08. patologia rinosinusal 1

PATOLOGIA RINOSINUSAL

Dr. Daniel Alfaro DelgadoDr. Daniel Alfaro DelgadoOtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo

Patología RinosinusalPatología Rinosinusal

InflamatoriaInflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral Bacteriana 2.- No Infecciosa

TraumáticaTraumática

TumoralTumoral

MisceláneaMiscelánea: Cuerpos extraños - Desviación Septal Atresia de Coanas

Recuerdo anatómico

La nariz es una pirámide La nariz es una pirámide triangular situada en la zona triangular situada en la zona media de la cara cuya mitad media de la cara cuya mitad superior es fija ( formada superior es fija ( formada por huesos) y una mitad por huesos) y una mitad inferior móvil inferior móvil ( formada por cartílagos)( formada por cartílagos)

Parte externa de la narizParte externa de la nariz

Tercio Superior de la NarizTercio Medio de la NarizTercio Inferior de la Nariz

Parte Interna de la narizParte Interna de la nariz

Las fosas nasales son dos, una a cada lado de la línea media donde está el tabique nasal, el que constituye la pared medial de ellas.

El piso se relaciona con la cavidad oral de la que está separada por los paladares duro y blando. La pared superior se relaciona con la fosa anterior de la cavidad craneana donde se encuentra la lámina cribiforme por donde pasan los filetes nerviosos del nervio olfatorio.

Hacia ventral las fosas nasales comunican por el exterior con las narinas u orificio externo de la nariz. Hacia dorsal la comunicación es con la rinofaringe por medio de las coanas.

Las paredes laterales son las más complejas. Se destacan unas eminencias de tejido blando con un núcleo óseo, alargadas en sentido antero posterior. Los cornetes nasales

Los Cornetes nasales habitualmente son tres: Inferiores, Medios y Superiores.

El volumen de los cornetes es variable ya que su estroma es rico en vasos sanguíneos, por lo que se dilatan o retraen de acuerdo a la regulación de los sistemas simpático y parasimpático y según los requerimientos que demanda el medio ambiente.

La mucosa que recubre las fosas nasales es cilíndrica ciliada pseudoestratificada al igual que la de los senos paranasales y el árbol traqueo bronquial.

Los movimientos ciliares arrastran el mucus con las impurezas que se adhieren a éste hacia la región de la rinofaringe, en el caso de las fosas nasales, y hacia la faringe, en el caso del árbol traqueo bronquial. Estas mucosidades se digieren y son esterilizadas en el estómago

La eminencia de los cornetes limitan espacios que se denominan meatos. Entre el cornete inferior y el piso de la fosa nasal está el meato inferior. Drena el conducto lacrimal.

Entre el cornete medio y el inferior se encuentra el meato medio, en cuya pared lateral drena el seno frontal, el ostium del seno maxilar, y las desembocaduras de las celdillas etmoidales anteriores.

Entre el cornete superior y el cornete medio se encuentra el meato superior, en cuya pared lateral desembocan las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.

Relación de las Fosas Nasales

Piso:Piso: Se relaciona con la Cavidad bucal.

Techo:Techo: Se relaciona con la Fosa anterior.

Lateral:Lateral: Se relaciona con la Órbita.

Ventral:Ventral: Se comunican con el Exterior.

Dorsal:Dorsal: Se comunican con la Rinofaringe o Nasofaringe.

La Nariz: Es un órgano complejo, que cumple variasvarias funcionesfunciones..

1.1. RespiratoriaRespiratoria

2.2. OlfatoriaOlfatoria

3.3. FonatoriaFonatoria

4.4. AuditivaAuditiva

5.5. Forma parte de la Vía LagrimalForma parte de la Vía Lagrimal

6.6. Función InmunológicaFunción Inmunológica

Inflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral Bacteriana 2.- No Infecciosa

TumoralTumoral

Inflamatoria: 1.- Infecciosa: Viral

Bacteriana

2.- No Infecciosa2.- No Infecciosa

Rinitis

La Rinitis es una enfermedad frecuente.La Rinitis es una enfermedad frecuente. Aproximadamente la mitad de todas las mitad de todas las rinitis son alérgicas.rinitis son alérgicas.

Rinitis:Rinitis: Es una inflamación de la mucosa nasal. Por lo tanto la inflamación de la mucosa va a determinar alteración en las funciones de la nariz.

ClasificaciónClasificación dede laslas RinitisRinitis AlérgicaAlérgica No Alérgica No Alérgica

Peremnes Estacionales Infecciosa no infecciosaPeremnes Estacionales Infecciosa no infecciosa

Específica Inespecífica Nares Específica Inespecífica Nares

VasomotoraVasomotora

TBC Virales MedicamentosaTBC Virales Medicamentosa

SífilisSífilis Bacterianas Hormonal Bacterianas Hormonal

LepraLepra Micóticas Micóticas Atrófica Atrófica

ParasitariasParasitarias GranulomatosaGranulomatosa

Por irritantesPor irritantes

EstructuralesEstructurales

DiagnósticoDiagnóstico DiferencialDiferencial dede RinitisRinitis

1. Cuerpo Extraño.

2. Hiperplasia Adenoides.

3. Tumor Nasal.

4. Fístula de L.C.R.

5. Poliposis Nasal.

Una buena AnamnesisAnamnesis y una y una Rinoscopia anterior nos orientan al diagnóstico de la Rinitis.

Endoscopía NasalEndoscopía Nasal

• Permite un examen más preciso

• Se visualizan las fosas nasales hasta la coana

• Se utilizan endoscópios rígidos y flexibles

• Se puede documentar. Sirve para docencia

• Examen realizado por el Otorrino

Endoscopía NasalEndoscopía Nasal

ExámenesExámenes dede LaboratorioLaboratorio enen elel estudioestudio dede unauna RinitisRinitis

1. Citograma Nasal.

2. Test Cutáneos.

3. Estudio de IgE Especifica.

4. T.A.C. de Cavidades Paranasales.

5. Rinomanometria Acústica.

Rinitis AlérgicaRinitis Alérgica

DefiniciónDefinición:: Es la afección inflamatoria de la Es la afección inflamatoria de la mucosa nasal producida por la exposición a mucosa nasal producida por la exposición a diversos alergenos y mediada por IgE.diversos alergenos y mediada por IgE.

EpidemiologíaEpidemiología

La prevalencia de las enfermedades asociadas con atopía ha aumentado en muchas partes del mundo en los últimos años. Se considera actualmente que la prevalencia de la alergia es alrededor de 20 % en la población, siendo las manifestaciones nasales las más frecuentes. Se ha calculado que la rinitis alérgica constituye el 3% del total de las consultas médicas. Un estudio en Londres demostró que la prevalencia en adultos entre 16 y 65 años es de 16%

EpidemiologíaEpidemiología

1) Muy alta prevalencia corresponde al 48% de las Rinitis.

2) Es la enfermedad alérgica mas frecuente en U.S.A. (afecta a 40 millones de personas).

3) El aumento de su prevalencia se atribuye a factores ambientales.

4) Es mas frecuente en áreas urbanas.

5) Afecta a escolares principalmente. El primer episodio ocurre antes de los 10 años.

6) Es una enfermedad prevalente en niños, adolescentes y adultos jóvenes.

7) A veces es mal interpretada o no tratada.

La Rinitis Alérgica se enmarca entre las alteraciones de la respuesta inmune

Alteraciones de la respuesta InmuneAlteraciones de la respuesta Inmune

1.- Respuesta Deficitaria (Inmunodeficiencias Primarias)

2- Respuesta Alterada (Enfermedades Autoinmunes)

3.- Respuesta Exagerada (Rinitis Alérgica)

Reacciones de HipersensibilidadReacciones de Hipersensibilidad(Gell y Coobs)(Gell y Coobs)

Tipo I : Hipersensibilidad Atópica mediada por IgE. Hay liberación de mediadores químicos desde los mastocítos sensibilizados Ej. Rinitis y Asma.

Tipo II : Reacción Citotóxica o Citolítica, mediada por IgG o IgM contra antígenos de superficie celular Ej. Alergia a drogas.

TipoIII : Depósitos de Complejos Inmunes IgG, IgM e IgA Ej. Glomerulonefrítis, Artrítis.

Tipo IV : Reacción Tardía, mediada por Células de tipo Humoral Ej. Dermatitis de contacto.

Rinitis AlérgicaRinitis Alérgica

Las reacciones de hipersensibilidad tipo I comienzan después del contacto con un alergeno. Los anticuerpos IgE atacan a las células mastocíticas y basófilas después de una exposición inicial a un alergeno.

La Rinitis Alérgica es un fenómeno de La Rinitis Alérgica es un fenómeno de Hiperreactividad a sustancias extrañas Hiperreactividad a sustancias extrañas denominadas antígenos,denominadas antígenos, en pacientes con un en pacientes con un contexto atópico es decir pacientes que están contexto atópico es decir pacientes que están programados genéticamente para producir programados genéticamente para producir anticuerpos en alta cantidad contra esas anticuerpos en alta cantidad contra esas sustancias extrañas.sustancias extrañas.

Rinitis Alérgica y su impacto en la calidad de vida del paciente

1.1. Alteración del sueñoAlteración del sueño

2.2. IrritabilidadIrritabilidad

3.3. Bajo rendimiento Bajo rendimiento escolarescolar

4.4. Bajo rendimientoBajo rendimiento

laboral.laboral.

5. Cansancio Crónico5. Cansancio Crónico

ComorbilidadesComorbilidades dede lala RinitisRinitis AlérgicaAlérgica

1.1. Asma Alérgica.Asma Alérgica.

2.2. Sinusitis Aguda y Crónica.Sinusitis Aguda y Crónica.

3.3. Conjuntivitis Alérgica.Conjuntivitis Alérgica.

4.4. Disfunción de la Trompa de Eustaquio.Disfunción de la Trompa de Eustaquio.

5.5. Cefalea Rinogénica.Cefalea Rinogénica.

6.6. Urticaria.Urticaria.

AlergénosAlergénos másmás comunescomunes

1.1. Pólenes.Pólenes.

2.2. Ácaros.Ácaros.

3.3. Hongos.Hongos.

4.4. Caspa, orina y saliva Caspa, orina y saliva de animales.de animales.

FisiopatologíaFisiopatología dede lala RinitisRinitis AlérgicaAlérgica

Esta respuesta alérgica la podemos dividir en 33 fases:fases:

1.-Sensibilización

2.-Reacción de Fase Aguda

3.-Reacción de Fase Tardía

SensibilizaciónSensibilización

• Se produce una sensibilización a un alergeno.

• Linfocito B, es estimulado y produce IgE que es específica para un alergeno determinado.

• Esta IgE se adhiere a los mastocitos de la mucosa nasal.

ReacciónReacción dede FaseFase AgudaAguda

• Se presenta a los pocos minutos después de la exposición al alergeno con la mucosa nasal.

• La estimulación del mastocito sensibilizado por parte del alergeno produce liberación de los Mediadores de la Inflamación:Mediadores de la Inflamación:

a)a)Preformados:Preformados: - Histamina

- Bradiquinina

- Factor Activador Plaquetario

b)b) NeoformadosNeoformados (derivados del ácido (derivados del ácido Araquidónico):Araquidónico): - Leucotrienos - Prostaglandinas - Tromboxanos - Prostaciclinas

c)c) CitoquinasCitoquinas: -: - Interleuquinas (I L4, I L5, I L6)

La acción de estos mediadores se ejercen sobre:

a) Terminaciones nerviosas manifestándose en

Prurito y EstornudosPrurito y Estornudos

b) Glándulas generando Rinorrea AcuosaRinorrea Acuosa

c) Vasos sanguíneos apreciándose Edema local Edema local

Congestión nasalCongestión nasal

ReacciónReacción dede FaseFase TardíaTardía

• Se inicia a las 4 a 12 horas después de la exposición al alergeno.

• Se observa que diversas células inflamatorias son atraídas al sitio donde actúan los alergenos.

• Eosinófilos, Basófilos, Linfocitos, Células Cebadas, Macrófagos y Plaquetas participan en esta fase tardía.

• El Eosinófilo es uno de los factores mas dañinos, por las proteasas que destruyen tejido.

• En esta fase tardía hay activa participación de los mediadores alérgicos principalmente las moléculas de adhesión.

• Clínicamente la fase tardía se traduce en Clínicamente la fase tardía se traduce en Obstrucción Nasal y Alteración del olfatoObstrucción Nasal y Alteración del olfato por la congestión y edema de la mucosa

TiposTipos dede RinitisRinitis AlérgicaAlérgica

1) 1) Estacional:: Se manifiesta en algunos meses. Se manifiesta en algunos meses. Principalmente en primavera

2) 2) Peremne: Se presenta durante todo el año.

Provocada principalmente por los dermatofagoídes.

ClasificaciónClasificación dede AriaAria Aria (Allegic Rhinitis and its impacto on Aria (Allegic Rhinitis and its impacto on

asthma) 2001asthma) 2001

I.I. DuraciónDuración1. Intermitente

2. Persistente

II.II. SeveridadSeveridad1. Leve

2. Moderada

3. Severa

HistoriaHistoria ClínicaClínica

1. Antecedentes familiares de alergia, asma, o alergia a la aspirina.

2. Antecedentes de cuadros frecuentes de infecciones de la vía respiratoria.

3. Alivio sintomático con uso de medicamentos (Antihistamínicos, descongestionantes).

4. Presencia de síntomas en algunas estaciones del año.

5. Presencia de síntomas frente a elementos alergizantes en el domicilio (animales, arbustos, mezclas de pastos, etc).

Se dice que las posibilidades de ser alérgico cuando uno de los padres lo es, varían entre el 30 al 58%.

Cuando ambos padres lo son, es de 60 a 75%.

Tener presente

La historia clínicaLa historia clínica, tanto la personal, como los tanto la personal, como los antecedentes familiares, son uno de los antecedentes familiares, son uno de los elementos más importantes en el diagnóstico elementos más importantes en el diagnóstico de esta patología, especialmente en niñosde esta patología, especialmente en niños.

La Nariz: Es un órgano complejo, que cumple variasvarias funcionesfunciones..

1.1. RespiratoriaRespiratoria

2.2. OlfatoriaOlfatoria

3.3. FonatoriaFonatoria

4.4. AuditivaAuditiva

5.5. Forma parte de la Vía LagrimalForma parte de la Vía Lagrimal

6.6. Función InmunológicaFunción Inmunológica

SíntomasSíntomas

1.1. Rinorrea acuosa.Rinorrea acuosa.

2.2. Obstrucción nasal.Obstrucción nasal.

3.3. Estornudos.Estornudos.

4.4. Descarga Posterior o retronasal.Descarga Posterior o retronasal.

5.5. Inyección conjuntival.Inyección conjuntival.

SíntomasSíntomas

6. Prurito nasal, conjuntival y de paladar.6. Prurito nasal, conjuntival y de paladar.

7. Alteración del olfato.7. Alteración del olfato.

8. Cefalea.8. Cefalea.

9. Hipoacusia.9. Hipoacusia.

ExamenExamen FísicoFísico

1.1. Rinorrea nasal mucoideRinorrea nasal mucoide

2.2. Respiración bucalRespiración bucal

3.3. Conjuntiva alérgica.( Ojo rojo )Conjuntiva alérgica.( Ojo rojo )

4.4. Saludo alérgico (línea transversa en dorso Saludo alérgico (línea transversa en dorso nasal)nasal)

5.5. Paladar ojivalPaladar ojival

ExamenExamen FísicoFísico

6.6. Otitis externa eccematosa (prurito en el Otitis externa eccematosa (prurito en el canal)canal)

7. Cordones linfáticos en la faringe7. Cordones linfáticos en la faringe

8. Lesiones eritematosas en piel8. Lesiones eritematosas en piel

ExamenExamen EndonasalEndonasal

1.1. Mucosa Nasal Mucosa Nasal Pálida.Pálida.

2.2. Mucosa Edematosa.Mucosa Edematosa.

3.3. Cornetes Cornetes Hipertróficos.Hipertróficos.

4.4. Secreción Nasal Secreción Nasal Mucoide o ClaraMucoide o Clara

DiagnósticoDiagnóstico DiferencialDiferencial

1. Rinitis Infecciosa .

2. Rinitis Vasomotora.

3. Rinitis Medicamentosa.

4. Rinitis Atrófica.

5. Rinitis del Embarazo.

6. Cuerpo Extraño.

7. Tumores Nasales.

PruebasPruebas dede LaboratorioLaboratorio

1. Citología Nasal.2. Recuento de Eosinófilos.3. Test Cutáneos (Prick test).4. Alérgeno Especifico IGE.5. Exámenes Complementarios: - Rinomanometria

- Rx simple de C.P.N.- T.A.C. de C.P.N.

TratamientoTratamiento dede lala RinitisRinitis AlérgicaAlérgica

1. Evitar el contacto con el alergeno.

2. Evitar exposición a irritantes.

3. Farmacoterapia.

4. Inmunoterapia.

5. Tratamiento tópico síntomas oculares.

6. Tratamiento quirúrgico de la obstrucción nasal. (cirugía de cornetes).

Tratamiento Ambiental

• Se debe evitar el contacto con el alérgeno en la medida que esto sea posible. Esta es una de las razones por la que es fundamental conocer el alérgeno específico al cual está sensibilizado el niño.

• El uso de medidas de prevención intradomiciliarias, como aseo, selección de ropa de cama, uso de fundas protectoras de colchones y almohadas, medidas ambientales con los peluches y juguetes, son bastante efectivas. Purificadores, y desinfectantes también podrían jugar un rol.

TratamientoTratamiento FarmacológicoFarmacológico dede lala RinitiRinitis s AlérgicaAlérgica

1.1. Antihistamínicos.Antihistamínicos.

2.2. Descongestionantes Orales.Descongestionantes Orales.

3.3. Descongestionantes Tópicos.Descongestionantes Tópicos.

4.4. Estabilizadores de los Mastocitos.Estabilizadores de los Mastocitos.

5.5. Anticolinérgicos.Anticolinérgicos.

6.6. Corticoides Tópicos.Corticoides Tópicos.

7.7. Corticoides Sistémicos.Corticoides Sistémicos.

AntihistamínicosAntihistamínicos

La Histamina es un importante mediador de la inflamación en la enfermedad alérgica.

Actúan inhibiendo la unión de la histamina a los receptores H1, mostrando utilidad en el alivio sintomático de los pacientes con rinitis alérgica.

AntihistamínicosAntihistamínicos

Clasificación:Clasificación:1) 1) Primera generaciónPrimera generación: Clorfenamina, Clemastina, Desclorfeniramina, etc. Atraviesan Barrera Hemato- Encefálica y tiene efectos Anticolinérgicos.

2) 2) Segunda generaciónSegunda generación :Terfenadina, Astemizol, Ceterizina, Loratadina, Ebastina, Fexofenadina, Desloratadina, Levoceterizina.

CorticoidesCorticoides InhalatoriosInhalatorios NasalesNasales

• Son potentes inhibidores de la respuesta de Linfocitos T (inhiben la actividad de I L4 e I L5).

• Bloquean tanto la reacción alérgica inmediata como la tardía.

• Su acción es rápida. El efecto se produce en 12-24 horas.

• En general son bien toleradas.• Especialmente útiles en pacientes con obstrucción

nasal.• Mometasona, Fluticasona y Budesonida tienen gran

afinidad de unión al receptor de glucocorticoides

Corticoides Sistémicos

Debido a sus efectos colaterales, su uso está sólo reservado para casos extremadamente severos por un par de días al inicio del tratamiento.

Usarlos con precaución. Usarlos con precaución.

Descongestionantes Orales

Los descongestionantes nasales tienen distintas formas de acción. En primer lugar tenemos los con acción vasoconstrictora y los dividimos en sistémicos entre los que se encuentran la pseudoefedrina, la fenilefrina, la cafeína y la isoefedrina.

Descongestionantes Tópicos

Los descongestionantes locales con acción vasoconstrictora son: la adrenalina al 1/1000, la fenilefrina, la oximetzolina, y la nafazolina.

Estos descongestionantes de uso tópico se recomienda usarlos sólo en forma ocasionalusarlos sólo en forma ocasional en caso de un proceso agudo que produzca una obstrucción nasal intolerable o, también, cuando se obstruye el ostium de un seno.

Su uso prolongado puede dañar el mecanismo ciliar del epitelio respiratorio, produce adicción en algunos pacientes con procesos congestivos crónicos y se menciona la posibilidad de un fenómeno de rebote, es decir, una vez pasado el efecto constrictor se produce una vasodilatación con congestión mayor que al que la que existía antes de colocarse las gotas.

ClasificaciónClasificación dede laslas RinitisRinitis AlérgicaAlérgica No Alérgica No Alérgica

Peremnes Estacionales Infecciosa no infecciosaPeremnes Estacionales Infecciosa no infecciosa

Específica Inespecífica Nares Específica Inespecífica Nares VasomotoraVasomotora

TBC Virales MedicamentosaTBC Virales Medicamentosa SífilisSífilis Bacterianas Hormonal Bacterianas Hormonal

LepraLepra Micóticas Micóticas Atrófica Atrófica ParasitariasParasitarias GranulomatosaGranulomatosa

Por irritantesPor irritantes EstructuralesEstructurales

RinitisRinitis nono AlérgicaAlérgica concon EosinofíliaEosinofília (Nares)(Nares)

• Pacientes presentan una Rinitis Peremne.

• No presenta historia familiar de alergia.

• 70% comienza después de los 20 años.

• Se asocia con intolerancia al ácido acetilsalicílico, asma y poliposis nasal.

• Síntomas: Congestión nasal, Rinorrea, Descarga posterior.

RinitisRinitis nono AlérgicaAlérgica concon EosinofíliaEosinofília

• Su fisiopatología no está claramente establecida. Se postula una desgranulación del mastocito no mediada por IgE.

• Exámen físico no existe característica particular.

RinitisRinitis nono AlérgicaAlérgica concon EosinofíliaEosinofília

• Laboratorio:-recuento de Eosinófilo aumentado.

-Prick test (-)

-IgE total y específica normal.

• Tratamiento Farmacológico: Similar a la rinitis alérgica ; Corticoides nasales (más importante) y Antihistamínicos.

RinitisRinitis nono AlérgicaAlérgica sinsin EosinofíliaEosinofília RinitisRinitis VasomotoraVasomotora

Se trata de una rinitis crónica en la que no se ha podido demostrar alergia, eosinofilia ni infección. Se cree que en su etiopatogenia es importante un Disturbio neurovegetativo de predominio parasimpático. Para algunos, la rinitis vasomotora se asocia al colon irritable.

RinitisRinitis VasomotoraVasomotora

• Se presenta en el adulto.• Se puede confundir con la rinitis alérgica.• Se reconoce un desbalance en la regulación del

sistema nervioso autónomo.• Se produce una Hiperreactividad

Parasimpática que lleva a una estimulación sobre vasos sanguíneos y glándulas nasales, dando la Sintomatología:

Obstrucción nasal, Rinorrea y CefaleaObstrucción nasal, Rinorrea y Cefalea

• Los síntomas se asocian a cambio de tº, humo de cigarrillo, agentes irritantes y factores psicológicos

• Examen físico: Inespecífico• Laboratorio:- Recuento de Eosinófilos normal

- Prick test (-) - IgE total y específica normal

• Tratamiento: Uso de Anticolinérgicos, Bromuro de Ipatropio y explicación al paciente

En caso de no tener respuesta se ha recurrido a Intervenciones quirúrgicas como:

Resección parcial de cornetes (turbino plastias), cauterización de los mismos, o secciones quirúrgicas del nervio vidiano, encargado de la inervación parasimpática de la fosa nasal.

Rinitis MedicamentosaRinitis Medicamentosa

La obstrucción nasal ha sido provocada por drogas de acción sistémica o local, por ejemplo los vasoconstrictores locales provocan con el uso crónico una reacción de vaso dilatación mantenida por rebote, provocando una alteración en toda la fisiología nasal, dando la sintomatología característica.

Medicamentos que producen rinitis Medicamentos que producen rinitis medicamentosa:medicamentosa:

• Descongestionantes nasales

• Anticonceptivos orales

• Antihipertensivos

• Aspirina.

El tratamiento va enfocado a la suspensión del agente tópico o sistémico, no dejar de lado la causa que llevo a automedicarse en el caso de los agentes tópicos.

El uso de corticoides tópicos es una alternativa.

Rinitis Atrófica (Ocena)Rinitis Atrófica (Ocena)

Patología de origen desconocido, existe una atrofia en la mucosa, lo que determina la formación de costras de muy mal olor. Muchas veces se cultiva Klebsiella oscenae, pero no está comprobado su relación etiológica.

Rinitis AtróficaRinitis Atrófica

Se puede producir iatrogénicamente al realizar una cirugía nasal que altere significativamente la arquitectura nasal, como resecciones de cornetes, dejando las fosas nasales muy amplias, lo que es posible ver en poliposis masivas, resecciones tumorales, cirugías de cornetes, etc.

• La Clínica se caracteriza principalmente por el mal olor nasal asociada a la eliminación de múltiples costras.

• Al Examen físico, se observan costras de mal olor, fosas nasales amplias, cornetes pequeños.

Tratamiento: Es muy difícil. Lo habitual es realizar lavados nasales con solución salina en forma frecuente y tratar la. sobre infección

Se han descrito además tratamientos quirúrgicos cuya finalidad es disminuir la superficie nasal.

Traumática

TumoralTumoral

Traumatismos RinosinusalesTraumatismos Rinosinusales

Considerando la elevada incidencia de accidentes automovilísticos, escolares, laborales, domésticos y agresiones el médico general se ve enfrentado frecuentemente a traumatismos de la zona de cabeza y cuello por lo cual es indispensable que conozca dicha patología para lograr el adecuado manejo de los problemas de esta región anatómica.

Tener presente que las maniobras bruscas en el canal del parto; fórceps, pueden ser causa de traumatismo nasal

11.- .- Fracturas NasalesFracturas Nasales

2.- Fracturas del Macizo MedioFacial y de2.- Fracturas del Macizo MedioFacial y de

las Cavidades Paranasaleslas Cavidades Paranasales

FRACTURAS NASALESFRACTURAS NASALES

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara, lo que determina que las fracturas nasales fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total en algunas seriesrepresentar el 50% del total en algunas series.

Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales (estas últimas especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones del equilibrio o la marcha).

Mecanismo fisiopatológico

Ocurren por acción de una fuerza circunscrita de frente o lateral sobre la región nasal o como traumatismo acompañante en lesiones más graves

Mecanismo fisiopatológico

Tener Presente:Tener Presente: Edad del paciente

Intensidad del golpe

Objeto que lo ocasionó

Dirección de la fuerza

ClasificaciónClasificación

Fracturas sin desplazamientos: Son producidas

por traumatismos leves. Pueden ser uni o bilaterales.

Fracturas con desplazamiento: Son producidas

por traumatismos severos laterales o frontales.

Pueden ser fracturas conminutas

Clínica

• Signos de epistaxis uni o bilateral

• Edema y tumefacción nasal. • Hundimiento de las paredes laterales. • Desviación nasal lateral. • Hundimiento del dorso nasal.

• Equimosis y edema

• Dolor y sensibilidad a la palpación

• Crepitación

• Obstrucción nasal (desviación y/o Hematoma Septal)

• Heridas cutáneas.

• Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales).

• Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal

La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal. Es un signo quediagnostico de fractura nasal. Es un signo que suele estar presente en todos los casossuele estar presente en todos los casos

DiagnósticoDiagnóstico

Tras la inspección inspección ocular se deberá proceder a la palpaciónpalpación de la pirámide recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpar con ambos índices las paredes laterales

Rinoscopia

En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante rinoscopio para descartar hematomas del tabique (septales) y/o descartar hematomas del tabique (septales) y/o desviaciones del mismo.desviaciones del mismo. Este paso es de crucial importancia para el correcto tratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria.

Diagnóstico

El Diagnóstico es fundamentalmente clínico.El Diagnóstico es fundamentalmente clínico.

Se debe realizar una buena anamnesis, investigar el mecanismo del golpe y efectuar un buen examen físico lo antes posible, pues el edema que se forma posteriormente no permite realizar un buen examen; a veces también las contusiones y tumefacciones de partes blandas ocultan signos y síntomas de fracturas.

Es importante un diagnóstico precoz por las consecuencias funcionales y cosméticas, que deja una fractura no diagnosticada ni tratada sobre todo en niños.

RadiologíaRadiología

La radiología es de ayuda para confirmar el diagnóstico y como documento medicolegal.

Las proyecciones que se deben pedir son: la lateral o de huesos propios y la posición de Waters o mentonasoplaca.

En casos complicados con lesiones de cavidades perinasales u otras fracturas craneofaciales, solicitar TAC para explorar estas fracturas.

Tratamiento

Tienen prioridad las lesiones de partes blandas y drenaje de hematomas nasales y septales que deben solucionarse lo antes posible (dentro 24 a 48 horas).

En general, los hematomas septales y fracturas de tabique requieren tratamiento precoz.

Las fracturas nasales pueden corregirse en los adultos por reducción cerrada hasta los 10 días posteriores al traumatismo, en los niños antes de los 5 días

Tratamiento

Aquellas fracturas que no se hayan diagnosticado a tiempo para la reducción temprana, o no hayan consultado a tiempo por otras causas, dejando obstrucción nasal y deformidad estética, se pueden corregir después por una Rinoseptoplastía

Complicaciones

No tratar un hematoma septal favorece la formación de un absceso, el que lleva a una perdida del tabique (nariz del boxeador).

Los hematomas de la pirámide que pueden comprometer los cartílagos pueden llevar a la necrosis de este y una eventual deformidad nasal.

Complicaciones

No reconocer y no tratar a tiempo una fractura nasal puede llevar a deformidad por mal alineamiento.

Las fracturas septales no tratadas producen obstrucción permanente.

1.- Fracturas Nasales

2.- Fracturas del Macizo Medio facial y de

las Cavidades Paranasales

FRACTURA DEL MACIZO MEDIOFACIAL Y DE LOS SENOS PARANASALES

Generalmente el mecanismo de producción las fracturas craneofaciales son accidentes automovilísticos en que el macizo facial golpea contra el tablero o el vidrio del automovil, casi siempre son fracturas transversas, rara vez verticales, que en la mayoría de las ocasiones afectan ambas mitades de la cara, no siempre con la misma cuantía, y prácticamente siempre los senos maxilares y a veces otros senos paranasales.

Clasificación

Le Fort I (fractura maxilar transversa profunda), el rasgo se inicia en el reborde alveolar superior hacia el piso de la pirámide nasal. Produce alteraciones de la masticación (oclusión, deformación dental y frecuentes hematomas).

Clasificación

Le Fort II (fractura en pirámide del maxilar superior), el rasgo se inicia en el maxilar superior, se prolonga hacia el reborde orbitario y sutura cigomático maxilar hasta los huesos propios. En éste tipo de fractura está presente con frecuencia la movilidad del tercio medio facial, con participación del esfenoides, compromiso del contenido orbitario, vías lagrimales y en algunas ocasiones hipertelorismo.

Clasificación

Le Fort III (desprendimiento del macizo facial de la base del cráneo), fractura casi siempre a lo largo de las suturas cigomáticofrontales, maxilofrontales y cigomáticofrontales. Participan el etmoides, seno esfenoidal, a menudo los frontales, la órbita y su contenido. Patogenia generalmente accidentes con alta fuerza de impacto.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza por la Anamnesisnamnesis, describiendo la dirección e intensidad de la fuerza.

Examen físicoExamen físico búsqueda de asimetrías, ubicación y

forma de los hematomas, función de órganos (globo ocular, movilidad bucal), a la palpación: dolor, movilidad anormal, escalón o hundimiento, trismus, crepitación, investigar alteración de la inervación sensitiva o motora y exclusión de una rinorrea cerebro-espinal o rinolicuorrea.

Exploración radiológica. Ideal tomográfica.

Tratamiento

1. Garantizar la permeabilidad de vía aérea, impedir la aspiración2. Evitar o cohibir las hemorragias.3. Garantizar la circulación y combatir el shock.4. Reparación quirúrgica de las lesiones

Fractura de Malar

El malar, forma la prominencia lateral de la cara, está unido a otros 3 huesos fuertes que son el frontal, el maxilar y el proceso cigomático del temporal. Cuando estos tres sufren traumatismo, se produce la fractura en trípode o trimalar. El malar forma parte del piso orbitario y del techo del seno maxilar, da inserción al ligamento suspensorio del ojo, y forma parte de la pared lateral de la órbita

Mecanismo de producción

El mecanismo, es casi siempre un traumatismo romo sobre la porción lateral de la cara (golpe de puño, accidente de tráfico, caída por escalera, etc.).

Clínica

Existencia de signos y síntomas como son:

- hematoma en monóculo- edema palpebral- asimetría del macizo facial- descenso del globo ocular y eventual enoftalmía- formación de escalón en el reborde caudal y/o lateral de la órbita

- eventual bloqueo mandibular- anestesia del nervio infraorbitario (anestesia del labio)- limitación parcial de la movilidad del globo ocular con diplopia

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la anamnesis, inspección, palpación bimanual, radiografías de cavidades paranasales (proyección de Waters principalmente) o incidencias especiales para cigoma y tomografías

La evaluación oftalmológica es necesaria

Tratamiento

No se realiza en fracturas lineales sin desplazamiento.Las fracturas desplazadas pueden ser reducidas por diversos abordajes: desde la cavidad oral a través del seno maxilar, desde la región temporal, o abordaje directo de la región. El empleo de combinación de medidas de reposición y estabilización (osteosíntesis con alambres, placas o ganchos) depende del tipo y gravedad de la fractura.

FRACTURAS DEL SENO FRONTAL

Las fracturas aisladas del seno frontal pueden ser hundimientos, fracturas lineales, fracturas conminutas de: solamente la pared anterior o pared posterior, ambas y además comprometer el conducto nasofrontal.

También, pueden ir asociadas a lesiones de otras cavidades paranasales, meninges, base de craneo y encéfalo

Mecanismos de producción

Las lesiones del seno frontal resultan de la acción de una fuerza traumática sobre una región de la frente y de la raíz nasal en el curso de accidentes de tráfico o laborales

Clínica

Los síntomas y signos frecuentes son:

- hematoma en monóculo o en gafa- epistaxis- rinolicuorrea- anosmia- lesión de segundo par y rara vez III, IV, V, y VI pares.- signos de hipertensión endocraneana- prolapso encefálico en fosa nasal o a través de la herida en la región frontal o nasofrontal

Diagnóstico

La evaluación clínica de estas fracturas es difícil, el estudio radiológico es importante

Estudio imagenológico necesario. Ideal T.A.C.

Deben ser evaluadas en conjunto por Otorrino,

Oftalmólogo y Neurocirujano.

Tratamiento

Estas fracturas son de resolución quirúrgica a cargo de equipo multidisciplinario; Neurocirujano, Oftalmólogo y Otorrinolaringólogo.

Complicaciones

- fístula de LCR- infección- mucocele- defecto estético

TumoralTumoral

Miscelánea: Cuerpos extraños – Desviación del Cuerpos extraños – Desviación del Tabique - Atresia de Coanas Tabique - Atresia de Coanas

Patología Rinosinusal

MisceláneaMiscelánea:

1.- Cuerpos extrañosCuerpos extraños

2.- Desviación Septal

3.- Atresia de Coanas

Cuerpos extraños NasalesCuerpos extraños Nasales

Los cuerpos extraños que se alojan en las fosas nasales. Son de mayor ocurrencia en los Son de mayor ocurrencia en los niños, los que se introducen distintos objetos, niños, los que se introducen distintos objetos, generalmente como un juego o por curiosidad.generalmente como un juego o por curiosidad.

También se presentan en pacientes con deficiencia mental.

La naturaleza de los mismos es variada:

Papel higiénico, trozos de goma de borrar, tapitas de los lápices de pasta, semillas diversas, botones, piedras, pedazo de plástico, etc.

Clínica

Rinorrea fétida unilateralRinorrea fétida unilateral, con Obstrucción de la fosa nasal comprometida

A veces el paciente ha sido tratado con Antibióticos, lo que provoca una disminución del flujo mucopurulento

Rinoscopía

Se observa una fosa ocupada por rinorrrea mucopurulenta que rodea al cuerpo extraño

Tratamiento

El tratamiento consiste en la extracción del cuerpo extraño, previa instilación de un anestésico local. Anestesia general dependiendo del caso.

Es necesario disponer de una iluminación adecuada e instrumental preciso

Una mala maniobra produce hemorragia, dolor y rechazo del paciente.

1.- Cuerpos extraños

2.- Desviación del Tabique nasalDesviación del Tabique nasal

3.- Atresia de Coanas

Desviación del tabique nasal

El síntoma de una desviación septal es la obstrucción unilateral permanente de una fosa nasal.

Se presenta como complicación de una fractura nasal no tratada.

Se puede observar una sinusitis asociada como consecuencia de la obstrucción del complejo osteomeatal

Examen Físico:Examen Físico:

1.- Laterorrinea

2.- Desviación septal a la rinoscopia anterior. Endoscopia se visualiza todo el septum.

Rinomanometría: para determinar el grado de compromiso funcional

Tratamiento

Corrección quirúrgica del defecto; se realiza

Septoplastía para mejorar la función nasal

1.- Cuerpos extraños

2.- Desviación Septal

3.- Atresia de CoanasAtresia de Coanas

Atresia de Coanas

Es muy poco frecuente.

La coana no se perforó en el curso del desarrollo embriológico persistiendo una placa osteofibrosa que ocluye una de las fosas nasales

Atresia de Coanas

Es un padecimiento congénito

Se manifiesta por obstrucción nasal y rinorrea mucosa continua por una narina, debido a que el moco normal, al no encontrar camino por la rinofaringe sale hacia adelante.

Atresia de Coanas

La atresia bilateral es incompatible con la vida. Los niños recién nacidos no son capaces de respirar por la boca y al tener ambas fosas tapadas, mueren por asfixia

El tratamiento de esta patología es quirúrgico.

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