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¿Qué datos de la historia clínica y de la exploración son útiles para el diagnóstico de
apendicitis en niños?
Bundy DG, Byerley JS; Liles EA, Perrin EM, Katznelson J, Rice HE. Does This Child Have Appendicitis?JAMA 2007; 298: 438-451.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
Antecedentes
• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.
• Habitualmente se debe a causas banales, pero en un pequeño porcentaje de los casos puede deberse a causas importantes, entre las cuales la más frecuente es la apendicitis.
• A pesar de que se ha investigado la utilidad de diferentes exploraciones complementarias, en especial de imagen, la evaluación clínica es el primer y en muchas ocasiones el único instrumento de evaluación del cuadro.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
Objetivos
• Revisar sistemáticamente la exactitud y la precisión de los signos y síntomas y las exploraciones complementarias simples en el diagnóstico de apendicitis en los niños con dolor abdominal.
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
Diseño (1)
• Búsqueda:– en Medline, en la Cochrane, en la lista de referencias
bibliográficas de los artículos localizados y en libros de texto – para localizar los estudios publicados en inglés sobre el
diagnóstico de apendicitis en personas de 0-18 años.
• Criterios de inclusión: – proporcionar datos sobre el número de niños en los que se
sospechó el diagnóstico de apendicitis, presentaban los datos de la historia clínica, los hallazgos en la exploración y los de laboratorio y
– que confirmaron o excluyeron la apendicitis mediante los hallazgos patológicos de la cirugía, la observación clínica o el seguimiento.
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Diseño (2)
• A cada uno de los estudios se les asignó un grado de calidad del 1 (mayor calidad) al 5 (menor calidad) de acuerdo con criterios objetivos.
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Resultados (1)
Excluidas2 .265
Excluidas2 14
Analizadas42
Revisadas2 56
Citas localizadas2 .521
• 25 tenían un nivel de calidad ≥3, que fueron los que se incluyeron en el análisis.
• En el único estudio del máximo nivel de calidad la prevalencia de apendicitis (probabilidad preprueba) fue del 10%. En los de calidad inferior, las prevalencias fueron bastante superiores.
• La precisión de la exploración fue baja. Únicamente el dolor de rebote tuvo una Κ >0,5.
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Resultados (2)
Estudios nivel 1 Estudios nivel 3
RPP RPN RPP RPN
Duración de los síntomas <24 h
0,83(0,55 a 1,2)
1,3(0,82 a 1,9)
0,82 (0,56 a 1,2)
1,2 (0,85 a 1,7)
Fiebre 3,4
(2,4 a 4,8) 0,32
(0,16 a 0,64) 1,2
(1,1 a 1,4) 0,53
(0,29 a 0,97)
Anorexia 0,77
(0,34 a 1,7) 1,1
(0,87 a 1,35) 1,4
(1,2 a 1,6) 0,57
(0,44 a 0,73)
Náuseas 1,4
(0,7 a 2,7) 0,9
(0,69 a 1,2)
1,0
(0,5 a 2,0) 0,50
(0,38 a 0,66)
Vómitos 2,2
(1,7 a 2,9) 0,33
(0,15 a 0,71) 1,4
(1,3 a 1,6) 0,57
(0,47 a 0,69)
Diarrea 2,6
(1,3 a 4,9) 0,77
(0,58 a 1,0) 0,83
(0,59 a 1,1) 1,0
(0,97 a 1,1)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%).
AP al día [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=491 ]
Resultados (3)
RPP RPN
Dolor en cuadr. inferior dcho. 1,2 (1,0 a 1,5) 0,56 (0,43 a 0,73)
Migración del dolor 1,9 (1,4 a 2,5) 0,72 (0,62 a 0,85)
3,1 (1,8 a 5,3) 0,41 (0,30 a 0,57)
Inicio brusco del dolor 1,0 (0,82 a 1,3) 0,98 (0,82 a 1,2)
Dolor intermitente 0,48 (0,33 a 0,70) 1,4 (1,2 a 1,6)
0,75 (0,49 a 1,2) 1,3 (0,91 a 1,8)
Incapacidad para caminar normal
1,7 (1,4 a 2,0) 0,38 (0,27 a 0,54)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes síntomas (IC95%) [Estudios de nivel 3].
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Resultados (4)
RPP RPN
Dolor a la presión en cuadrante inf. dcho. 1,3 (1,1 a 1,4) 0,45 (0,35 a 0,59)
Dolor de rebote 3,0 (2,3 a 3,9) 0,28 (0,14 a 0,55)
Dolor rectal 2,3 (1,3 a 4,1) 0,70 (0,56 a 0,87)
Signo del psoas 2,5 (1,7 a 3,7) 0,75 (0,66 a 0,86)
2,0 (0,92 a 4,1) 0,86 (0,71 a 1,0)
Dolor a la percusión o con la tos 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)
Defensa muscular 1,6 (1,4 a 2,0) 0,61 (0,49 a 0,76)
2,6 (1,7 a 3,9) 0,21 (0,12 a 0,36)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de diferentes signos (IC95%) en los estudios de nivel 3.
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Resultados (5)
RPP RPN
Alvarado/ MANTRELS ≥7
4,0(3,2 a 4,9)
0,20(0,09 a 0,41)
Alvarado modificada ≥7
3,6(2,3 a 5,7)
0,30(0,17 a 0,54)
Pediatric appendicitis score
2,4(2,0 a 2,8)
0,27(0,20 a 0,37)
Razones de probabilidad positiva (RPP) y negativa (RPN) de algunas escalas de
valoración en estudios de nivel 3 (IC95%). • La presencia de leucocitosis (>10.000/mm3) aumentó la probabilidad de sufrir una apendicitis al doble, mientras que su ausencia, la redujo a una quinta parte. Poner el punto de corte en 14.000 no mejoró los resultados.
• La proteína C reactiva por encima de 17 o 25 mg/L también presentó un buen nivel discriminante.
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Conclusiones
• Los autores concluyen que aunque la exploración clínica no basta para establecer un diagnóstico cierto de apendicitis, es útil para determinar qué niños precisan una evaluación más completa o la derivación al cirujano.
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Comentario (1)
• El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en los niños.
• Habitualmente se debe a causas benignas (infecciones respiratorias altas, virasis, gastroenteritis, etc.), pero en aproximadamente un 1% de los casos, el cuadro es tributario de una intervención quirúrgica, en la mayoría de los casos, por apendicitis.
• En una tercera parte de los casos, el apéndice llega perforado a la mesa de operaciones, lo que ilustra la necesidad de mantener un elevado índice de sospecha y de llevar a cabo una evaluación cuidadosa de los niños con dolor abdominal.
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Comentario (2)
• Un 7-8% de las personas padecen una apendicitis a lo largo de su vida.
• Se puede presentar en cualquier edad, pero es más frecuente entre los 10 y 20 años.
• Ésta es en un primer momento eminentemente clínica, sobre todo en atención primaria, donde fundamentalmente se debe decidir si se deriva al niño al hospital para una evaluación más completa.
• El cuadro clínico de manual de la apendicitis consiste en la presentación de dolor abdominal en FID, fiebre y vómitos, con dolor a la presión en esa localización, defensa muscular y dolor de rebote a la exploración.
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Comentario (3)
• En un artículo anterior de la misma serie se analizó cuál era el rendimiento de los datos de la historia y de la exploración en el diagnóstico de la apendicitis aguda en los adultos.
• Se llegó a la conclusión de que:– Los signos y síntomas que más aumentaban la probabilidad
de que el paciente tuviese una apendicitis eran el signo del psoas, la presencia de fiebre y la migración del dolor desde el epigastro hasta la FID.
– Los datos que iban más en contra eran la ausencia de migración del dolor, de dolor en la FID, la defensa muscular o la fiebre o el inicio de los vómitos antes del inicio del dolor.
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Comentario (4)• Sin embargo, es conocido que en las edades extremas
de la vida las formas de presentación son atípicas. • En esta revisión se han detectado dos conjuntos de
artículos. • Un estudio había incluido pacientes de forma
consecutiva, con una prevalencia de apendicitis del 10%. Este estudio podría reflejar de forma aproximada la situación en atención primaria.
• En él los datos de más valor eran la presencia de fiebre, vómitos y diarrea.
• La ausencia de fiebre y de vómitos son datos que van en contra de que se trate de una apendicitis.
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Comentario (5)• En el resto de los artículos, la proporción de pacientes con
apendicitis era muy superior, lo que indica que se trataba de pacientes más seleccionados y que pueden ser más representativos de la situación de un servicio de urgencias hospitalario.
• En esta situación, la migración típica del dolor, la presencia de dolor de rebote, el dolor rectal y el signo del psoas aumentan la probabilidad de que se trate de una apendicitis, mientras que la ausencia de dolor de rebote, de defensa muscular y de dolor con la tos irían en contra.
• La presencia o ausencia de leucocitosis o de elevación de la proteína C reactiva también serían datos útiles para orientar el cuadro.