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Tratamiento conservador de la litiasis urinaria gabriela sánchez

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• INTRODUCCIÓN.

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• LITOTRICIA EXTRACORPÓREA PORONDAS DE CHOQUE

INTRODUCCIÓNEL MANEJO DE LA LITIIASIS REQUIERE UN ABORDAJE

MULTIDISCIPLINAR

SE COMBINA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON LA MODERNA TECNOLOGÍA.

HOY EN DIA SE PUEDE INTENTAR EL TRATAMIENTO RESOLUTIVO DE LA MAYORÍA DE LAS LITIASIS

OTRAS SITUACIONES, TRATAMIENTO ALCALINIZANTE

(ELIMINAR VOLUMINOSAS LITIASIS RADIOTRANSPARENTES)

HAY POCOS ESTUDIOS DE HISTORIA NATURAL DE ESTOS CÁLCULOS

QUE NOS ACLAREN LA POSTURA A SEGUIR

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

OBJETIVOS

CONTROL DE LA SINTOMATOLOGÍA:

Dolor y sintomatología

vegetativa acompañante. FAVORECER LA PRESIÓN

EXPNTÁNEA DEL CÁLCULO:

Tratamiento expulsivo.

A parte de su potente efecto analgésico y antiinflamatorio

(Beneficio)Actúa directamente sobre la causa fundamental del

dolor

-Inhibiendo la síntesis de Ecosanoides,

-Reduciendo la producción urinaria

-La presión intraluminal

EFECTOS SECUNDAR MÁS FRECUENTESOS

-HemorragíaGastrointestinal

-Insuficiencia renal

Aunque con una correcta protección

gástrica(poco

frecuentes)

a) DERIVADOS INDÓLICOS INDOMETACINA

UNO DE LOS MÁS POTENTES INHIBIDORES

DE LA SÍNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

MUY EFICAZ TANTO POR RECTAL COMO

ORAL

REDUCIENDO INGRESOS

HOSPITALARIOS

FRECUENTE:

-REACCIONES GASTROINTESTINALES

-NEUROLÓGICAS

(DISMINUIDO UTILIZACIÓN)

b) DERIVADOS DEL ÁCIDO

FENILPROPIÓNICO

IBUPROFENO-NAPROXENO

TIENEN ALTO PODER ANTIINFLAMATORIO-

ANALGÉSICO

BAJA INCIDENDENCIA DE EFECTO ADVERSO

IBUPROFENO

(MENOS RIESGO)

c) DERIVADOS DEL ÁCIDO FENILACÉTICO: DICLOFENACO

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS Y

CLÍNICAS

SIMILARES AL GRUPO ANTERIOR

SE PUEDE UTILIZAR POR

VÍA ORAL Y RECTAL

CON EFICACIA SIMILAR

MENOS

EFECTOS ADVERSOS QUE LA VÍA

PARENTERAL

d) PIRAZOLONAS DIPIRONA

EFECTO DEMOSTRADO

-ANALGÉSICO

-ANTIPIRÉTICO

-ESPASMOLÍTICO

- Y CIERTA

ACCIÓN ANTIFLOGÍSTICA

LA EFICACIA ANALGÉSICA ES SIMILAR

AL AAS

SON MENOS

AGRESIVAS SOBRE LA MUCOSA GÁSTRICA

NO PRODUCEN

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS

e) PARAAMINOFENOL PARACETAMOL

ES UN AINE

ATÍPICO

PORQUE NO TIENE ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA

ES MUY EFICAZ PARA

EL TRATAMIENTO DE DOLORES Y FIEBRE.

NO ORIGINA ALERGIA Y CARECE DE EFECTO

GASTROLESIVO.

NO ORIGINA ALERGIA Y CARECE DE EFECTO

GASTROLESIVO.

INDICADO

-EMBARAZO

-CONTRAINDICACIÓN DE FÁRMACOS ANTERIORES

DEBEMOS CONOCER LAS DIFERENCIAS EN CUANTO A POTENCIA ANALGÉSICA

-NAPROXENO

-INDOMETACINA

- ACECLOFENACO

-KETOPROFENO

MIENTRAS QUE LOS AINE CON MAYOR PODER

ANALGÉSICO SON

-IBUPROFENO

-DIPIRONA

-KETEROLACO

-PARACETAMOL

-DEXKETOPROFENO

PRPORCIONAN UNA FRANCA

DISMINUCIÓN DEL DOLOR EN EL

CÓLICO RENAL AGUDO

LA VENTAJA:

-SU BAJO COSTE

- FACILIDAD DE AJUSTAR DOSIS

-ALTA POTENCIA

-RAPIDEZ DE ACTUACIÓN

CON EFECTO NEGATIVO DE LA

DEPENDENCIA QUE PUEDEN

PROVOCAR

A PESAR DE SU POTENCIA ANALGÉSICA, NO ACTÚAN

SOBRE EL ORIGEN FISIOPATOLÓGICO DEL DOLOR.

SE HA

DEMOSTRADO LA EFICACIA SIMILAR

A LOS

AINES EN EL CÓLICO RENAL

AGUDO..

CON LA DESVENTAJA DE

QUE PRESENTAN MAYOR FRECUENCIA DE EFECTOS

ADVERSOS

PODEMOS ESTABLECER QUE SON FARMACOS MUY EFICACES

EN EL TRATAMIENTO DEL

CÓLICO RENAL AGUDO

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

DE LOS AINES O CUANDO ESTOS

ESTAN CONTRAINDICADOS

NO SE RECOMENDARÍA

USAR LA PETIDINA POR LA ALTA TASA

DE VÓMITOS ASOCIADA.

OTROS ANALGÉSICOS

a) DESMOPRESINA INTRANASAL:

EN EL CÓLICO RENAL

AGUDO SU USO OFRECE:

-BUENA EFICACIA ANALGÉSICA

-EFECTO MUY RÁPIDO

-AUSENCIA DE EFECTOS

ADVERSOS

(TANTO SOLA COMO ADMINISTRADA JUNTO CON

DICLOFENACO)

POR OTRO LADO, FAVORECE LA LIBERACIÓN

DE BETA-ENDORFINAS HIPOTALÁMICAS.

ESTE FÁRMACO ACTUARÍA REDUCIENDO INTENSAMENTE LAPRESIÓN URETERAL POR SU

POTENTE EFECTO ANTIDIURÉTICO

OTROS ANALGÉSICOS

b) INHIBIDORES DE LA COX-2:

ESTUDIOS EXPERIMENTALES DEMUESTRAN QUE REDUCEN LA CONTRACTIBILIDAD URETERAL Y

POSEEN UN POTENTE EFECTO ANTIINFLAMATORIO

PRESENTAN ESCASOS FENÓMENOS ADVERSOS

ACTUARÍAN DIRECTAMENTE SOBRE LA FISIOLOGÍA DEL

DOLOR

SE HAN UTILIZADO CLASICAMENTE

COMO ANALGÉSICOS EN EL CÓLICO RENAL

AL INDUCIR UNA RELAJACIÓN DE LA

MUSCULATURA LISA CON LA DISMINUCIÓN DEL ESPASMO

URETERAL

N-BUTILBROMURO DEL HIOSCINA (BUSCAPINA)

ANTIÉMETICOS: METOCLOPRAMIDA

AYUDA AL CONTROL DE LAS NAÚSEAS Y

VÓMITOS

CAUSADOS POR LA IRRITACIÓN VECINAL

DE LOS PLEXOS CELIACO Y

MESENTÉRICO

ES UN PROCINÉTICO Y EVITA LA

DISMINUCIÓN DEL PERISTALTISMO

INTESTINAL

HIPNÓTICOS: BENZODIAZEPINAS

SON ÚTILES PARA EL CONTROL DE LA

AGITACIÓN

TAQUICARDIA

CAUSADAS POR EL INTENSO DOLOR

LA PROBABILIDAD DE ELIMINACIÓN ESPONTÁNEA

DE

LOS CÁLCULOS URETERALES DEPENDE

FUNDAMENTALMENTE:

DE SU TAMAÑO

LOCALIZACIÓN

DE LA ESTRUCTURA ANATÓMICA INTERNA

DEL URÉTER

Y DE LOS ANTECEDENTES DE

EXPULSIÓN ESPONTÁNEA.

TODOS ÉSTOS SE CONSIDERAN FACTORES INMODIFICABLES.

SE ELIMINAN EXPONTÁNEAMENTE HASTA EL80% DE LOS CÁLCULOS DE MENOS DE 4 mm

EL 59% DE LA LITIASIS ENTRE 4-6mm Y SOLO EL 20% DE LOS MAYORES DE 6mm

EN CASO DE OBSTRUCCIÓN COMPLETA, LAS LESIONES RENALES APARECEN ENTRE LAS 2 Y 6

SEMANAS

EL MANEJO CONSERVADOR DE LA LITIASIS URETERAL SE PUEDE MANTENER ESE TIEMPO

SIEMPRE QUE NO CONCURRAN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS

1) COMPLICACIONES

(INFECCIÓN, ANURIA, DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL)

2) PACIENTE MONORRENO

3) EPISODIO DE DOLOR REBELDE A TRATAMIENTO

4) ALTERACIÓN DE LA VÍA EXCRETORA QUE DIFICULTE LA

EXPULSIÓN ESPONTÁNEA.

EL ESPASMO DEL MÚSCULO LISO, EL EDEMA DE LA MUCOSA Y LA INFECCIÓN

•SON SITUACIONES QUE CONDICIONAN LA RETENCIÓN DE LOS CÁLCULOS Y SE CONSIDERAN FACTORES MODIFICABLESLOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO EXPULSIVO SON MANIPULAR LOS

FACTORES MODIFICABLES

•Y CONTROLAR LOS SINTOMAS DOLOROSOS HASTA LA EXPULSIÓNESTUDIOS PUBLICADOS DEMUESTRAN QUE TANTO CALCIO- ANTAGONISTAS (NIFEDIPINO, HABITUALMENTE) COMO LOS Α-BLOQUEANTES SON EFICACES Y

SEGUROS EN EL TRATAMIENTO EXPULSIVO DE LA LITIASIS URETERAL

EN PACIENTES SIN COMPLICACIONES, PERMITIENDO:

-AUMENTAR LA TASA DE EXPULSIÓN

-DISMINUIR EL TIEMPO DE LA MISMA

-LOS REQUERIMIENTOS ANALGÉSICOS

-LA NECESIDAD DE INSTRUMENTACIÓN

LITOTRICIAEXTRACORPÓREA POR

ONDAS DE CHOQUE (LEOC)

HA EVOLUCIONADO EN EL TRATAMIENTO DE LA LITIASIS URINARIA

ACTUALMENTE ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOS RENOURETERALES NO EXPULSABLES ESPONTÁNEAMENTE.

LA LEOC POSIBILITA LA FRAGMENTACIÓN DE LOS CÁLCULOS DEL APARATO URINARIO MEDIANTE LA APLICACIÓN EXTRACORPÓREA DE ONDAS DE CHOQUE DE ALTA ENERGÍA,

QUE SON GENERADAS POR UNA FUENTE EXTRACORPÓREA Y FOCALIZADAS HACIA EL PUNTO DONDE SE LOCALIZA EL CÁLCULO.

LAS LITIASIS, UNA VEZ FRAGMENTADAS, DEBEN SER EXPULSADAS ESPONTÁNEAMENTE A TRAVÉS DE LA VÍA URINARIA..

-Las ondas de choque son

disarmónicas

-Tienen características de presión no lineal

Se caracteriza por:

-Una amplitud importante

-Una duración considerable del

pulso

-Un abrupto frente de onda.

-Hay una fase positiva

de rápida elevación de la presión

(FUERZA DE COMPRESIÓN)

-Seguida de una caída gradual y una

fase negativa

(ZONA TENSIL)

1) FRACTURA POR

COMPRESIÓN:

• GRANDES PRESIONES POSITIVAS SOBRE LA CARA FRONTAL DEL CÁLCULO PROVOCAN LA

FRACTURA POR COMPRESIÓN.

2) ASTILLAMIENTO:

• GRANDES PRESIONES NEGATIVAS (DE FASE INVERSA) DERIVADAS DE LAS

ONDAS QUE SE REFLEJAN DE LA PARTE POSTERIOR DEL CÁLCULO (DESPUÉS

DE HABER PENETRADO

3) CAVITACIÓN ACÚSTICA:

• FORMACIÓN DE BURBUJAS Y SU POSTERIOR COMPORTAMIENTO

DINÁMICO.

4) FATIGA DINÁMICA:

-FORMACIÓN DE BURBUJAS Y SU POSTERIOR COMPORTAMIENTO DINÁMICO.

EQUIPO DE LITOTRICIAUN EQUIPO DE LITOTRICIA CONSTA DE LOSSIGUIENTES ELEMENTOS:

SISTEMA GENERADOR DE ONDAS DECHOQUE:

1) Electrohidráulico (chispas).

2) Electromagnético.

3) Piezoeléctrico.

SISTEMA DE LOCALIZACIÓN DEL CÁLCULO.

1) Radiológico.

2) Ultrasonográfico.

3) Mixto.

SISTEMA DE ACOPLAMIENTO AL PACIENTE:

1) Agua.

2) Membrana.

GENERADOR ELECTROHIDRÁULICO

En este tipo de generador, una descarga de chispas bajo el agua genera una onda de choque que se expande de forma esférica.

Para focalizar la onda sobre el cálculo, se coloca el electrodo en un foco (F1) de un elipsoide y el blanco (cálculo renal) en el otro foco (F2).

Esta disposición permite la proyección de la mayor parte de la energía original de la onda de choque desde el extremo del electrodo (F1) hacia el cálculo.

•ES SU CAPACIDAD PARA ROMPER CÁLCULOS CON GRAN EFECTIVIDAD

•ALCANZANDO ALTAS PRESIONES EN EL PUNTO FOCAL CON UN NÚMERO REDUCIDO

DE ONDAS POR SESIÓN

•ES EL QUE MAYOR ENERGÍA PRODUCE.

VENTAJA

•SON LAS FLUCTUACIONES DE PRESIÓN IMPORTANTE ENTRE

CHOQUE Y CHOQUE

•LA VIDA ÚTIL RELATIVAMENTE BREVE DEL ELECTRODO Y LA

NECESIDAD DE UTILIZAR ANESTESIA REGIONAL O GENERAL DURANTE EL

TRATAMIENTO

DESVENTAJAS

GENERADOR ELECTROMAGNÉTICO

La membrana metálica, que estácargada eléctricamente del mismosigno que la bobina, al pasar lacorriente magnética

Se desplaza con un movimientobrusco de repulsión, lo que generala presión suficiente para laformación de la onda.

La focalización de la onda dechoque se realiza por lentesacústicas o por un reflectorparabólico metálico.

GENERADOR ELECTROMAGNÉTICO

En ambos sistemas el pulso depresión tiene un solo punto focal quese coloca sobre el blanco.

La energía conseguida en el área focales menor que en los anteriores,requiriendo mayor número de ondaspor sesión.

Además presenta un punto focalpequeño, lo que requiere un centrajepreciso y constante, pero provocanmucho menos dolor, por lo que sepuede utilizar analgesia o sedaciónsuperficial para los tratamientos.

GENERADOR PIEZOELÉCTRICO (3.ª GENERACIÓN)

Produce ondas al pasar una corrienteeléctrica por unas bandejassemiesféricas.

Cubiertas de cristales piezoeléctricoscerámicos, que son excitados ycambian de tamaño de formasimultánea.

Los elementos piezoeléctricos sesuelen colocar en la parte interna deun plato esférico para permitir laconvergencia del frente de choque.

GENERADOR PIEZOELÉCTRICO (3.ª

GENERACIÓN) El foco del sistema es el centro

geométrico del plato esférico.

LAS VENTAJAS son la exactitud delfoco, su larga vida útil y son los menosdolorosos de los litotritores, debido asu pequeño punto focal.

LA DESVENTAJA de este sistema esque la energía enviada es insuficientepara romper con eficacia los cálculos,tiene peores resultados, con muchanecesidad de retratamientos.

SISTEMA DE LOCALIZACIÓN DEL

CÁLCULO

FLUOROSCOPIAEs el sistema de localización más comúnmente usado

En un principio se utilizaban dos unidades de RX dispuestas en ángulos oblicuos entre sí para localizar el F2.

Los modernos litotritores utilizan un brazo en C giratorio y un sistema digitalizado de imágenes de alta calidad.

LA VENTAJA es la posibilidad de visualizar cálculos radioopacos en todo el tracto urinario y la posibilidad de utilizar material de contraste para facilitar la

localización de cálculos radiotransparentes y de detalles anatómicos

LA DESVENTAJA es la exposición del personal sanitario y del paciente a la radiación ionizante.

ULTRASONIDO

-La localización por ultrasonido permite

evitar la radiación

-Puede localizar cálculos levemente

radioopacos o radiotransparentes.

-Requiere un operador muy bien entrenado

para localizar el cálculo en una

ecografía

-Es difícil o imposible localizar los cálculos

ureterales.

-Es difícil también comprobar la

fragmentación del cálculo.

-Debido a todas estas desventajas su uso

exclusivo en los litotritores es minoritario.

La fragmentación exitosa necesita un acoplamiento efectivo, ademáslos sistemas óptimos previenen el dolor, equimosis, hematomas osoluciones de continuidad de la piel.

Las ondas de choque se transmiten desde el punto de origen hasta elcuerpo por un medio líquido o semilíquido de débil impedancia acústicapara que la pérdida de energía sea la menor posible.

En un principio este medio era un baño o recipiente con agua donde sesumergía al paciente (HM3).

En las nuevas máquinas se ha sustituido por cabezales rellenos de aguay cubiertos por gel transmisor acústico que se sitúa en la zona a tratar.

EL MODELO HM3 SE SIGUE CONSIDERADO EL

GOLD-STANDARD

CON EL QUE DEBEN SEGUIR COMPARÁNDOSE LOS

NUEVOS PROTOTIPOS QUE SALEN AL MERCADO

LOS CAMBIOS PRODUCIDOS EN LOS

LITOTRITORES, DE SEGUNDA Y DE TERCERA

GENERACIÓN

HAN CONSEGUIDO EQUIPOS MÁS FÁCILMENTE

MANEJABLES PARA LOS MÉDICOS Y CONFORTABLES

PARA LOS PACIENTES

o En general serán subsidiarios de tratamiento con LEOC todos aquelloscálculos situados en riñón y uréter no expulsables espontáneamente ycon un adecuado drenaje de la vía urinaria.

o Existen una serie de factores a tener en cuenta antes de indicartratamiento con LEOC y que pueden limitar su eficacia, como son:

-Tamaño de cálculo

-Dureza

-Grado de impactación

-Y morfofuncionalidad de la vía excretora.

• La LEOC es el tratamiento de elección para la litiasisrenal.

• Supone aproximadamente el 80-85% de lasindicaciones iniciales.

• Tratamiento indicado para cálculos de los gruposcaliciales superior y medio menores de 2 cm y en loscálculos de cáliz inferior menores de 1 cm.

• En el caso de litiasis de cáliz inferior de tamañocomprendido entre 1-2 cm, se puede indicar LEOC,si los factores anatómicos son favorables

(ángulo infundibulopélvico amplio, infundíbulo anchoy corto)

• En caso contrario la nefrolitectomía percutánea (NLP),que en centros con experiencia obtiene mejoresresultados.

• Los cálculos de mayor tamaño, en particular loscoraliformes y aquellos que por razones anatómicastienen dificultad de eliminación de los fragmentos,deben ser tratados con NLP.

• En aquellos pacientes que se prevea una litiasisresidual superior al 30% y en aquellos que precisen demás de 3 sesiones para su resolución se deberíacuestionar la indicación de LEOC como tratamientoúnico.

• La litiasis ureteral lumbar se tratacon LEOC como primera opción

• En el caso de fallo del tratamientoo cálculo grande (>1,5 cm.),múltiple y/o obstructivo, laureteroscopia (URS) es unaalternativa razonable.

• En el uréter medio o sacroilíaco seha comunicado una eficacia de laLEOC en esta zona del 65-100%.

• Éste es un territorio híbrido, dondelas 2 técnicas predominantes LEOCy URS presentan una eficacia másque aceptable con mayor tasa librede cálculos para la URS (80-100%).

• En general los cálculos simples sepueden tratar con LEOC.

• Recomendándose la URS encálculos grandes (tamaño > 1,5cm), múltiples, impactados y/o enaquellos que se prevea una difícillocalización, sobre todo enmujeres

• La LEOC produce poca morbilidad, pero no es inocua.

• Se han hecho abundantes estudios para documentar losposibles efectos perniciosos de este tratamiento, queempezaron con Chaussy.

• Aunque se ha visto con el tiempo que pecaron de ciertooptimismo.

Hematuria macroscópica.

Alteraciones funcionales transitorias.

Lesiones cutáneasHipertensión arterial

post-LEOC.

Las complicaciones mayores asociadas a la eliminación delos fragmentos litiásicos son las derivadas de la impactaciónureteral de éstos (10%):

-Cólico nefrítico durante la expulsión de losfragmentos.

-Obstrucción ureteral asociada o no a infecciónurinaria.

DIVERTÍCULOS CALICIALES:

-La LEOC disminuye claramente su efectividad con tasas libre de cálculos del 30%.

-Los mejores resultados se consiguen en cálculos pequeños y únicos (< 1 cm).

RIÑÓN EN HERRADURA:

-Los cálculos se asocian a esta anomalía en un 20%.

-La LEOC tiene una eficacia media en la literatura del 50- 70%.

-Las mismas consideraciones pueden aplicarse al riñón malrotado.

RIÑÓN ÚNICO Y PELVIANO:

-En los riñones pelvianos la capacidad

de expulsión de fragmentos es similar al riñón

ortotópico, por lo que las indicaciones son las mismas.

-Se recomienda la posición de decúbito prono.

LITIASIS INFANTIL:

-Los niños expulsan fragmentos con gran facilidad tras el tratamiento.

-Por lo que en esta población las indicaciones de esta técnica se amplían.

• En la actualidad se considera contraindicacionesabsolutas de la LEOC:

1. Trastornos de la coagulación no controlables(tiempo de protrombina < 60% contraindica eltratamiento con LEOC).

2. Obstrucción urinaria distal al cálculo a tratar (cuellocalicial, unión pieloureteral, uréter…).

3. Riñón no funcionante e irrecuperable.4. Gestación.5. Pielonefritis en fase aguda o pionefrosis.