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Síndrome Isquémico Coronario Agudo

Dr. Omar Ceballos RMI

Angina estable Desequilibrio del flujo/demanda entre el

menor flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias estenóticas y la demanda impuesta al corazón Aguda Crónica

Angina inestable Síntomas de angina nuevos o de creciente

intensidad, o que aparecen en reposo.

IAM-SEST Agregación plaquetaria, que lleva la

formación de un trombo, que induce la liberación de marcadores celulares, que induce una trombólisis espontánea que trae como resultado una oclusion coronaria breve e incompleta

IAM-CEST Agregación plaquetaria que lleva a la

formación de un trombo, que permite que el bloqueo persista, lo que provoca un infarto, habitualmente por oclusión completa y sostenida.

Manifestaciones de la Cardiopatía Isquémica

Angina Estable

Infarto No-Q

Angina Inestable

IAM ó Infarto “Q”

Gravedad

TROMBO 90%

TROMBO

35-75%

1%

A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: TROMBO

A: ART. CORONARIAB: LUZ DEL VASOC: PLACA ROTAD: COAGULO

DOLOR TORACICOQUE SUGIERA ISQUEMIA

EKG 12 derivaciones

Evaluacion inicial< 10 minutos

Tratamientoinmediato (MANO)•O2 4l/min•ASA 162-325mg•NTG SL•Morfina IV

EKG

Elevacion del STBRIHH

(IAM-CEST)

Depresión del STInversión de T

(angina inestable/IAM-SEST)

Normal

•B-bloquadores•NTG IV•Heparina IV•IECA

•Heparina y ASA•Inhibidores de GP IIb/IIIa•NTG IV•B-bloqueadores

Observación

Tiempo de iniciode los sintomas

< 12 horas

> 12 horas

AngiografiaICP

Cirugia

EVALUACIÓN

FIBRINOLISIS

DOLOR sugestivo de isquemia Opresión, dolor en el centro del tórax, mas

de 15 min. Irradiado a hombros, cuello, brazos,

mandíbula, o entre las escápulas. Molestias torácicas con mareos,

desmayos, sudoración o náuseas. Sensación general de angustia, ansiedad o

muerte inminente.

Diagnostico diferencial Disección aórtica Pericarditis aguda Miocarditis aguda Neumotórax espontáneo TEP Ruptura esofágica

Monitoreo inicial Tomar signos vitales EKG de 12 derivaciones Interrogatorio y EF Contraindicaciones para fibrinolisis Niveles iniciales de marcadores ESC y tiempos de coagulación Rx torax

Características de Marcadores Cardíacos

Marcador Especificidad Dependencia función renal

Elevación(horas)

Duración

Mioglobina No Si 1-2 12-24 horas

CPK total No No 4-8 36-48 horas

CPK MB ++ Si 3-4 48-96 horas

Sub MB ++ No 2-4 12-24 horas

Trop. T +++ Si 2-4 5-14 días

Trop. I +++ Si 2-4 5-10 días

Circulation. 1993;88:750-763

PT baseline

J point plus0.04 second

ST-segment deviation

¿Cómo medir la elevación del segmento ST?

Reconociendo IM

¿Qué buscar en el EKG? Elevación ST >1 mm 3 derivaciones

continuas

PT linea basal

ST-desviacion del segmento= 4.5 mm

Punto J0.04 second

Tratamiento general inmediato

Algoritmo de dolor torácico isquémico agudo

M A N O M ORFINA IV ( si no hay alivio del dolor con Nt.)

A SPIRINA 160-325 mg N ITROGLICERINA SL o spray O XIGENO 4 L/min

OXIGENO: • Porque aumenta el aporte en los sitios isquémicos• • Cuando se sospeche IAM • • Por cánula nasal 4 L/min

• Cuidado en los pacientes con EPOC hipoxémicos



NITROGLICERINA ¿ porque ? acción

• Dilata coronarias así disminuye el dolor por isquemia. • Condiciona dilatación venosa. • Disminuye retorno venoso al corazón. • Disminuye precarga y consumo de oxigeno.• Aumenta la circulación colateral.



NITROGLICERINA ¿cuando? indicaciones • Clase I : en las primeras 24-48 hrs. en pacientes con elevación o depresión del segmento ST complicado con: • Falla V izquierdo (Ed. Pulmonar Ag. o Ins. Cardiaca Cro.)• Hipertensión (con signos de falla de VI)• Infarto anterior extenso• Sospecha de dolor torácico por isquemia• Angina inestable• Edema Pulmonar Agudo (TA > 90 mmHg sistólica)



NITROGLICERINA ¿como? dosis • Sublingual : 0.30 a 0.44 mg repetir cada 5 min.• Spray ( inhalador ) : repetir cada 5 min.• Infusión IV : 10-20 g/min., aumentar 5-10 g/min c/5-10 min.



NITROGLICERINA precauciones ¡ cuidado ! • Si la TA sistólica es < 90 mmHg.• En IAM del ventrículo derecho.• Normotensos : limitar baja de TA a un 10 %• Hipertensos: limitar baja de TA a un 30 %• Vigilar: cefalea, caída de la TA, sincope, taquicardia.



MORFINA ¿porqué? acciones • Reduce el dolor por isquemia • Reduce la ansiedad • Reduce el consumo de 02 y la extensión de la isquemia ¿cuándo? indicaciones • Dolor persistente• Congestión venocapilar (EAP). • TA sistólica > 90 mmHg• No haya hipovolemia.



MORFINA ¿ cómo ? dosis • 1-3 mg cada 5 min. • El objetivo es eliminar el dolor Precauciones ¡ cuidado ! • Caída en la TA especialmente en pacientes : hipovolémicos y con IAM del Ventrículo D. • Depresión de la ventilación • Nausea y vomito ( frecuente )• Bradicardia• Prurito y broncoespasmo ( poco frecuente)



ASPIRINA ¿porqué? acciones Bloquea la formación de tromboxano A2 : • Reduce la mortalidad total por IAM • Reduce los reinfartos no-fatales ¿Cuándo? indicaciones • Tan pronto como sea posible • A todos los pacientes con cuadro sugestivo de IAM • En cuanto llegue al hospital



ASPIRINA ¿ cómo ? dosis • 160-325 mg en cuanto sea posible Precauciones ¡ cuidado ! • Contraindicado relativamente en pacientes con ulcera péptica o asma • En alergia a la aspirina



Valoración inicial del ECG de 12 derivaciones

Elevación del ST, y bloqueo de rama izq. presumiblemente nuevo.

Depresión del ST o inversión de la onda-T: ECG fuertemente sospechoso de isquemia

ECG No -diagnóstico: sin cambios en el segmento S-T o en la onda-T

Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 gruposdentro de los 10 primeros minutos del arribo

contraindicaciones absolutas de los trombolíticos

• Antecedente de hemorragia cerebral previa• Cualquier evento vascular cerebral en el año previo.• Neoplasia cerebral conocida (vascularizada)• Hemorragia interna activa • Sospecha de disección aórtica


contraindicaciones relativas de los trombolíticos

• HAS no controlada al ingreso (TA > 180/110 mmHg) • Historia de hipertensión crónica severa • Patología intracerebral • Uso actual de anticoagulantes • Diátesis hemorrágica conocida • Trauma reciente ( 2-4 semanas ) incluye trauma cráneo/encef.• RCP prolongada y potencialmente traumática ( > 10 minutos)• Cirugía mayor ( < 3 semanas ) • Punciones vasculares no compresibles• Hemorragia interna reciente 2- 4 semanas• Exposición previa a estreptoquinasa (5 días a 2 años)• Embarazo• Ulcera péptica activa


¿ Qué agente trombolítico seleccionar ?

• Alteplase (ATP).- mejor en síndrome coronario agudo. 15mg IV en bolo y sigue con 0.75mg/Kg en siguintes 30min y finaliza 0.5mg en 60min

• Poco tiempo desde el inicio del los síntomas ( <30-60 min )• Infartos extensos ( ECG con grandes cambios) • Bajo riesgo de hemorragia cerebral ( HAS , vejez )

• Estreptokinasa. 1.5mill UI en 1 hora• mejor en síndrome coronario agudo y :

• Mas tiempo desde el inicio de los síntomas • Areas de lesión mas pequeñas • Mayor riesgo de hemorragia cerebral

• Reteplase.- los estudios sugieren que es equivalente al ATP Fácil administración : doble dosis separada No requiere bomba de infusión Dosis sin relación a peso corporal

• Tenecteplase.- (TNK) Administracion un bolo (25 a 35 mg.)


MARCADORES REPERFUSION

DESAPARICION DEL DOLOR LAVADO ENZIMATICO TEMPRANO ARRITMIAS DE REPERFUSIONRITMO IDEOVENTRICULAR ACELERADO DESCENSO DEL SEGMENTO ST ONDAS Q TEMPRANAS

Intervenciones Percutaneas Coronarias

1. PTCA: Percutaneous Transluminal Coronary

Angioplasty

2. PTCA + stent placement

3. Atherectomy: “grinds away” the

plaque

Infarto Anteroseptal Oclusion de la ADA

Infarto del Ventrículo DerechoHallazgos relevantes en el IAM del V derecho

• Hipotensión de grado variable• Campos pulmonares limpios• Ingurgitación venosa yugular • Signo de Kussmaul ( la ingurgitación yugular aumenta paradójicamente con la inspiración• Elevación del segmento S-T en D-II, D-III, aVF y VR4• TA dependiente de la presión de llenado del V derecho


Depresion del ST/Onda T Invertida

Flujo Subocluido Plaquetas Trombo Consumo de

Oxigeno Progresion a IM

Desplazamiento negativo del ST

HEPARINA ¿porqué? acciones

• Previene la formación de trombos sobre la superficie de una placa lesionada. • Previene la recurrencia de trombosis después de la trombolisis.

• Mantiene la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto.

• Previene la formación de trombos murales en pacientes con infartos extensos.


HEPARINA ¿ cuándo ? indicaciones

• Pacientes que reciben ATP y Retavase ( Clase I ). • Pacientes con Angioplastia o Revascularización. • Pacientes con depresión aguda del segmento S-T e inversión de T.• Pacientes con áreas hipokinéticas en el ecocardio• Pacientes con antecedentes de tromboembolia pulmonar tromboflebitis asociado a obesidad.


HEPARINA ¿ cómo ? dosis

• Bolo inicial de 50 UI / kg. • Continuar con infusión de 1000 UI / hora. ajustes• Mantener TPT activado 1.5 a 2 veces el tiempo control.• Objetivo: mantener TPT a , en un rango de 50 a 70 seg. dentro de las primeras 24 hrs. • Tomar TPT a, a las 6-12-18 y 24 hrs• Si el TTP a es < 60 seg. Incrementar infusión a 1200 UI/hr. y si el TTP a es > 90 seg. Disminuir infusión a 800 UI/hr.


QUE MUESTRA ESTE ECG DE 12 DERIVACIONES?









Muchas Gracias

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