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CONVULSIONES CONVULSIONES NEONATALESNEONATALES
Dra. SONIA HERMOZA DEL POZODra. SONIA HERMOZA DEL POZO
UNIVERSIDAD RICARDO PALMAUNIVERSIDAD RICARDO PALMA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Convulsión clínica:Convulsión clínica:Alteración paroxística de la función Alteración paroxística de la función
neurológica:neurológica: Conductual – motora – autonómicaConductual – motora – autonómica
Puede o no estar relacionada con actividad Puede o no estar relacionada con actividad anormal del EEGanormal del EEG
DEFINICIONDEFINICION
De origen EpilepticoDe origen Epileptico Caracterizadas por descargas neuronales Caracterizadas por descargas neuronales
paroxísticasparoxísticas
Ejemplos: convulsiones clonicas focales Ejemplos: convulsiones clonicas focales y multifocales; tonicas focales y y multifocales; tonicas focales y multifocales, y algunas mioclónicasmultifocales, y algunas mioclónicas
Casi siempre con EEG anormalCasi siempre con EEG anormal
Manifestación más frecuente y característica de Manifestación más frecuente y característica de transtornos del SNC en el neonatotranstornos del SNC en el neonato
Factores etiológicos asociados pueden indicar Factores etiológicos asociados pueden indicar pronóstico a largo plazopronóstico a largo plazo
Enfermedad subyacente puede requerir terapia Enfermedad subyacente puede requerir terapia especificaespecifica
Pueden alterar otras funciones: respiración, Pueden alterar otras funciones: respiración, alimentaciónalimentación
Por sí mismas pueden causar o aumentar daño Por sí mismas pueden causar o aumentar daño cerebralcerebral
SIGNIFICADOSIGNIFICADO
INCIDENCIAINCIDENCIA
►0.15 – 0.5 de todos los nacimientos0.15 – 0.5 de todos los nacimientos►0.5% en recién nacidos de término (RNT)0.5% en recién nacidos de término (RNT)►1.6% en recién nacidos de pretérmino (RNPT)1.6% en recién nacidos de pretérmino (RNPT)
entre 31 y 33 semanasentre 31 y 33 semanas►22% en RNPT menores de 31 semanas.22% en RNPT menores de 31 semanas.
Se asocia frecuentemente a una patología Se asocia frecuentemente a una patología subyascentesubyascente
FISOPATOLOGÍAFISOPATOLOGÍA
TEORÍAS:Alteración de la síntesis energéticaDisbalance entre neurotransmisores
excitatorios e inhibitoriosDeficiencia de neurotransmisores
inhibitoriosAlteraciones de la membrana celular
ALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS ENERGÉTICAALTERACIÓN DE LA SÍNTESIS ENERGÉTICA
La hipoxemia, isquemia e hipoglicemia son entidades que pueden comprometer la integridad de la cadena respiratoria mitocondrial:• Disminucion de la síntesis de productos fosforilados como el ATP , alterando la funcion de multiples enzimas (bomba sodio-potasio-ATPasa, encargada del mantenimiento de la homeostasis del potencial de membrana celular).
DISBALANCE ENTRE NEUROTRANSMISORES EXCITATORIOS E INHIBITORIOS
El exceso relativo de neurotransmisores excitatorios (glutamato) por excitación excesiva producen despolarización sincronizada de gran número de neuronas.
DEFICIENCIA DE NEUROTRANSMISORES DEFICIENCIA DE NEUROTRANSMISORES INHIBITORIOSINHIBITORIOS
Disminuyen concentraciones cerebrales del ácido g-aminobutírico (GABA) cuando la actividad de la enzima ácido glutámico descarboxilasa se deprime, por ejemplo, en los estados de deficiencia de su cofactor el piridoxal-5-fosfato, determinando el predominio de la actividad de los neurotransmisores excitatorios y finalmente el incremento en la despolarización neuronal.
El calcio y el magnesio interactúan con la membrana celular:
Inhibición del movimiento del sodio a través de la membrana celular, por tal razón, es de esperar que la hipocalcemia e hipomagnesemia desencadenen un incremento de la entrada de sodio a la célula con la consiguiente despolarización.
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA ALTERACIONES DE LA MEMBRANA CELULARCELULAR
El sistema nervioso central del recién nacidoEl sistema nervioso central del recién nacido tiene:tiene: Escasez relativa de sinapsis axo-dendríticasEscasez relativa de sinapsis axo-dendríticasMenor mielinizaciónMenor mielinizaciónMembranas neuronales másMembranas neuronales más permeablespermeables
En respuesta a alteracionesEn respuesta a alteraciones o lesiones, sean de o lesiones, sean de causa central y/o sistémica, determina lacausa central y/o sistémica, determina la aparición de convulsiones, con diferentes aparición de convulsiones, con diferentes expresiones clínicasexpresiones clínicas..
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS CONVULSIONES NEONATALESCONVULSIONES NEONATALES
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
Central (directamente en el cerebro)Central (directamente en el cerebro)SistémicoSistémicoGenético.Genético.Otros:Otros:
IntoxicacionesIntoxicacionesHipotermia / HipertermiaHipotermia / HipertermiaCardiopatias congénitasCardiopatias congénitasCausas desconocidas.Causas desconocidas.
ORIGEN CENTRAL ORIGEN CENTRAL
►Asfixia: encefalopatía hipóxico-isquémica Asfixia: encefalopatía hipóxico-isquémica (60 – 65%).(60 – 65%).
►Hemorragias intracraneales (15 – 50%).Hemorragias intracraneales (15 – 50%).►Malformaciones congénitas.Malformaciones congénitas.►Infecciones (encefalitis, rubeola, TORCH, Infecciones (encefalitis, rubeola, TORCH,
meningitis)meningitis)►Neoplasias cerebralesNeoplasias cerebrales
Múltiples y se relacionan indirectamente con el cerebro por las complicaciones que determinan a dicho nivel:
► Trastornos Metabólicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hipernatremia, déficit o dependencia de piridoxina, acidosis, alcalosis.
► Metabolopatías: aminoacidopatías (aciduria arginino succínica) de inicio precoz o formas tardías (SDR, vómitos, letargia, hipotonía, convulsiones, ictericia, acidosis metabólica o alcalosis respiratoria).
ORIGEN SISTÉMICOORIGEN SISTÉMICO
ORIGEN GENÉTICOORIGEN GENÉTICO
Convulsiones familiares de origen excepcional, duran poco, el pronóstico es favorable y solo el antecedente familiar orienta el diagnóstico:Trisomía 13/18
INTOXICACIONESINTOXICACIONES
Pinturas, insecticidas, folklóricas (té de hierbas: anís estrellado, payco. etc.) e hídricas.
HIPOTERMIA DEL RN
Injuria por frio.
HIPERTERMIA DEL RNPor sobrecalentamiento de incubadoras o exposición a fuentes radiantes de calor.
FORMAS CLÍNICASFORMAS CLÍNICAS
Volpe describió cinco variedades mayores de convulsiones que fueron definidas en orden decreciente según la frecuencia de su aparición:
a) Sutiles.
b) Tónicas generalizadas.
c) Clónicas (multifocales – focalizadas).
d) Mioclónicas.
e) Atónicas.
Pérdida del tono con flaccidez generalizada con alteración del ritmo respiratorio y de la coloración de la piel (palidez o cianosis). Son menos frecuentes.
CONVULSIONES ATÓNICAS CONVULSIONES ATÓNICAS
EVENTOS NO EPILÉPTICOS EN EL RNEVENTOS NO EPILÉPTICOS EN EL RN
TREMORES: Actividad clónica, pero las fases de extensión y flexión son equivalentes en amplitud (Neonatos estado de alerta, hiperalertas o somnolientos, desencadenándose los tremores tras la estimulación espontánea o táctil, y desaparecen con la flexión pasiva de la extremidad comprometida). Se resuelven con la edad.
REACCIÓN AL DESPERTAR: Sacudidas tónicas no sostenidas durante el sueño pudiéndose asociar a disminución uni o bilateral del voltaje electroencefalográfico durante el primer estadío del sueño con ausencia de movimientos oculares rápidos.
TEMBLOR FISIOLÓGICO DEL RN: Oscilaciones de baja amplitud pero alta frecuencia alrededor de una o varias extremidades en respuesta a estímulos o durante el llanto (raras durante el sueño). Movimientos que cambian de dirección con relación al movimiento pasivo de la extremidad no asociándose a movimientos oculares. Se identifican en recién nacidos normales y sin factores de riesgo.APNEAAPNEA: : debe estar precedida o acompañada de una o más manifestaciones en particular sutiles, como por ejemplo mirada fija, desviación de la mirada o ambas.
EVENTOS NO EPILÉPTICOS EN EL RNEVENTOS NO EPILÉPTICOS EN EL RN
ETIOLOGÍA DE LAS CONVULSIONES NEONATALES EN RELACIÓN AL ETIOLOGÍA DE LAS CONVULSIONES NEONATALES EN RELACIÓN AL TIEMPO DE COMIENZO Y FRECUENCIA RELATIVATIEMPO DE COMIENZO Y FRECUENCIA RELATIVA
CAUSAS Y SUS CORRELATOS CLÍNICOSCAUSAS Y SUS CORRELATOS CLÍNICOS
ENCEFALOPATÍA HIPOXICA-ISQUEMICAENCEFALOPATÍA HIPOXICA-ISQUEMICA Crisis tónicas, clónicas y/o sutilesCrisis tónicas, clónicas y/o sutiles
HEMORRAGIA INTRACRANEANAHEMORRAGIA INTRACRANEANA Subaracnoidea: crisis clónica, en RNT de 1 a 5 díasSubaracnoidea: crisis clónica, en RNT de 1 a 5 días Intraventricular: crisis tonicas y apneasIntraventricular: crisis tonicas y apneas Parenquimatosas: crisis clonicas y focales Parenquimatosas: crisis clonicas y focales
INFECCIOSAS: Meningitis bacterianas y/o abcesosINFECCIOSAS: Meningitis bacterianas y/o abcesos Meningoencefalistis viralMeningoencefalistis viral
MALFORMACIONES CEREBRALESMALFORMACIONES CEREBRALES Crisis mioclónicasCrisis mioclónicas Tónicas focalesTónicas focales Espasmos de flexiónEspasmos de flexión
METABÓLICAS METABÓLICAS Hipocalcemias, hipoglucemia, hiponatremiaHipocalcemias, hipoglucemia, hiponatremia Crisis multifocalesCrisis multifocales
DEPENDENCIA A LA PIRIDOXINADEPENDENCIA A LA PIRIDOXINA Crisis mioclónicas refractarias a los tratamientosCrisis mioclónicas refractarias a los tratamientos
CAUSAS PERINATALESCAUSAS PERINATALES
► ASFIXIA NEONATAL- ENCEF HIPOXICO-ASFIXIA NEONATAL- ENCEF HIPOXICO-ISQUEMICAISQUEMICA
Se desarrollan dentro de primeras 24 horas de vidaSe desarrollan dentro de primeras 24 horas de vida► HEMORRAGIA INTRACRANEANAHEMORRAGIA INTRACRANEANA
POR LESIONES HIPOXICAS GENERALMENTEPOR LESIONES HIPOXICAS GENERALMENTE► SUBARACNOIDEA SUBARACNOIDEA
2º DIA DE VIDA2º DIA DE VIDA BIEN EN PERIODO INTER-ICTALBIEN EN PERIODO INTER-ICTAL
► PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR► INTRAVENTRICULARINTRAVENTRICULAR
En la matriz germinal subependimariaEn la matriz germinal subependimaria se acompaña de convulsiones sutiles, rigidez de descerebracion o se acompaña de convulsiones sutiles, rigidez de descerebracion o
crisis tonicas generalizadas – depende de gravedad de hemorragia crisis tonicas generalizadas – depende de gravedad de hemorragia
POR TRAUMATISMOPOR TRAUMATISMO► SUBDURALSUBDURAL
CONVULSIONES FOCALES Y PRESENTA SIGNOS CONVULSIONES FOCALES Y PRESENTA SIGNOS CEREBRALES FOCALESCEREBRALES FOCALES
PROBLEMAS METABOLICOSPROBLEMAS METABOLICOS
► HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA► HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA
Hijo de diabetica, asfixia, madre con hiperparatiroidismoHijo de diabetica, asfixia, madre con hiperparatiroidismo Se asocia a hipomagnesemiaSe asocia a hipomagnesemia
► HIPONATREMIAHIPONATREMIA► HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA► OTROS TRASTORNOS METABOLICOSOTROS TRASTORNOS METABOLICOS
DEFICIENCIA DE PIRIDOXINADEFICIENCIA DE PIRIDOXINA► Resistentes a anticonvulsivantesResistentes a anticonvulsivantes► Experimentan convulsiones intrauterinas y nacen con meconioExperimentan convulsiones intrauterinas y nacen con meconio► Se asemejan a lactantes asfixiadosSe asemejan a lactantes asfixiados
TRASTORNOS DE LOS AMINOACIDOSTRASTORNOS DE LOS AMINOACIDOS► Se acompañan de otros trastornos neurológicosSe acompañan de otros trastornos neurológicos► Comunmente presentan hperamonemia y acidosissComunmente presentan hperamonemia y acidosiss
ABSTINENCIA A DROGASABSTINENCIA A DROGAS
Utilizadas por madres que llevan a la adicción Utilizadas por madres que llevan a la adicción pasiva y a la abstinencia de drogas del RN (a pasiva y a la abstinencia de drogas del RN (a veces se acompaña de convulsiones)veces se acompaña de convulsiones)►ANALGESICOS:ANALGESICOS:
HeroínaHeroínaMetadonaMetadonaPropoxifeno (Darvon)Propoxifeno (Darvon)
►HIPNOSEDANTESHIPNOSEDANTESSecobarbitalSecobarbital
►ALCOHOLALCOHOL
INFECCIONESINFECCIONES
► MENINGITISMENINGITIS SGB, E. coli, Listeria monocitogenesSGB, E. coli, Listeria monocitogenes
► ENCEFALITISENCEFALITIS► TORCH:TORCH:
SifilisSifilis Herpes simpleHerpes simple RubeolaRubeola Virus coxackie bVirus coxackie b Infecciones por citomegalovirusInfecciones por citomegalovirus Toxoplasmosis Toxoplasmosis
► ABCESO CEREBRALABCESO CEREBRAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
► TEMBLOR FISIOLOGICO. Especialmente del mentónTEMBLOR FISIOLOGICO. Especialmente del mentón Se diferencia de las verdaderas mioclonias por:Se diferencia de las verdaderas mioclonias por:
► Ser fino y rápidoSer fino y rápido► Aparecer al estimuloAparecer al estimulo► Ceder al flexionar la extremidad afectadaCeder al flexionar la extremidad afectada
► ““RN NACIDO TEMBLOROSO” detenidamente RN NACIDO TEMBLOROSO” detenidamente EXAMINADO, podria ser la 1º manifestacion de EXAMINADO, podria ser la 1º manifestacion de Encefalopatía hipóxico - Isquémica Encefalopatía hipóxico - Isquémica Hipocalcemia Hipocalcemia HipoglicemiaHipoglicemia Síndrome de abstinenciaSíndrome de abstinencia
► SOBRESALTOS DURANTE EL SUEÑOSOBRESALTOS DURANTE EL SUEÑO► MOVIMIENTOS ESPECIALES DEL RN, mal llamados MOVIMIENTOS ESPECIALES DEL RN, mal llamados
MIOCLONIAS, presentes especialmente en preterminos MIOCLONIAS, presentes especialmente en preterminos
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Estrategias terapéuticas: Existen dos Estrategias terapéuticas: Existen dos principios:principios: Detectar y tratar la causa subyacente, poniendo Detectar y tratar la causa subyacente, poniendo
atención a los transtornos metabólicos agudos atención a los transtornos metabólicos agudos asociados (ej: hipoglicemia) asociados (ej: hipoglicemia)
Evaluar necesidad de controlar convulsiones Evaluar necesidad de controlar convulsiones balanceando riesgos y beneficios de balanceando riesgos y beneficios de anticonvulsivantesanticonvulsivantes
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas Sin EEG disponibleSin EEG disponible
• Convulsiones clónicas o tónicas focales recurrentes y Convulsiones clónicas o tónicas focales recurrentes y prolongadas: tratarprolongadas: tratar
• Convulsiones clónicas o tónicas focales infrecuentes y Convulsiones clónicas o tónicas focales infrecuentes y breves: tratarbreves: tratar
• Postura tónica generalizada y automatismos motores que Postura tónica generalizada y automatismos motores que responden a estimulación y se suprimen al sujetar: no responden a estimulación y se suprimen al sujetar: no tratartratar
• Postura tónica generalizada y automatismos que no Postura tónica generalizada y automatismos que no responden a estimulación o a sujetar: tratarresponden a estimulación o a sujetar: tratar
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Con EEG:Con EEG:• Convulsiones clínicas sin Convulsiones clínicas sin
actividad convulsiva en actividad convulsiva en EEG: no tratarEEG: no tratar
• Actividad convulsiva Actividad convulsiva EEG sin convulsion EEG sin convulsion clínica: tratarclínica: tratar
• Los trastornos se deben presumir o diagnosticar con presteza. De su corrección dependerá la desaparición del cuadro clínico.
• En cuanto a la indicación de drogas anticonvulsivantes, hasta la confirmación o no del diagnóstico de base, no existe un criterio uniforme al respecto.
• Siempre se debe determinar el nivel de glucemia.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ANTICONVULSIVANTES Si hipoglucemia u otros desordenes metabólicas no son
causa evidente de convulsiones Suspender TTO si no hay convulsión por 2 semanas
FENOBARBITAL FENITIONA DIAZEPAN LORAZEPAM MIDAZOLAM PARALDEHIDO OTROS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRAT. POR ALTERACIÓN METABÓLICA CONOCIDATRAT. POR ALTERACIÓN METABÓLICA CONOCIDA
◘ Hipoglucemia: 2-4 ml/kg de solución de glucosa al 10% EV, seguido de perfusión EV de glucosa a ritmo de 8 mg/kg/min.
◘ Hipocalcemia: 2 - 4 ml de gluconato de calcio al 10% EV lento (en 5 min) con control EEG y de frecuencia cardiaca.
◘ Hipomagnesemia: sulfato de magnesio a 2-8 ml al 2-3% EV lento.
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
RN a término: mortalidad 20%RN a término: mortalidad 20% RN a término: secuelas neurológicas: 25 RN a término: secuelas neurológicas: 25
– 35%– 35% 15 – 20% de sobrevivientes tedran 15 – 20% de sobrevivientes tedran
convulsionesconvulsiones RN prematuros: depende de edad RN prematuros: depende de edad
gestacional y etiologíagestacional y etiología
PRONOSTICOPRONOSTICO► SE OBSERVAN SECUELAS NEUROLOGICAS EN
25-35% ► VARIA DE ACUERDO CON LA CAUSA.
Convulsiones por hipocalcemia buen pronostico, mientras que por malformaciones mal pronostico
Riesgo de muerte o complicación en Hipoglicemia sintomática es de 50%, mientras que infección del SNC representa un riesgo de 70%
► ASFIXIADOS CON CONVULSION TIENEN 50% DE MAL PRONOSTICO
► EL 17% CON CRISIS CONVULSIVAS NEONATAL TIENEN RECURRENCIA MAS TARDE EN LA VIDA
SECUELASSECUELAS
► Retardo mentalRetardo mental► ConvulsionesConvulsiones► EpilepsiaEpilepsia► Otras Otras