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Temas a desarrollar…
Resolución N° 38.477 del 17 de Julio 2014.
El Fraude desde el punto de vista legal.
El Fraude en el Código Penal. Causas Generales de Fraude en
Argentina. Reconocimiento de un Siniestro
Fraudulento. Área Análisis de Fraude.
Herramientas utilizadas. ¿Dónde podemos encontrar
indicadores de Fraude? Perfil del Defraudador.
Resolución Nro. 38.477
17 JUL./2014
EXPEDIENTE Nº 62.550 – NORMAS SOBRE POLÍTICAS,
PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA COMBATIR EL FRAUDE.
Conceptos Generales de la Resolución Nº 38.477
Las Compañías…
Deberán designar un responsable de contacto que revista mínimamente en un puesto ejecutivo, directivo o gerencial para canalizar los requerimientos y demás comunicaciones del Organismo y que deberá informarse a la Superintendencia de Seguros de la Nación.
Así también deberán realizar la elaboración de un MANUAL que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude.
Elaborarán una memoria de casos investigados por sospecha de fraude en seguros, en la que se registre un resumen o síntesis que describa brevemente los principales contenidos del caso. Se registrarán todos los casos investigados, sin importar el tipo de cierre.
Tendrán que tener un régimen específico para la contratación del personal que garantice su idoneidad y probidad, y un plan de capacitación continua para todo los empleados y funcionarios de la Entidad, incluyendo los niveles ejecutivos y gerenciales.
Anexos de la Resolución:
El Anexo I habla de que las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada información a los tomadores con especial énfasis en el alcance de la cobertura, otras alternativas y sus costos, en los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos. Con el objetivo de mejorar la comunicación entre la entidad aseguradora y el tomador de la póliza.
El Anexo II es una guía de sugerencias, ejemplos y modelos de inspiración para la adopción de medidas predispuestas para disuadir, detectar, denunciar y reparar el fraude en los seguros, y en todas sus etapas: al momento de la suscripción o endoso, al momento de la denuncia y al momento de la liquidación de un Siniestro.
Anexos de la Resolución:
El Anexo III son pautas mínimas y obligatorias para el desarrollo de todas las nuevas herramientas contra el Fraude citadas por la Resolución, ya sea, la Bitácora de casos y el manual de buenas prácticas.
El Anexo IV es una guía de procesos de disuasión, prevención y detección de Fraude, donde explica el daño que causa el Fraude en el mundo asegurador, como también ítems a tener en cuenta al momento de analizar un Siniestro.
El Anexo V muestra todos los campos que debe tener la Bitácora de Casos Investigados.
El Fraude desde el punto de vista
legal
¿Qué es el FRAUDE?
Engaño que se realiza eludiendo obligaciones legales o usurpando derechos con el fin de obtener un beneficio.
Engaño, abuso de confianza, inexactitud consciente para usurpar derechos o eludir obligaciones legales o contractuales con el fin de procurarse un beneficio.
Según la definición de FRAUDE, cualquier intento de percibir una indemnización que no corresponda podríamos considerarlo como tal.
El Fraude en el Código Penal
El Art. 172 de nuestro Código Penal define al Fraude en forma general y menciona:
“Será reprimido con prisión de un mes a seis años, el que defraudare a otro con nombre supuesto, calidad simulada, falsos títulos, influencia mentida, abuso de confianza o aparentando bienes, créditos, comisión, empresa o negación o valiéndose de cualquier otro ardid o engaño”.
¿Qué sucede con el FRAUDE en el SEGURO? El Art. 174 del Código Penal tipifica varias estafas, entre las que figura el fraude cometido por el Asegurado:
“Sufrirá de prisión de dos a seis años: el que para procurarse a si mismo o procurar a otro un provecho ilegal en perjuicio de un asegurador o de un dador de préstamo a la gruesa, incendiare o destruyere una cosa asegurada o nave asegurada o cuya carga o flete estén asegurados o sobre la cual se haya efectuado un préstamo a la gruesa”.
Además, ¿sabías que…?
Típica: la conducta (acción u omisión) se encuentra contemplada en la Ley.
Antijurídica: la conducta (acción u omisión) es contraria a la Ley. Toda acción típica es siempre antijurídica, pero no toda conducta antijurídica es típica. Ej. Causales de justificación (quien mata haciendo uso de la legítima defensa).
Culpable: esa conducta le es reprochable a su autor (responsable de esa acción u omisión).
Una conducta es considerada como “delito” cuando sea:
El delito de estafa contiene 3 elementos subjetivos relacionados con la mente del autor del hecho. Estos son:
Engaño: el autor tiene intención de engañar.
Error: para materializar su intención de engañar, induce a la otra parte al error.
Perjuicio Patrimonial: efectivizado el error, obtiene un beneficio monetario. Si este último se ve interrumpido por factores ajenos al autor (ajenos a su mente) queda la figura de la tentativa de estafa, pues se ha impedido que el autor tuviera la disponibilidad material.
Causas generales de Fraude en
Argentina
• Aumento de la Criminalidad en general.• Factores Socioeconómicos.• Escaso control de las autoridades que permiten la venta libre de repuestos y partes en desarmaderos y negocios de reventa de partes usadas.• Campañas de publicidad erróneas que producen interpretaciones equívocas en el Asegurado.• Falta de conocimiento del Asegurado al momento de suscribir una póliza.• Prácticas negligentes en la tramitación de un Siniestro.• Falta de marcos legales que protejan a las Aseguradoras, sobre el problema del fraude.
Reconocimiento de un Siniestro
fraudulento
Al analizar cada caso en particular, se reconoce un indicio o irregularidad, la cual puede detectarse tanto en la tramitación del Siniestro como en la Suscripción de la Póliza. Una vez que se toma contacto con el indicio, se comienza a generar una hipótesis o presunción y a establecer un posible escenario de fraude. En función de ésta, se buscan obtener las pruebas o evidencias que demuestren que se está en presencia de un delito.
¿Cómo se detecta un Siniestro Fraudulento?
Área de Análisis de Fraude
El Área de Análisis de Fraude es el principal actor involucrado en el reconocimiento de un siniestro fraudulento:
Incorpora en el mercado asegurador conciencia sobre la lucha contra el delito de estafa y defraudación y, de esta manera, intenta eliminar este flagelo.
Su misión es establecer, controlar, coordinar, clasificar e instrumentar la aplicación de todas las acciones y políticas tendientes a eliminar el delito de estafa y defraudación, protegiendo así los intereses del mercado asegurador.
Herramientas utilizadas para detectar casos de defraudación …
CONTROLES TÉCNICOSSon puntos de control que se incorporan en los sistemas propios de cada Compañía, en los cuales se establecen los parámetros para que un siniestro que cumple con determinadas características sea evaluado por el Área de Análisis de Fraudes.
CONSULTA A BASES DE DATOSConsultas que se realizan a las distintas bases de datos que existen en el mercado. Las mismas ofrecen información de diversa índole, de acuerdo al antecedente que se esté buscando.
INFORMES MÉDICOSSon los informes que los médicos presentan luego de realizar la correspondiente revisación a un tercero que está reclamando lesiones a nuestra Compañía.
INSPECCIÓN DE VEHÍCULOSSon los informes que los peritos de las Compañías realizan para verificar la veracidad de un daño al vehículo de nuestro asegurado o de un tercero.
INVESTIGACIONESSon aquellas realizadas por los estudios de investigación contratados por las Compañías de seguro.
El Defraudador
Existen diferentes perfiles de Defraudadores :
Oportunista: es una persona que no tiene conciencia que está realizando un delito.
Profesional: tiene un amplio conocimiento técnico del seguro y estudia comportamientos de la Compañía, normas internas, controles, etc.
Organizaciones Delictivas: son las organizaciones especializadas en fraude, los casos que presentan son muy difíciles de detectar y los participantes, generalmente, tienen miedo a retractarse de la acción de fraude.
¡¡¡Muchas Gracias!!!
