población de origen hispano.

Otros nombres utilizados:Otros nombres utilizados:

• SÍNDROME XSÍNDROME X

• SÍNDROME DE REAVENSÍNDROME DE REAVEN

• SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA SÍNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA

• SÍNDROME PLURIMETABÓLICO SÍNDROME PLURIMETABÓLICO

• EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes Tipo 2, Hipertensión Arterial, Dislipidemia). Tipo 2, Hipertensión Arterial, Dislipidemia).

SÍNDROME METABÓLICOSÍNDROME METABÓLICO

OTROS ELEMENTOS DEL OTROS ELEMENTOS DEL SÍNDROME METABÓLICO QUE SE SÍNDROME METABÓLICO QUE SE HAN IDENTIFICADO Y AÑADIDO HAN IDENTIFICADO Y AÑADIDO

• DISTRIBUCIÓN CENTRAL DE LA OBESIDAD

• AUMENTO DE PAI-1

• AUMENTO DE FIBRINÓGENO

• AUMENTO DEL FACTOR DE VON WILLEBRAND

• MICROALBUMINURIA

• ESTEATOSIS HEPÁTICA NO ALCOHÓLICA

• HIPERFERRITININEMIA

• DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

EFECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA EFECTOS MÁS IMPORTANTES DE LA INSULINA INSULINA

• Aumenta la captación de glucosa porAumenta la captación de glucosa por

músculo músculo (Aumento de síntesis y depósito de (Aumento de síntesis y depósito de

glucógeno)glucógeno)

• Tejido adiposo Tejido adiposo

• Hígado Hígado

• Disminuye la producción hepática de glucosaDisminuye la producción hepática de glucosa

• Aumenta la síntesis de proteínas Aumenta la síntesis de proteínas

• Aumenta la síntesis de grasa (lipogénesis) y Aumenta la síntesis de grasa (lipogénesis) y

disminuye su degradación (lipólisis)disminuye su degradación (lipólisis)

CONDICIONES ASOCIADAS CON CONDICIONES ASOCIADAS CON RESISTENCIA A LA INSULINARESISTENCIA A LA INSULINA

FISIOLÓGICASFISIOLÓGICAS

Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa.

METABÓLICASMETABÓLICAS

Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabética, obesidad, desnutrición severa, hiperuricemia, hipoglucemia inducida por insulina, consumo de alcohol en exceso.

ENDÓCRINASENDÓCRINAS

Tirotoxicosis, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, acantosis nigricans

NO ENDÓCRINASNO ENDÓCRINAS

Hipertensión esencial, uremia crónica, cirrosis hepática, artritis reumatoide, insuficiencia cardíaca crónica, distrofia miotónica, trauma, quemaduras, sepsis, cirugía, caquexia neoplásica, medicamentos como betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo

SÍNDROMES GENÉTICOSSÍNDROMES GENÉTICOS

IntoleranciaIntoleranciaa la Glucosaa la Glucosa

InsuficienciaInsuficienciaVascular PeriféricaVascular Periférica

HipertensiónHipertensiónarterialarterial

AccidenteAccidenteVascular CerebralVascular Cerebral

Enfermedad CoronariaEnfermedad Coronaria

AneurismasAneurismas

HDLHDL y yTriglic.Triglic.

ObesidadObesidad(abdominal)(abdominal)

SÍNDROME METABÓLICO

GRASA VISCERAL Y RESISTENCIA A LA GRASA VISCERAL Y RESISTENCIA A LA INSULINAINSULINA

Ácidos Grasos LibresÁcidos Grasos Libres

GluconeogénesisGluconeogénesis

GlucemiaGlucemia

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

Captación de Captación de GlucosaGlucosa

Degradación de Degradación de InsulinaInsulina

HígadoHígado

PáncreasPáncreas

Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2InsulinaInsulina

AterogénesisAterogénesis

LipólisisLipólisis

Catecolaminas Catecolaminas ++ Insulina Insulina --

Tej. Tej. Adiposo Adiposo VisceralVisceral Músculo Músculo

EsqueléticoEsquelético

GLUCOTOXICIDADGLUCOTOXICIDAD

PRODUCCIÓN DE GLUCOSAPRODUCCIÓN DE GLUCOSA

Hiperinsulinemia Insulina plasmática (prediabetes y diabetes temprana)

Hiperglucemia AGEs, derivados de AGE circulantes

Coagulación Fibrinógeno, PAI-1, tPa

Disfunción endotelial PAI-1, moléculas de adhesión celular

Estrés oxidativo HDL oxidados y F2-isoprostanos

Inflamación Proteína C-reactiva (CRP) Matriz metaloproteinasa-9 (MMP-9)

Dislipidemia FFA, TG, LDL pequeñas y densas HDL, LDL grandes y menos densas

Obesidad abdominal WHR, FFA, TNF, Resistina adiponectina, esteroide II-b hidroxi

Marcadores de riesgo aterogénicos asociados con la resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina y la disfunción endotelial

La disfunción endotelial es un evento temprano en la aterosclerosis

Las células endoteliales son sensibles a la insulina, y hay una correlación positiva entre la resistencia a la insulina y el grado de disfunción endotelial

La disfunción endotelial está estrechamente asociada con el Síndrome de Resistencia y los niveles elevados de ácidos grasos libres

La microalbuminuria es un marcador de la disfunción endotelial y un predictor de ECV

Fibrinólisis: Inhibidor-1 del Activador del plasminógeno

Los factores de coagulación aumentados (vbg., PAI-1) están asociados con el Síndrome de Resistencia a la Insulina

La agregación y adhesión plaquetaria están aumentadas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Los niveles elevados de PAI-1 están asociados con la enfermedad CV

Se ha encontrado que los sujetos con IM agudo tienen una gran actividad de PAI-1

SÍNDROME METABÓLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y SÍNDROME METABÓLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DECONSECUENCIAS DE

LA RESISTENCIA A LA INSULINALA RESISTENCIA A LA INSULINA

SÍNDROME METABÓLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y SÍNDROME METABÓLICO: FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DECONSECUENCIAS DE

LA RESISTENCIA A LA INSULINALA RESISTENCIA A LA INSULINA

OBESIDADOBESIDAD

CENTRALCENTRAL

OBESIDADOBESIDAD

CENTRALCENTRAL

GRASAGRASA

DE LADE LA

DIETADIETA

GRASAGRASA

DE LADE LA

DIETADIETA

ESTRÉSESTRÉSESTRÉSESTRÉS TABAQUISMOTABAQUISMO TABAQUISMOTABAQUISMO

SEDENTARISMOSEDENTARISMOSEDENTARISMOSEDENTARISMO HIPERCORTISOLEMIAHIPERCORTISOLEMIAHIPERCORTISOLEMIAHIPERCORTISOLEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIARESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIARESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIARESISTENCIA A LA INSULINA E HIPERINSULINEMIA

INTOLERANCIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA A LA GLUCOSA

O DM TIPO 2O DM TIPO 2

INTOLERANCIA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA A LA GLUCOSA

O DM TIPO 2O DM TIPO 2

HIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓNHIPERTENSIÓN

HIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIAHIPERURICEMIA

C-HDL BAJOC-HDL BAJOC-HDL BAJOC-HDL BAJO

LDLs PEQUEÑAS Y LDLs PEQUEÑAS Y DENSASDENSAS

LDLs PEQUEÑAS Y LDLs PEQUEÑAS Y DENSASDENSAS

HIPERTRIGLiCERIDEMIAHIPERTRIGLiCERIDEMIAHIPERTRIGLiCERIDEMIAHIPERTRIGLiCERIDEMIA

ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSISATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS

PAI-1PAI-1PAI-1PAI-1

FACTORESFACTORES

GENÉTICOSGENÉTICOS

ADRENALESEl cortisol a través de la LPL causa

acúmulo graso a nivel visceralDisminuye el número y afinidad de

receptores a la insulinaDiversos grados de intolerancia a

glucosa

ADRENALESCortisol

Aumento en la producción de cortisol

Aumento de la tasa de depuración

Fracción libre y cortidol sérico en relación al ICC

Stress+>ICC= >secreción de cortisol

El stress es un factor predisponente para la obesidad abdominal

Causas y consecuencias de la R.I.

Genética

Obesidad central

Inactividad

Edad

Medicamentos

Sx. raros

ResistenciaResistencia

a laa la

insulinainsulina

Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

Hipertensión arterialHipertensión arterial

DislipidemiaDislipidemia

Disfunción endotelialDisfunción endotelial

Sx. Ovarios poliquísticosSx. Ovarios poliquísticos

Diabetes mellitus 2Diabetes mellitus 2

Alt. Act. fibrinolíticaAlt. Act. fibrinolítica

Ate

roescle

rosis a

cele

rad

a

CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME CONSECUENCIAS DEL SÍNDROME METABÓLICOMETABÓLICO

• PROGRESIÓN A FALLA DE CÉLULAS ß (DIABETES)PROGRESIÓN A FALLA DE CÉLULAS ß (DIABETES)

• HIPERTENSIÓN ARTERIALHIPERTENSIÓN ARTERIAL

• HIPERCOAGULABILIDAD (TROMBOSIS)HIPERCOAGULABILIDAD (TROMBOSIS)

• ACELERAMIENTO DE LA ATEROESCLEROSISACELERAMIENTO DE LA ATEROESCLEROSIS

• DISMINUCIÓN DEL EFECTO VASODILATADOR DEL DISMINUCIÓN DEL EFECTO VASODILATADOR DEL ÓXIDO NÍTRICO.ÓXIDO NÍTRICO.

• AUMENTO DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR POR AUMENTO DE LA PROLIFERACIÓN CELULAR POR EFECTOS DE LOS NIVELES ELEVADOS DE INSULINA EFECTOS DE LOS NIVELES ELEVADOS DE INSULINA EN EL RECEPTOR DE IGF-1EN EL RECEPTOR DE IGF-1

• ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMOANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO

• ACANTOSIS NIGRICANSACANTOSIS NIGRICANS

HIPERANDROGENISMO

OBESIDAD CENTRAL

HIPERINSULINEMIA

AUMENTA ANDRÓGENOS

IGFBP-I SHBG

IGF-I

ANDRÓGENOS LIBRES

OVARIO

ADIPOCITO

FF

II

SS

II

OO

PP

AA

TT

OO

LL

OO

GG

ÍÍ

AA

ESTRONA

Normal IGT Diabetes tipo 2

Glucosa pos-

prandial

Tolerancia anormala la glucosa

Resistencia a la insulina

Resistencia aumen-tada a la insulina

Glucosa en ayuno

Hiperglucemia

Secreciónde insulina

Hiperinsulinemia,luego falla decélulas

10–15 años

Historia natural de la diabetes tipo 2: una enfermedad progresiva

Definición de la OMS del “Síndrome Metabólico

POR LO MENOS UNO:• Intolerancia a la glucosa• IGT • Diabetes de tipo 2• Resistencia a la insulina*

AL MENOS DOS:• Regulación alterada de la glucosa o diabetes• Resistencia a la insulina*• presión arterial

160/90 mmHg• triglicéridos plasmáticos

150 mg/dl o HDL-C< 35 mg/dl en hombres; < 39 mg/dl en mujeres

• Obesidad central cociente cintura/cadera > 0.90 en hombres, > 0.85 en mujeres; o un BMI > 30 kg/m2

• microalbuminuria velocidad de excreción urinaria de albúmina 20 g/min o cociente de albúmina/creatinina 20 mg/g

* La resistencia a la insulna está definida bajo condiciones hiperinsulinémicas y euglucémicas como la captación de glucosa por debajo del cuartil más bajo de la población originaria en investigación

+

Clasificación clínica de ATPIII (Adult Treatment Panel III) del Síndrome

MetabólicoFactor de riesgo Definición del nivel

Obesidad abdominal*

Cintura circunferencia†

Hombres > 102 cm (> 40 pulgadas)

Mujeres > 88 cm (> 35 pulgadas)

Triglicéridos 150 mg/dl

HDL-C

Hombres < 40 mg/dl

Mujeres < 50 mg/dl

Presión sanguínea 130/85 mmHg

Glucosa en ayuno 110 mg/dl

Metodos diagnósticos de RI Clamp euglucémico hiperinsulinémico Estándar de oro

Modelo mínimo

Insulina en ayuno > 18 mU/ml

Insulina en ayuno + insulina 60’ > 90 mU/ml

Insulina ayuno + insulina 60’ + insulina 120’ >150 mU/ml

Relación glucosa/insulina < 4.5

HOMA > 2.5

Aspectos clínicos OMS

insulina de ayuno (U/ml) x [glucosa de ayuno (mg/dl)]

405

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME METABÓLICO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME METABÓLICO

• El diagnóstico generalmente puede hacerse en bases clínicas cuando existen varios componentes del síndrome.

• Aunque la OMS señala que es necesaria la comprobación de la resistencia a la insulina (RI) a través de estudios con clamp en normotolerantes a la glucosa, este procedimiento sólo está disponible para estudios de investigación (< 4).

• Otros métodos de evaluación de RI son la relación G/I (<4.1) en normotolerantes y HOMA (Homeostasis Model Assesment) (> 2.5). ** La sensibilidad a la insulina es un fenómeno contínuo. Los números La sensibilidad a la insulina es un fenómeno contínuo. Los números

entre paréntesis sugieren puntos de corte arbitrarios a partir de los entre paréntesis sugieren puntos de corte arbitrarios a partir de los cuales se sugiere la presencia de RI.cuales se sugiere la presencia de RI.

MÉTODOS PARA DETERMINAR LA MÉTODOS PARA DETERMINAR LA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA

CORPORALCORPORAL

CLÍNICOSCLÍNICOS

A - Circunferencia de la cintura: Mujeres >88 cm, hombres > 102 cm (hispanos –10-15%)

B - Relación cintura/cadera: Mujeres > 0.85, hombres > 0.95

OTROSOTROS1. Absorciometría por rayos X de energía dual (DEXA)

2. Tomografía computarizada

a) Relación área de grasa abdominal visceral / subcutánea

3. Resonancia magnética nuclear (RMN)

a) Relación área de grasa abdominal visceral / subcutánea

b) Relación de masa grasa abdominal intraperitoneal / subcutánea

ESTUDIO CLINICODeben considerarse tres

parámetros

1) Antropométricos;

2) Bioquímicos; y

3) Clínicos

En cualquier consulta

PARACLINICOS1) EGO: puede mostrar cilindros hialinos y

proteinuria, que habla de un daño renal incipiente o severo, corroborando con un filtrado glomerular de 24 hrs. y determinación de proteinuria);

2) EKG:, que podrá revelar crecimiento ventricular o cardiopatía isquémica; y

3) RX TORAX: para observar datos de aortoesclerosis, así como el de tamaño del corazón.

TRATAMIENTO

OBJETIVO

Es disminuir la mortalidad y reducir las complicaciones de la misma, así como mejorar la calidad de vida.

El tratamiento debe iniciarse sobre el estilo de vida, con medidas no farmacológicas: la dieta y el ejercicio, para prevenir enfermedades cardiovasculares y diabetes.

DIETAAbundante fibra soluble a 20 g/1,000

Calorías y pocas grasas poliinsaturadas (20% del total de calorías)

Limitar la ingestión de alimentos con alto índice glucémico.

Disminución de peso mejora la sensibilidad a la insulina,

EJERCICIODe tipo aeróbico

30 a 45 minutos

5 días de la semana.

La mayoría de las personas pueden realizar dichas actividades sin requerir la supervisión médica a excepción de pacientes con enfermedad cardiaca.

TRATAR LA DISLIPIDEMIAEstatinas: Además de

actuar sobre el metabolismo de colesterol, modulan y atenúan la disfunción endotelial y tienen efecto antihipertensivo.

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABÓLICOMETABÓLICO

EDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMOEDUCACIÓN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO

OBESIDADOBESIDAD

SIBUTRAMINASIBUTRAMINA

ORLISTATORLISTATINTOLERANCIA A LA GLUCOSA

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

METFORMINAMETFORMINA

¿GLITAZONAS?¿GLITAZONAS?

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIAIECASIECAS

BRA-IIBRA-II

DILTIAZEM DILTIAZEM

VERAPAMILVERAPAMIL

FIBRATOSFIBRATOS

Y/O ESTATINAS (si Y/O ESTATINAS (si está indicado) está indicado)

¿AG OMEGA-3¿AG OMEGA-3??

HIPERCOAGULABILIDADHIPERCOAGULABILIDAD

ASPIRINA ASPIRINA

CLOPIDOGREL CLOPIDOGREL

¿AG OMEGA-3?¿AG OMEGA-3?

DISFUNCIÓN ENDOTELIALDISFUNCIÓN ENDOTELIAL

METFORMINAMETFORMINA

FIBRATOSFIBRATOS

ESTATINASESTATINAS

IECASIECAS

GRACIAS!!!!!!!!

PREGUNTAS

5 ejemplos de condiciones NO endocrinas asociadas con resistencia a la insulina

Hipertensión esencial, uremia crónica, cirrosis hepática, artritis reumatoide, insuficiencia cardíaca crónica, distrofia miotónica, trauma, quemaduras, sepsis, cirugía, caquexia neoplásica, medicamentos como betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo

Menciona 4 de los efectos más importantes de la insulina

• Aumenta la captación de glucosa por músculo (Aumento de síntesis y depósito de

glucógeno)Tejido adiposo Hígado

• Disminuye la producción hepática de glucosa• Aumenta la síntesis de proteínas • Aumenta la síntesis de grasa (lipogénesis) y disminuye su degradación (lipólisis)

Es un marcador de la disfunción endotelial y un predictor de ECV

Microalbuminuria

La prevalencia de síndrome metabólico varía según 3 factores, menciónalos:

Edad, género, etnia.

5 ejemplos de condiciones metabólicas asociadas con resistencia a la insulina

Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabética, obesidad, desnutrición severa, hiperuricemia, hipoglucemia inducida por insulina, consumo de alcohol en exceso.

Menciona los factores que debe tener la dieta en el tratamiento para SM

Abundante fibra soluble a 20 g/1,000 Calorías y pocas grasas poliinsaturadas (20% del total de calorías)Limitar la ingestión de alimentos con alto índice glucémico.Disminución de peso mejora la sensibilidad a la insulina

Menciona 4 nombres alternativos para el síndrome metabólico: 

• SÍNDROME X• SÍNDROME DE REAVEN• SÍNDROME DE

RESISTENCIA A LA INSULINA

• SÍNDROME PLURIMETABÓLICO

Evento temprano en la aterosclerosis por Resistencia a la insulina

Disfuncion endotelial

Fármaco para SM que actúa sobre el metabolismo de colesterol, atenúa la disfunción endotelial y tiene efecto antihipertensivo

ESTATINAS 

Menciona los factores que debe tener el ejercicio en el tratamiento para SM

• De tipo aeróbico• 30 a 45 minutos• 5 días de la semana.

4 ejemplos de condiciones fisiológicas asociadas con resistencia a la insulina 

Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa.