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Osteoporosis, lo que sabemos, Osteoporosis, lo que sabemos, lo que no, y lo que deberíamos saber Madrid, 27 de octubre de 2010
Rafael Bravo ToledoRafael Bravo Toledo
Centro de Salud Sector III
1. caso clínico
2. definición
3. factores de riesgo
4. sobre cosas que hay que tener en cuenta en el tratamientoel tratamiento
5. porque se habla tanto de osteoporosis
Caso clínicoAcude a vuestra consulta una mujer perimenopausia 50 perimenopausia 50 años con historia de dolor articular inespecífico
Ha ido al centro de salud municipalHa ido al centro de salud municipaly le han realizado una densitometría
densitometría patológica tengo (osteporosis)me han recetado esto y
Caso clínico
me han recetado esto y nada mas
¿crees que debo tomármelo ¿que más debo hacer ?
• un papelillo de colores• recomendación de un especialista
Frente a esto
• recomendación de un especialista• y todo el “conocimiento” acumulado
de amigas, vecinas y otras ciudadanas
que podéis ofrecer
• confianza• conocimiento• conocimiento• experiencia• ayuda
en una situación poco estimulantegracias a nuestro jefes que nos obligan a ver un paciente cada cinco minutos
DefiniciónDefinición
y algunos conceptos algo embarullados
Definición
La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se esquelética que se caracteriza por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la micro arquitectura ósea, con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de incremento en el riesgo de fracturas
Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH Conferencia de Consenso de Hong-Kong (1993) + NIH
primarias
secundarias
Clasificación
secundarias
..
Clasificación
Se clasifican en primarias y secundarias.
Las primarias incluyen:
Clasificación
Las primarias incluyen:
Tipo I o posmenopáusica
Tipo II o senil.
.Tipo I o .Tipo I o
posmenopáusica
Las consecuencias
Definición• La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza
por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas.
tres + uno aspectos básicos :
– la presencia de una baja masa ósea (disminución de la cantidad ósea )
– el deterioro de la microarquitectura ósea (disminución de la calidad ósea)de la calidad ósea)
• fragilidad ósea – la aparición de fracturas (consecuencia final del
proceso de desmineralización ósea)
sobre la fragilidad ósea
• termino confuso y puesto en cuestión
Definición• La osteoporosis es una enfermedad sistémica esquelética que se caracteriza
por la presencia de una disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas. microarquitectura ósea con un consecuente aumento de la fragilidad del hueso e incremento en el riesgo de fracturas.
tres + uno aspectos básicos :
– la presencia de una baja masa ósea (disminución de la cantidad ósea)
– el deterioro de la microarquitectura ósea (disminución de la calidad ósea)de la calidad ósea)
• fragilidad ósea – la aparición de fracturas (consecuencia final del
proceso de desmineralización ósea)
la presencia de una baja masa ósea
• Masa ósea o cantidad de hueso– contenido mineral óseo: gramos– la densidad de masa ósea (gramos /cm2)
Definición: DMOEn una reunión de consenso organizada por la OMS, en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación basada la Densidad Mineral Ósea (DMO).
• se considero para la clasificación la densidad de masa ósea (DMO) que se expresa en gramos de mineral por unidad de superficie (cm2)
• se mide de varias formas considerándose la DEXA como el patrónDEXA como el patrón
absorciometría de rayos X de doble energía (dual energy X-ray absorciometry)
Densitometría con DEXA
En una reunión de consenso organizada por la OMS, en Ginebra en 1993, se efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de la Densidad Mineral Ósea (DMO).
Pero la liaronPero la liaronse consideraron para la clasificación:• Tscore : Número de desviaciones estándar a
partir de la media en adultos jóvenes normales.• Zscore : Número de desviaciones estándar a
partir de la media de la población en edad similar.
clasificación – definición- de la Osteoporosis medición
DMO (T score) 1994- OMS
• Normal : T score de hasta 1 DE• Normal : T score de hasta 1 DE• Osteopenia : T score menor o igual
que -1 hasta mayor o igual que -2,5• Osteoporosis : mayor o igual que -
2,5• Osteoporosis severa o • Osteoporosis severa o
establecida : mayor que - 2,5 más la presencia de fractura.
“dos concetos” y un problema
• desviación estándar• T score y Z score
desviación
estándarestándar
desviación estándar
• índice numérico de la dispersión de un conjunto de datos (o población)conjunto de datos (o población)
• promedio de las desviaciones individuales de cada observación con respecto a la media de una distribución
desviación estándar
• matemáticamente, la desviación estándar podría, a primera vista, parecer algo complicado. Sin embargo, es en realidad un concepto extremadamente simple. un concepto extremadamente simple. En realidad no importa si usted no sabe calcular con exactitud la desviación estándar, siempre y cuando usted comprenda claramente el concepto
media
1DE
2DE
0,98 gr/cm2
Densidad mineral osea
DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
los scores
En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en T scores y Z scores. Que no son otra cosa que el número de Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra.
En un informe típico de densitometría por DEXA la medida de la densidad mineral ósea (expresada en g/cm2) se convierte en T scores y Z scores.
Que no son otra cosa que el número de desviaciones estándar por encima o desviaciones estándar por encima o por debajo de la media en la que la medida de la dmo del paciente se encuentra.
Z-Score
• Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO de la media de otros individuos de la misma edad, sexo y raza
876 mg/cm2
1015
737-1 DE
+1 DE
55 - 65años
años
DMO DE
Calculo del z scoreZ = (DMO – DMO esperada) / DS
DMO DEDMO= densidad mineral ósea media de la población de la misma edad, raza, y genero DE= desviación estándar
edad
Esperada según las tablas 876, de 139
Z= 850-876/139= - 0,18
T-Score
• Masa ósea de una mujer, expresada en numero de desviaciones estándar por numero de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media de las personas del mismo sexo y raza a la edad de 30 años
833
-1 DE
+1 DE
Calculo del T score
T = (DMO – DMO media del adulto joven del mismo sexo y raza / DS
T = (0,62– 0,98) /0,12 =
T score = 3 = tres veces el valor de la desviación estandar = osteoporosisdesviación estandar = osteoporosis
T-score : valor en el individuo - valor de la media en adultos jóvenes normales /
Como se calcula ?
la media en adultos jóvenes normales / desviación estándar
Z-score : valor en el individuo - valor de la media de la población en edad Z-score : valor en el individuo - valor de la media de la población en edad similar / desviación estándar
DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
DMO media a a la edad de 30 años-1 desviación estándar
-2,5 desviaciones estándar
Otros problemas como prueba diagnóstica
de la densitometría oseade la densitometría osea
Sensibilidad
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo correctamente a un individuo enfermo , es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad.
Especificidad
Es la probabilidad de clasificar Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano , es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos
Sensibilidad y especificidad
• tiene poca sensibilidad algo más de especificidad
• y se relaciona mal con la presencia de fracturas o lo que es lo mismo tiene un fracturas o lo que es lo mismo tiene un valor predictivo muy bajo para la presencia de fracturas
¿explicamos los que es el valor predictivo?¿explicamos los que es el valor predictivo?
conclusión• La densitometría mide lo que mide : la
DMODMO• T score bajo nos habla de Osteoporosis
densitométrica Ni más Ni menos• es una mala prueba diagnóstica• Los resultados de la DMO deben valorarse en
términos de predicción del riesgo de fractura, la DMO es el principal determinante del riesgo de fracturas, pero existen otros factores de riesgo de fractura no asociados a la densidad ósea
FACTORESFACTORES
DE
RIESGORIESGO
• definición• factores de riesgo de
Cosas claras cuando hablamos de factores de riesgo
• factores de riesgo de – DMO baja, – osteoporosis – Caídas
• la importancia que se les da a los factores de riegode riego
Para que se utilizan los factores de riesgo
• Predecir la incidencia de enfermedad• Causalidad (causales y marcadores)• Causalidad (causales y marcadores)• Diagnóstico (apoyo presencia y ausencia)• Prevención (modificando factores
causales)
definición
• Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido.
Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que
http://www.fisterra.com/mbe/investiga/3f_de_riesgo/3f_de_riesgo.htm
circunstancia o situación queaumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad
factor de riego
• En epidemiología, los factores de riesgo son aquellas características y atributos son aquellas características y atributos (variables) que se presentan asociados directamente con la enfermedad o el evento estudiado.
Los factores de riesgo no son Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sólo sucede que están asociadas con el evento
esta asociación puede ser directa o indirecta y
puede tener mayor o puede tener mayor o menor fuerza
Hacinamiento
Malnutrición
Exposición a la
Bacteria
Invasión de los Tejidos
Complejo Causal de la Tuberculosis
Huesped Susceptible Infección TB
Factores Genéticos
Pobreza
Genéticos
FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSISMECANISMOS DE LA TB
Red de causalidad para las enfermedades cardiovasculares principales
Estoy un poco preocupada porque mi médico de cabecera no me quiere hacer una densitometría
Cosas claras entre los factores de riesgo
• Es necesario tener en cuenta que la existencia de un factor de riesgo incluso existencia de un factor de riesgo incluso importante, no significa que un individuo tenga muchas probabilidades de contraer la enfermedad
• Gran fumador tiene 20 veces mas • Gran fumador tiene 20 veces mas probabilidades de tener un cáncer de pulmón
• una probabilidad entre 100 de contraer un cáncer de pulmón en los próximos 10 años
diferente percepción de la importancia en los factores de riesgo
cosas claras entre los factores de riesgo
Investigadores del Hospital del Mar, así como de otros centrosespañoles, detectan un riesgo de un 92% de probabilidad de padecerfracturas óseas en mujeres mayores de 65 años que consumen menosfracturas óseas en mujeres mayores de 65 años que consumen menosde 250 mg de calcio (menos de un vaso de leche) al día
Cosas claras entre los factores de riesgo
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639
Tabla 1. Baseline characteristics of the whole study population and by fracture status during follow-up visits
Todos 5146 Con fract 311 Sin fract 4835
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639
• 4,8% de 5146 = 247• 8,8% de 311= 28• 4,5% de 4835 =219
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639
• 4,5% de 4835 =219• Riesgo atribuible 8.8 - 4.5 = 4.3%
– incidencia adicional de fracturas por no seguir una ingesta adecuada
• Risk ratio 8.8/4,5 = 1,92– cuantas mas veces es probable es que las personas – cuantas mas veces es probable es que las personas
que toman poco calcio tengan fractura.
Prediction of absolute risk of non-spinal fractures using clinical risk factors and heel quantitative ultrasoundOsteoporosis International 2007;18(5) 689-639
Sobre el Sobre el tratamiento
osteonew
1%
Fracture Intervention Trial (FIT)Fracture Intervention Trial (FIT)
5
6
5.0Placebo
bifosfonato
2,027 mujeres con DMO baja en cuello femoraly una o más fracturas vertebrales
Porcentajede
pacientes
0
1
2
3
4
5.0
2.3 2.2
1.1
4.1
2.2
bifosfonato
*
***
2,7
1,1
1,9
**P< 0.001; *P< 0.05
Black DM et al, Lancet 1996;348:1535. © by The Lancet Ltd 1996.
Fracturas vertebralesclínicas cadera
fracturasmuñecafracturas
0
55% 51% 48%% reducción
Women with New Vertebral Fractures during the Three -Year Study Period
Liberman, U. A. et al. N Engl J Med 1995;333:1437-1 444
¡Ojo con los Tie fighter!
Sobre la Sobre la importancia
actual
¿ es una enfermedad fabricada o exagerada ?
diseases mongering
Disease-mongering
• es el proceso de ampliar los limites de las enfermedades tratables para expandir el mercado por aquellos que venden u ofrecen tratamientos.”venden u ofrecen tratamientos.”
Ray Moynihan. based on ideas of Lynn Payer,
author of Disease-Mongers, NY, John Wiley, 1992
•asociación a un proceso biológico natural •dirigida a personas sanas •cultivar el efecto mágico de la prevención,
Características de las mongering diseases
•cultivar el efecto mágico de la prevención, •exageración de la prevalencia •hincapié en la consecuencias más graves, •disminución de los umbrales diagnósticos, •empleo métodos de marketing •colaboración (desinteresada ?) •colaboración (desinteresada ?) •uso de famosos en la difusión del mensaje, •población diana sensible e impresionable y un largo etc
asociación a un proceso biológico natural
Sanas= sin fracturas
En la Comunidad de Madrid, el 95% de las fracturas de cadera se producen en mujeres mayores de 65 años, siendo el porcentaje del 85% si se consideran las mujeres mayores de 75 años.
dirigida a personas sanas
“Toda persona “Toda persona sana es un
enfermo que se ignora”
cultivar el efecto mágico de la prevención
cultivar el efecto mágico de la prevención
400,00
dirigida a personas sanas
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
0,00
50,00
50,0
0
52,0
0
54,0
0
56,0
0
58,0
0
60,0
0
62,0
0
64,0
0
66,0
0
68,0
0
70,0
0
72,0
0
74,0
0
76,0
0
78,0
0
80,0
0
82,0
0
84,0
0
86,0
0
88,0
0
90,0
0
92,0
0
94,0
0
96,0
0
98,0
0
100,
00
102,
00
104,
00
107,
00
111,
00
Medicamentos antiosteoporosis prescritos por edades
cultivar el efecto mágico de la prevención
exageración de la prevalencia
hincapié en la consecuencias más graves
hincapié en la consecuencias más graves
disminución de los umbrales diagnósticos
disminución de los umbrales diagnósticos
empleo métodos de marketing
empleo métodos de marketing
empleo métodos de marketing
Target bizcochable
población diana sensible e impresionable
uso de famosos en la difusión del mensaje
colaboración (desinteresada ?) de sociedades científicas
colaboración (desinteresada ?) de sociedades científicas
http://www.cuidatushuesos.com/
uso de famosos en la difusión del mensaje
CSI “bad words”
uso de famosos en la difusión del mensaje
CSI “bad words”uso de famosos en la difusión del mensaje
How am I going to get my fosamax ? ...