Embarazo Ectópico

Implantación

extra uterina

Embarazo Distópico

Factores de Riesgo

Impacto Mayor: DIU, Esterilización Tubaria, Antecedente de EE, Antecedente de Cirugía Tubaria, Exposición al dietilestilbestrol, Antecedente de lesión tubaria.

Impacto Moderado: Antecedente de Gonorrea o de Clamydia, antecedente de infertilidad, tabaquismo, pelviperitonitis, No. De compañeros sexuales mayor a uno.

Impacto Leve: Antecedente de cirugía abdomino-pelvica, edad de primera relación sexual antes de 18 años, antecedente de utilización de DIU.

Factores de riesgo y Etiología

Infección por clamydia: El ARN de C. Trachomatis aparece en 7 de cada 10 casos de EE.Tabaquismo: La inhalación del humo de cigarrillo provoca un retraso en el transporte de embriones y una disminución de la actividad contráctil de las trompas con un doble mecanismo de acción: sobre las células ciliadas y sobre el musculo liso.Anomalías del huevo: se propone la hipótesis de una alteración cromosómica del producto, ya que el EE aumenta con la edad de la madre y es independiente a una exposición más prolongada a los factores de riesgo.

LocalizaciónLa localización tubaria es la más frecuente (del 96 al 99%) (promedio: 98%). Se distribuyen en: Ampolla (75-85%). Istmo (10-15%). Fimbrias (pabellón) (5%) Intersticio (5%)

Ováricas (< 1% 1 : 25.000)

Cervical ( 1 : 18.000)

EE abdominal (en peritoneo): son excepcionales (intraligamentosos, bazo, hepático, etc…)

Modos de implantaciónLa invasión trofoblastica puede producirse de tres maneras.Intraluminal (superficial): El trofoblasto se implanta en la mucosa tubaria, el aporte vascular es bajo, puede haber resolución espontanea.Extraluminal (profunda): el 7% de los casos, el trofoblasto se desarrolla fuera de la luz tubaria.Implantación Mixta: Se observan lesiones de la mucosa y de la túnica muscular tubaria, incluso puede atravesarla y continuar su desarrollo en el peritoneo.

Teorías EtiopatogénicasAnomalías de la captación del ovocito: La trompa no cumple con su función de captación del ovocito. La fecundación se produce en el fondo de saco de Douglas.Retraso de migración: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 días después de la ovulación el huevo aún se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecánica. La progesterona favorece la migración del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE.Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 días después de su ovulación.

Resolución espontáneaMuerte y regresión Hematosalpinx: El EE provoca una erosión de los vasos sanguíneos produciendo dilatación tubaria.

Rotura Tubaria: Ultima fase de la evolución de un hematosalpinx o a la invasión del trofoblasto a la pared tubaria.

Aborto Tubario o Tubo-abdominal: por vascularización deficiente, el EE se separa de la pared tubaria y se evacua a través del pabellón. (6-12 semanas).

DiagnósticoAnamnesis: signos clínicos + buscar factores de riesgo.

Signos Clínicos: depende si el embarazo ectópico es complicado o no complicado. Si es un EE no complicado: Amenorrea Dolores Abdominales: dolor lateralizado. Metrorragia: Puede no existir o, al contrario, ser

abundante. Es de color pardo, poco abundante y recurrente.

Otros Síntomas: sincope, lipotimias (en EE complicado) tenesmo

Examen FísicoPA, f cardiaca (ciclo): suelen ser normales.

Palpación Abdominal: sensibilidad suprapúbica o dolor en fosa iliaca correspondiente, se deben buscar signos de irritación peritoneal.

Si existe hemoperitoneo Blumberg (+)

Examen con Espéculo: Confirma el origen endo-uterino del sangrado, muestra un canal cervical cerrado (OCE cerrado) lo que excluye el diagnóstico de aborto.

Tacto Vaginal: Dolor de un fondo de saco en el 90% de los casos, masa

anexial sensible, útero más pequeño que el sugerido por la amenorrea.

Dolor a la lateralización Cervical.

Formas Clínicas

Estado de Shock Hemorrágico (EE roto)Forma PseudoabortivaHematocele enquistado (EE crónico): poco frecuente predominan los dolores abdominales y tenesmo.EE después de HisterectomíaEE bilateralEE después de interrupción voluntaria de embarazo.

Exámenes Paraclínicos de Apoyo

- βHCG: el nivel sérico alcanza su más alto nivel en la semana 8 a la 10., si es negativo excluye la posibilidad de EE agudo pero no de EE crónico (hematocele enquistado). En los EE se observan niveles de 10 a 100,000 UI/I. Si en 4 días se observa una disminución de más del 50% es probable el aborto espontaneo. Progesterona Plasmática: por estimulación del cuerpo amarillo.Creatininkinasa (CK): Enzima contenida en las cel. Musculares lisas tubarias, cuando el EE penetra en el epitelio tubario ocasiona liberación de CK.ECO.

Actualmente: ECO + HCG pl

Exámenes Paraclínicos Ecosonografia Endovaginal

Signos Directos:Signos Directos:

Masa anexial (“compleja”):Saco gestacional: saco gestacional que contiene un embrión (con o sin actividad cardiaca) (único signo patognomónimo)Hematosalpinx: masa comúnmente avascular.Hematocele: cúmulo de coágulos.Signos Ecográficos Clásicos: “triple anillo”

Signos Indirectos:Signos Indirectos:

Vacuidad Uterina: - βHCG sin saco

gestacional intrauterino. Derrame peritoneal:

“Líquido libre en el Douglas”.Espesor y aspecto del endometrio: Endometrio decidualizado. No especifico.

Pensar siempre en Embarazo Ectópico cuando:

+

+ H “hasta demostrar

lo contrario”

Amenorrea

Algiapelviana

TUanexial

EmbarazoEctópico

Si pensamos en Embarazo Ectópico, inmediatamente hay que definir:

EmbarazoEctópicoNocomplicado

EmbarazoEctópicoComplicado (roto)

Sospechao certezade emb.ectópico

Signologíairritaciónperitoneal(Blumberg)

_

+

EE nocomplicado

EE complicado

Tamaño(3-4 cm)

Ttomédico

TtoQuirúrgico

TtoQuirúrgico

Otros Exámenes Paraclínicos

Doppler:Flujo tubario: Un aumento significativo del flujo en la trompa facilita el diagnóstico de EE.Endometrio: La existencia de un flujo arterial en endometrio disminuye la probabilidad de EE.Cuerpo Amarillo: utilizando el Doppler color.Arteria Uterina: Las resistencias vasculares de las arterias uterinas disminuyen en el embarazo normal, por lo tanto en el EE los índices de resistencia permanecen constantes.

Otros Exámenes Paraclínicos

Ecografía Tridimensional: En el EE el endometrio conserva su forma simétricaCuldocentesis: Punción de Douglas utilizada para diagnosticar hemoperitoneo. En desuso.Histerosalpingografia: Solo cuando no haya embarazo uterino.HisteroscopiaResonancia MagnéticaLaparoscopiaMicrolaparoscopiaRaspado Diagnostico: La presencia de Vellosidades Coriales excluye el dgn. de EE.

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico Radical: Tratamiento Quirúrgico Radical: Salpingectomía a ras de la trompa a fin de limitar al máximo el riesgo de vascularización del ovario.

Tto Quirúrgico Conservador: Tto Quirúrgico Conservador: de 3 tipos:Ístmico: Resección segmentaria y anastomosis inmediata o diferida.Ampular: Salpingostomia.Pabellón: Expresión tubaria.

La probabilidad fracaso de la salpingostomia, se debe a sangrado incoercible y ello está relacionado con niveles de HCG y no tamaño del saco ni EG del EE. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000mUI/ml en comparación con un promedio de 1600 en caso de éxito.

Otro problema de la salpingostomia es la extracción incompleta del material trofoblástico dando origen al EE

persistente.

SALPINGOSTOMÍA + Metotrexate (MTX):

El uso de MTX posterior a la salpingostomia lineal ha demostrado tener excelentes resultados, reduciéndose el EE persistente de un 14.5% sin MTX a un 1.9% con MTX.

Tratamiento Farmacológico

Metotrexate:Mecanismo de acción: es un antagonista del ácido fólico. Inhibe la dihidrofolato reductasa, de este modo se inhibe la síntesis de las bases púricas y se impide la síntesis de ADN y en consecuencia, la multiplicación celular.

No actúa sobre el sincitiotrofoblasto que produce la βHCG, sino sobre las células del citotrofoblasto que están en fase de síntesis, por lo que después de una inyección de MTX no se observa una rápida disminución de βHCG.

Tratamiento Farmacológico

Metotrexate:Protocolos:Protocolos: Tto IM multidosis: 4 inyecciones de 1mg/kg en el d0,

d2,d4,d6, con inyecciones IM de acido folínico 0.1mg/kg en el d1,d3,d5 y d7.

El día 14 se toma una determinación de βHCG.

Tto IM monodosis: Inyección IM de 50 mg/m2 en el d1.

Se realiza determinación de βHCG en el día 4 y 7, se considera un fracaso si el día 7 no ha habido una diminución del 15% de h CG. Y se repite la dosis.

Inyección in Situ: Se hace bajo control ecográfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX .

Contraindicaciones para el tto farmacológico

Contraindicaciones AbsolutasEstado hemodinámica inestable.Derrame peritoneal extrapelvicoAusencia de dgn.Enfermedad HepáticaInsuficiencia RenalLactanciaInmunodeficienciaEnf. pulmonar

Contraindicaciones RelativasActividad Cardiaca persistente. (LCF (+))HCG > de 10,000 UI/ITamaño del EE: si el tamaño del EE es superior a 3-4 cm el tto farmacológico no se utiliza.

Indicaciones del tratamiento farmacológico

EE poco evolutivos sin actividad cardiaca, con nivel de - βHCG inferior de 10,000 UI/I y de diámetro inferior a 4 cm.

Efectos Secundarios del MTX: Nausea, vomito, Estomatitis, Gastritis, Alopecia reversible, neutropenia, anemia, trombopenia, citolisis hepática, neuropatía.La suplementación de acido folínico permite limitar estos efectos secundarios.

Síndrome de Separación

Aproximadamente la mitad de los casos (del 33 al 60%), el tto con MTX ocasiona dolores pélvicos unos días después del tratamiento. Aparece en un promedio de 8 días después de la inyección.

El problema consiste en diferenciar este síntoma de una rotura tubaria.

Diagnóstico Diferencial

Amenaza de aborto o aborto incompleto.

Enfermedad trofoblástica del embarazo.

Hemorragia del cuerpo lúteo.

Salpingitis

Apendicitis.

Metrorragia disfuncional

Torsión anexial.

GraciasGracias