PATOLOGIA PATOLOGIA PLEURALPLEURAL

DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO ASISITENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.NEUMÓLOGO ASISITENTE DEL CENTRO MEDICO NAVAL.

INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.RESPIRATORIAS CLÍNICA SAN GABRIEL.

MIEMBRO DEL COMITÉ DE TUBERCULOSIS DE LA SOCIEDAD MIEMBRO DEL COMITÉ DE TUBERCULOSIS DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA. PERUANA DE NEUMOLOGÍA.

EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.EX - RESIDENTE DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO.20102010

PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL

• Es la alteración de la pleura en su Es la alteración de la pleura en su estructura y función, especialmente estructura y función, especialmente debido a acumulo de líquido, presencia debido a acumulo de líquido, presencia de aire, crecimiento de neoplasias, etc.de aire, crecimiento de neoplasias, etc.

PATOLOGIA PLEURALPATOLOGIA PLEURAL

Una clasificación general de la Patología Una clasificación general de la Patología Pleural está marcada por los Derrames Pleural está marcada por los Derrames Pleurales, Neumotórax, Hemotórax, Pleurales, Neumotórax, Hemotórax, Quilotórax, engrosamientos, Quilotórax, engrosamientos, calcificaciones y Tumores Pleurales. calcificaciones y Tumores Pleurales.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL La pleura está formada por una capa de La pleura está formada por una capa de

células mesoteliales que asienta sobre células mesoteliales que asienta sobre una membrana basal compuesta una membrana basal compuesta básicamente por colágeno, elastina, básicamente por colágeno, elastina, capilares sanguíneos y linfáticos. capilares sanguíneos y linfáticos.

Es una membrana muy fina que recubre Es una membrana muy fina que recubre al pulmón con sus cisuras, al al pulmón con sus cisuras, al mediastino, al diafragma y a la pared mediastino, al diafragma y a la pared costal.costal.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL Estructura de origen mesodérmico con dos Estructura de origen mesodérmico con dos

capas: parietal y visceral.capas: parietal y visceral. Histología: Capa de células mesoteliales Histología: Capa de células mesoteliales

sobre abundante elastina y fibras colágenas; sobre abundante elastina y fibras colágenas; una capa de glicoproteínas ricas en ácido una capa de glicoproteínas ricas en ácido hialurónico cubre el mesotelio.hialurónico cubre el mesotelio.

Drenaje linfático: Drenaje linfático: P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta P. Parietal: lagunas submesoteliales (ruta más importante para reabsorción); más importante para reabsorción);

Inervaciòn: Pleura parietal ricamente Inervaciòn: Pleura parietal ricamente inervada con fibras dolorosasinervada con fibras dolorosas

Pleura parietalPleura parietal

Pleura visceralPleura visceralIrrigación Irrigación sistémicasistémica

Irrigación Irrigación pulmonar y pulmonar y sistémicasistémica

Estomas Estomas Espacios Espacios

Lacunares Lacunares Linfaticos.Linfaticos.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURALLa visceral envuelve superficie pulmonar La visceral envuelve superficie pulmonar excepto hilios.excepto hilios.La parietal recubre superficie interior de pared La parietal recubre superficie interior de pared torax.torax.Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.Capa visceral no tiene fibras sensibles a dolor.Capa parietal presenta fibras sensitivas.Capa parietal presenta fibras sensitivas.

•Estimulo doloroso en diafragma central Estimulo doloroso en diafragma central (N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.(N.frenico) respuesta en hombro ipsolateral.•N.Intercostales que inervan pleura costal y N.Intercostales que inervan pleura costal y periferia de diafragma provocan dolor en periferia de diafragma provocan dolor en pared de torax adyacente. pared de torax adyacente.

Pleura parietalPleura parietal

Pleura visceralPleura visceral

Duele por recibir Duele por recibir sensibilidad de sensibilidad de

los nervios los nervios intercostalesintercostales

No duele, No duele, origina origina

reflejo de reflejo de la tos al la tos al irritarse.irritarse.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL En el espacio pleural hay una pequeña En el espacio pleural hay una pequeña

cantidad de líquido en sujetos normales cantidad de líquido en sujetos normales (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal en humanos) que está en un equilibrio humanos) que está en un equilibrio dinámico. dinámico.

Este líquido lubrifica y facilita el Este líquido lubrifica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared acoplamiento del pulmón y la pared torácica. torácica.

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL Las células mesoteliales no solo forman una Las células mesoteliales no solo forman una

capa de revestimiento sino también cumplen capa de revestimiento sino también cumplen las siguientes funciones:las siguientes funciones:

Inflamatoria Inflamatoria Citoquinas, Factores Citoquinas, Factores quimiotacticos.quimiotacticos.

Inmunológica Inmunológica Macrófago. Macrófago. Reparadora Reparadora Fibrosis. Fibrosis. Mecánica de fluidos Mecánica de fluidos Secreción y Secreción y

reabsorción.reabsorción.

LÍQUIDO PLEURAL – PRESIONESLÍQUIDO PLEURAL – PRESIONES

Filtración 28 mmHg

Pres. capilares 25 mmHg

Pres. intrapleural (-) 3 mmHg

Absorción 21 mmHg

Pres. oncótica plasma - pleural 21 mmHg

Filtración 07 mmHg

Mayor presión Mayor presión

intrapleuralintrapleuralMenor Menor

presión presión intrapleuralintrapleural

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

El DP se define, como la acumulación El DP se define, como la acumulación patológica de líquido en el espacio patológica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la desequilibrio entre la formación y la reabsorción de líquido a este nivel.reabsorción de líquido a este nivel.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO

PLEURALPLEURAL Aumento de las presiones hidrostáticas:Aumento de las presiones hidrostáticas: Tiene Tiene

importancia cuando se elevan las presiones capilares en importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulación pulmonar. la circulación pulmonar.

Descenso de la presión oncótica en la microcirculación:Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Hipoalbuminemias.Hipoalbuminemias.

Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presión negativa):lo mismo, aumento de la presión negativa): Atelectasia Atelectasia pulmonar importante. pulmonar importante.

Aumento de la permeabilidad en la microcirculación:Aumento de la permeabilidad en la microcirculación: El El aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilotoxinas producidas a partir de formación de anafilotoxinas producidas a partir de inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y macrófagos en el espacio pleural. macrófagos en el espacio pleural.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO EN EL ESPACIO

PLEURALPLEURAL

Deterioro del drenaje linfático:Deterioro del drenaje linfático: El bloqueo El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona linfático puede producirse en la misma zona subpleural, o en el mediastino, y en ambos subpleural, o en el mediastino, y en ambos casos la reabsorción de líquido se verá casos la reabsorción de líquido se verá seriamente comprometida. seriamente comprometida.

Llegada de líquido desde el espacio Llegada de líquido desde el espacio peritoneal: peritoneal: De forma casi invariable esto se De forma casi invariable esto se produce a través de pequeñas produce a través de pequeñas comunicaciones transdiafragmáticas o a comunicaciones transdiafragmáticas o a traves de la producción de citocinas por un traves de la producción de citocinas por un mesotelio pleural irritado a causa del proceso mesotelio pleural irritado a causa del proceso purulento vecino.purulento vecino.

LÍQUIDO PLEURAL NORMALLÍQUIDO PLEURAL NORMAL

Volumen 5 – 15 ml

Células (mm3) 1000 - 5000

% mesoteliales 3 – 70 %

% linfócitos 2 – 30%

% granulocitos 10%

Proteínas 1 – 2 g/dl

Glucosa 60% plasma

DHL 50% plasma

Renovación: 1 – 2 litros / dia

TIPOS DE DERRAMES TIPOS DE DERRAMES PLEURALESPLEURALES

Trasudado:Trasudado: ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de ICC, Sd. Nefrótico, obstrucción de la VCS, Cirrosis, diálisis peritoneal, la VCS, Cirrosis, diálisis peritoneal, Glomerulonefritis. Glomerulonefritis.

Exudado:Exudado: Empiema por gérmenes comunes, Empiema por gérmenes comunes, por TBC, por micosis sistémicas, por TBC, por micosis sistémicas, tromboembolismo pulmonar, post cirugía tromboembolismo pulmonar, post cirugía (Esplenectomia, gastrectomía, trasplante (Esplenectomia, gastrectomía, trasplante cardio-pulmonar), pancreatitis, perforación de cardio-pulmonar), pancreatitis, perforación de esófago, metástasis pleurales o neoplasias esófago, metástasis pleurales o neoplasias primarias de pleura, LES. AR, Uremia, post primarias de pleura, LES. AR, Uremia, post aortografía traslumbar, pulmón atrapado, aortografía traslumbar, pulmón atrapado, Hemotórax, quilotórax.Hemotórax, quilotórax.

VALORACION DEL LIQUIDO PLEURALVALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL

   TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

AspectoAspecto ClaroClaro Claro, turbio o sanguinolentoClaro, turbio o sanguinolento

Proteínas:Proteínas:      

Valor absolutoValor absoluto < 3.0 g/dl< 3.0 g/dl > 3.0 g/dl> 3.0 g/dl

Relación líquido pleural/sueroRelación líquido pleural/suero < 0.5< 0.5 0.50.5

Deshidrogenasa láctica:Deshidrogenasa láctica:      

Valor absolutoValor absoluto < 200 UI/L< 200 UI/L >200 UI/L>200 UI/L

Relación líquido pleural/sueroRelación líquido pleural/suero < 0.6< 0.6 > 0.6> 0.6

GlucosaGlucosa > 60 mg/dl> 60 mg/dl Variable a menudo < 60 mg/dlVariable a menudo < 60 mg/dl

LeucocitosLeucocitos < 1000/ml< 1000/ml > 1000/ml> 1000/ml

PMNPMN < 50%< 50% Generalmente > 50%Generalmente > 50%

HematíesHematíes < 5000/ml< 5000/ml Variable Variable

EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA

PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2

DHL >200 >1000 >200 >200

Glucosa 40-60 <40 <40 <20

PMN N P N N

LMN P N N N

Alt c/n N N S N

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Disnea. Disnea. Tos no productiva. Tos no productiva. Expectoración: sugiere afección Expectoración: sugiere afección

parenquimatosa.parenquimatosa. Dolor: es debido a inflamación de la pleura Dolor: es debido a inflamación de la pleura

parietal inervada por ramas intercostales o el parietal inervada por ramas intercostales o el nervio fréniconervio frénico

Disminución de las VV. Disminución de la Disminución de las VV. Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame. borde superior del derrame.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS Soplo pleurítico “ en E”.Soplo pleurítico “ en E”. Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el

paciente está en posición vertical.paciente está en posición vertical. Si la traquea se encuentra en posición central aun Si la traquea se encuentra en posición central aun

cuando existan grandes volúmenes de líquido cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno. inflamatorio o maligno.

Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícil confinado en una comisura interlobular, es difícil identificarloidentificarlo

EFUSION PLEURAL : EFUSION PLEURAL : VALORACIONVALORACION

• Radiologia , Ecografia, Resonancia Radiologia , Ecografia, Resonancia magnetica magnetica (RM),Tomografia axial (RM),Tomografia axial computarizada (TAC).computarizada (TAC).

• Toracocentesis.Toracocentesis.• Biopsia pleural.Biopsia pleural.• Enzimoinmunoanalisis.Enzimoinmunoanalisis.• Videotoracoscopia.Videotoracoscopia.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS PROTEÍNAS:PROTEÍNAS: Clasificar a los derrames en Clasificar a los derrames en

exudados y trasudados.exudados y trasudados. DESHIDROGENASA LÁCTICA:DESHIDROGENASA LÁCTICA: niveles muy altos niveles muy altos

se han asociado a derrames paraneumónicos se han asociado a derrames paraneumónicos complicados, pleuresía reumática y complicados, pleuresía reumática y paragonimiasis pleural. La LDH-5 parece ser más paragonimiasis pleural. La LDH-5 parece ser más específica de pleuresía maligna.específica de pleuresía maligna.

GLUCOSA:GLUCOSA: Su concentración en líquido pleural Su concentración en líquido pleural es similar a la plasmática, con un valor es similar a la plasmática, con un valor habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa habitualmente mayor de 60 mg/dL. Se observa disminución en artritis reumatoidea, empiema, disminución en artritis reumatoidea, empiema, derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis derrame maligno, pleuresía tuberculosa, pleuritis lúpica y ruptura esofágica. lúpica y ruptura esofágica.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS pH:pH: La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se La acidosis del líquido pleural (pH<7,3) se

ha encontrado en la ruptura esofágica, ha encontrado en la ruptura esofágica, empiema, pleuresía reumática, y con un pH empiema, pleuresía reumática, y con un pH entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas, entre 7,00 y 7,29 las pleuresías malignas, tuberculosas y lúpicas.tuberculosas y lúpicas.

AMILASA:AMILASA: La elevación de la amilasa en líquido La elevación de la amilasa en líquido pleural, por encima de valores séricos normales pleural, por encima de valores séricos normales o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere o un cociente líquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, pancreatitis aguda, seudoquiste pancreático, ruptura esofágica, malignidad o ruptura de ruptura esofágica, malignidad o ruptura de embarazo ectópico.embarazo ectópico.

TRIGLICÉRIDOS:TRIGLICÉRIDOS: Los niveles de triglicéridos se Los niveles de triglicéridos se han mostrado útiles en el diagnóstico de han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax.quilotórax.

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS CREATININA:CREATININA: La elevación de creatinina en líquido pleural La elevación de creatinina en líquido pleural

puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax.puede ser útil en el diagnóstico de urinotórax. ÁCIDO HIALURÓNICO:ÁCIDO HIALURÓNICO: Su elevación en líquido pleural por Su elevación en líquido pleural por

encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma. encima de 100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma. FACTOR REUMATOIDEO:FACTOR REUMATOIDEO: Su indicación debe responder a Su indicación debe responder a

la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis la sospecha clínica de pleuritis secundaria a artritis reumatoidea, reumatoidea,

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:ANTICUERPOS ANTINUCLEARES: Son sugestivos de Son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, derrames pleurales reumatoideos y lúpicos, respectivamente.respectivamente.

MARCADORES TUMORALES:MARCADORES TUMORALES: El antígeno El antígeno carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el carcinoembrionario (CEA), de particular valor en el diagnóstico de los adenocarcinomasdiagnóstico de los adenocarcinomas

MARCADORES BIOQUÍMICOSMARCADORES BIOQUÍMICOS ADENOSINA DESAMINASA (ADA):ADENOSINA DESAMINASA (ADA): En En

pleuresías tuberculosas. pleuresías tuberculosas. LISOZIMA (MURAMIDASA):LISOZIMA (MURAMIDASA): En las En las

pleuritis tuberculosas, empiema y pleuritis tuberculosas, empiema y artritis reumatoidea. artritis reumatoidea.

Otras pruebas del L.P.Otras pruebas del L.P. Cultivos : BK, Gérmenes comunes, Cultivos : BK, Gérmenes comunes,

hongos.hongos. Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N. PAP y BLOCK-CELLS del L.P.PAP y BLOCK-CELLS del L.P. Biopsias pleurales: Estudio Biopsias pleurales: Estudio

anatomopatológico y microbiológico de anatomopatológico y microbiológico de la muestra.la muestra.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Primero la causa básica o de fondo.Primero la causa básica o de fondo. Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo Drenaje toráxico: Con aguja, con tubo

toráxico, con sistemas de 3 cámaras, toráxico, con sistemas de 3 cámaras, con válvula de Hemlich, etc.con válvula de Hemlich, etc.

Pleurodesis : Tetraciclina, Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco.oxitetraciclina, talco.

Derivaciones pleuro –peritoneales Derivaciones pleuro –peritoneales (válvula de Denver).(válvula de Denver).

NEUMOTORAXNEUMOTORAX Presencia de aire en el espacio pleural.Presencia de aire en el espacio pleural. Causas:Causas:

Espontáneo o primario.Espontáneo o primario. A tensión.A tensión. Secundarios: Ventilación mecánica, traumático, Secundarios: Ventilación mecánica, traumático,

asociado al SIDA, por consumo de drogas asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas, iatrogénicos, inhaladas, iatrogénicos, Ruptura de tubérculo Ruptura de tubérculo subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis subpleural, enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonarpulmonar.

MASAS PLEURALESMASAS PLEURALES Derrames localizados o tabicados.Derrames localizados o tabicados. Mesoteliomas.Mesoteliomas. Lipomas.Lipomas. Empiema organizado.Empiema organizado. Hematoma.Hematoma. Quiste mesotelial.Quiste mesotelial. Tumores neurales (Schwannoma, Tumores neurales (Schwannoma,

neurofibroma).neurofibroma). Timomas.Timomas. Placas pleurales (asbestosis).Placas pleurales (asbestosis).

METASTASIS PLEURALESMETASTASIS PLEURALES Pulmón.Pulmón. MamaMama LinfomasLinfomas OvárioOvário EstómagoEstómago Testículos.Testículos. Desconocido (7%)Desconocido (7%)

ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAETIOLOGÍA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1- 2001

Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen

n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)

70%

6%

3%

2%

1%

6%

12%

S. Pneumo

Stafilo aureus

Hem.inf. B

Strep. C

Strept. pyog.

Pseudo. Aer.

otros

CONARPE 2003 - ARGENTINA

SPP - SPP - Estadíos evolutivosEstadíos evolutivos

Estadío

Días:Días:

I

Exudativo

0 – 4

II

Fibrinopurulento

2 – 21

III

OOrganizativo

más de 21

Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989

Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

ManejoManejo Ecografía y Punción

TRATAMIENTO :

ESTADÍO FIBRINO PURULENTOESTADÍO FIBRINO PURULENTO

Empiema Tabicado Empiema Tabicado

ManejoManejo::

Toilette Pleural

VADT VADT oo

ToracotomíaToracotomía

Estadío OrganizativoEstadío Organizativo

Líquido escaso Líquido escaso Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción

Decorticación

Tratamiento

DERRAME PLEURAL DERECHODERRAME PLEURAL DERECHO

NEUMOTORAX DERECHONEUMOTORAX DERECHO

DERRAME TABICADODERRAME TABICADO

PAQUIPLEURITISPAQUIPLEURITIS

E

A

MESOTELIOMA MALIGNO MESOTELIOMA MALIGNO

MESOTELIOMA BENIGNO O FIBROSOMESOTELIOMA BENIGNO O FIBROSO

TORACOSCOPIA:TUMOR TORACOSCOPIA:TUMOR INTRAPLEURALINTRAPLEURAL

MUCHAS GRACIAS