100033292-EPICONDILITIS

TENDINITIS DE DE QUERVAIN

EPICONDILITIS

DR. ANDRÉS C. FLORIÁN FLORIÁN Médico del Departamento de Unidad Motora y Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitación

LIMA - 2012

TENDINITIS DE DE QUERVAIN

TENDINITIS DE D’QUERVAIN

Inflamación y estrechamiento de la

vaina tendinosa del abductor largo

del pulgar o el extensor corto del

mismo en el punto en que dichos

tendones pasan sobre la apófisis

estiloides del radio.

Debe su nombre al cirujano suizo Fritz

D’Quervain

Sinónimos: Tenosinovitis de De

Quervain, tenosinovitis estenosante

del estiloides radial

EPIDEMIOLOGIA

• Aparece con mayor frecuencia en mujeres de 40

a 60 años que realizan trabajos manuales, bajo

los 30 años es común en secretarias y

fileteadores de pescados.

Profesionales con sobreuso del pulgar:

Fisioterapeuta, Conductor, Maquinista industrial, Mecánico,

Administrativos, Ama de casa, Personal de la salud

Lesiones deportivas: Deportes con realización de movimientos

repetitivos (ciclismo, tenis, levantamiento de pesas)

FISIOPATOLOGIA

• El movimiento repetido o un esfuerzo no fisiológico de los tendones ALP y del ECP desencadenan el proceso inflamatorio.

• Ocurre cuando se pinza con el pulgar y se mueve la muñeca simultáneamente.

• La sinovitis es el resultado de la fricción entre el tendón, su vaina sinovial y la apófisis ósea.

• El acortamiento muscular con bandas tensas miofasciales pueden contribuir a esta fricción y perpetuar la inflamación.

Síntomas y Signos

Dolor en la base del dedo pulgar

Sensibilidad incrementada a la

palpación y a veces signos de

flogosis sobre el estiloides radial.

Dolor a la flexión del pulgar a la

pinza fina forzada.

Test de Finkesltein positivo.

TENDINITIS DE D’QUERVAIN

TEST DE FINKELSTEIN

• Aplica tensión en el ALP y

el ECP colocando el

pulgar sobre la palma y

cerrando el puño y

desviando la muñeca en

dirección cubital.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• La clínica es de gran ayuda para el diagnostico de este

tipo de lesiones,

• Radiografías de muñecas (RX postero-anterior y lateral)

para descartar anomalías óseas y calcificaciones

asociadas a la tendinitis.

• La ecografía es de mucho valor en la evaluación de los

tendones del estiloides radial.

ECOGRAFIA EN LA TENDINITIS DE DE QUERVAIN

RX Y RMN diagnóstica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Artritis carpometacarpiana del pulgar

• Dolor y crepitancia al aplicar presión axial

mientras se palpa la primera articulación

MCM.

• Fractura de escafoides:

• Dolorimiento en la tabaquera anatómica

• Fractura del chófer:

• Fractura de la estiloides radial

Artrosis Trapecio-

metacarpiana

TRATAMIENTO

CASOS AGUDOS:

• Antinflamatorios

• Hielo

• Reposo

• Inmovilización con férula • Férula debe inmovilizar el dedo pulgar.

• Inmovilizador en espiga con extensión

de muñeca e 15 a 20 grados, pulgar en

30 grados de abducción radial y palmar

TRATAMIENTO

CASOS CRONICOS:

• Terapia Física:

• Crioterapia, electroterapia analgésica, ultrasonido, laserterapia

• Terapia Ocupacional:

• Economía articular, posturas que evitan la tensión sobre los

tendones afectados, férulas específicas para cada ocupación.

Infiltración con corticoides:

En dolor de moderado a marcado y con síntomas de

más de 3 semanas.

Procedimientos fisiátricos:

Si hay sindrome de dolor miofascial en los músculos

ALP y ECP, desgatillamiento con lidocaína (técnica de

Travell) o estimulación Intramuscular con aguja seca

(IMS de Chan Gunn)

TRATAMIENTO

INFILTRACION EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

Férula de termoplástico con

sujeción de velcro,

confeccionada medida.

Férula de neoprene,

semirrígida, talla

estándar (S, M, L, XL) Férula de inmovilización con barra

metálica,

FERULAS EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

VENDAJE FUNCIONAL EN TENDINITIS DE DE QUERVAIN

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En casos raros de reducción no satisfactoria o

persistencia de los síntomas

• Consiste en la descompresión quirúrgica de la vaina

sinovial.

EPICONDILITIS

EPIDEMIOLOGIA

• La epicondilitis es la causa más común de

dolor de codo en la población adulta.

• Más frecuentes en personas que realizan

trabajos físicos y en mayores de 35 años.

• Entre 0,4 y 1% de personas adultas

presentan un episodio de epicondilitis

anualmente.

• Mayoría de pacientes entre 35 y 55 años.

• Mecanismos laboral (35%), tenis (8%),

otras actividades (27%) y no etiología

concreta (30%)

DEFINICION

• Alteración patológica de los

extensores del carpo en sus

orígenes en el epicondilo

humeral.

• El origen del extensor corto

radial del carpo es el área de

mayor cambio patológico.

• Es considerada una entesitis.

FISIOPATOLOGIA

• Traumatismo por uso excesivo o repetitivo en esta área provoca

fibrosis y microdesgarros.

• El proceso degenerativo se debe denominar tendinosis y no tendinitis

AUMENTO DE FIBROBLASTOS

AUMENTO EN LA PRODUCCION

DE COLAGENO Y MATRIZ

HIPERPLASIA VASCULAR

AUMENTO DE TENOCITOS

AGRESIÓN

NO HAY

CELULAS

INFLAMATORIAS

FISIOPATOLOGIA

• La contracción repetida de los extensores del carpo y

dedos generan fuerzas de tracción a nivel de su

inserción.

• Mayor tracción persistente si existe acortamiento

muscular y bandas tensas.

Degeneración fibras de colágeno; núcleos redondeados, variaciones

regionales en la celularidad e hialinización

SIGNOS Y SINTOMAS

• Dolor en cara lateral del codo.

• Dolor la contracción isométrica como al

coger un vaso o al hacer puño.

• Al examen; dolor a la palpación en el

epicondilo y a la extensión forzada de la

muñeca.

• En casos crónicos evaluar las bandas

tensas y los puntos gatillo de los

músculos extensores del carpo y dedos.

Dolor en epicondilo lateral a la extensión de

muñeca contra resistencia

Dolor en epicondilo lateral a la

flexión pasiva de muñeca (test

de Mill)

Chair test

FORMAS DE INICIO:

• GRADUAL: • Antecedentes de movimientos de supinación

repetidos.

• AGUDA: • Después de sujetar instrumento pesado o de

realizar supinación forzada.

ESTUDIOS DE IMAGEN

• La ecografía musculoesquelética de codo

puede mostrar:

• Engrosamientos del tendón

• Roturas líneales

• Zonas hipoecogénicas

• Irregularidades en la cortical ósea

• Presencia de señal Doppler (proliferación

vasogénica)

• Focos de calcificación intratendineos

• Colecciones líquidas

La Resonancia Magnética puede aportar algún

beneficio adicional pero es mucho más costosa.

Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: tendón engrosado

e hipoecogénico (Fig.1), comparación con del lado patológico con el codo sano (Fig. 2),

entesofitos (Fig.3) y calcificaciones intratendinosas (Fig.4).

Fig.1 Fig.3

Fig.4 Fig.2

ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS

Proyecciones longitudinales del tendón extensor común con hallazgos de epicondilitis: áreas anecoicas

que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), áreas de desgarro parcial y líquido peritendinoso

(flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicóndilo (flechas, Fig.4).

Fig.1 Fig.2

Fig.3 Fig.4

ECOGRAFÍA EN EPICONDILITIS

Proyecciones longitudinales con doppler color y power doppler del tendón extensor común

con hallazgos de epicondilitis: prominente hipervascularización por neovascularización (Fig. 1 y 2).

En la Fig. 2 estudio comparativo con doppler color del codo izquierdo patológico con el codo sano.

Fig.1

Fig.2 SANO PATOLÓGICO

1. Osteocondritis disecante del

cóndilo humeral

2. Artrosis del compartimento lateral

3. Inestabilidad en varo

4. Sd. del Túnel Radial:

- Compresión Rama profunda del N.

Radial en el túnel radial.

- Dolor 3-4 cm. DISTAL al epicóndilo

- Dolor a la extensión dedos contra

resistencia

- Anomalías EMG

- Coexistencia Epicondilitis en 5%

5. Radiculopatía cervical

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EPITROCLEITIS (CODO DE GOLFISTA)

Dolor bien circunscrito en un

punto del epicondilo medial.

Afecta primariamente a los

músculos flexores/pronadores

del antebrazo que tienen su

origen en la epitroclea

Dolor con la flexión resistida y

la pronación de la muñeca

TRATAMIENTO DE LA EPICONDILITIS:

Medidas generales • Reducir las actividades causantes de dolor

• Modificar aquellas actividades que agravan el dolor

• Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad

• Realizar descansos y estiramientos

• Se debe reducir la sobrecarga y evitar las actividades

que producen dolor en la fase aguda, junto con

aplicación de hielo.

• No se recomienda el reposo absoluto.

TRATAMIENTO

CASOS AGUDOS:

• En casos agudos el tratamiento es sencillo y pocas veces

requiere tratamiento de rehabilitación:

• Reposo

• AINES

• Hielo: 10 – 15min varias veces al día.

• Electroterapia analgésica

• Ultrasonido pulsátil

• Laser pulsátil

• Infiltración

INFILTRACION EN LA EPICONDILITIS

TRATAMIENTO

CASOS CRONICOS:

• El tratamiento de rehabilitación es fundamental.

• Se debe tratar las bandas tensas y los puntos gatillo de los músculos extensores.

• Se debe tratar los trastornos de la inserción del tendón promoviendo la regeneración del mismo:

• Proloterapia (terapia proliferativa). Se usa glucosa al 12%

• Plasma rico en plaquetas (factores de crecimiento plaquetario)

• Entre los agentes físicos que promueven regeneración: Láser, magnetoterapia, ultrasonido.

• En caso de calcificaciones: ondas de choque

TRATAMIENTO

• Para tratar las bandas tensas y los puntos :

• Calor local (compresas húmedo calientes, ultrasonido,

laser)

• Masaje y estiramiento de los músculos acortados.

• Desactivación de los puntos de dolor o puntos gatillo

(desgatillamiento) con inyección de lidocaína o solo con

punción seca usando agujas de acupuntura.

• Técnicas más empleadas de inyección en el origen del extensor común:

• Inyección de corticoides.

• Plasma rico en plaquetas

• Proloterapia.

• Indicado en casos que no han respondido a fisioterapia ni al tratamiento de inyección a ciegas.

TÉCNICA: Paciente con el brazo flexionado. Abordaje en el plano coronal. Aguja de 21G. Seguir una línea de

abordaje que permita la máxima introducción de la aguja a la porción más profunda del tendón .

Fig.1 y 2. Paciente con epicondilitis externa refractaria a la que se le realizó una infiltración con corticoides

y anestésico. Se visualiza el tendón extensor común en el plano coronal y el trayecto de la aguja

que ha de dirigirse a la porción más profunda del tendón.

Fig.1 Fig.2

INTERVENCIONISMO GUIADO POR ECOGRAFÍA

BRAZALETE PARA CODO DE TENISTA

• Colocar la ortesis o banda

elástica a 2 dedos más abajo

del epicondilo lateral

(ajustado)

• Esto intentará funcionar como

banda de contención que

absorbe el esfuerzo sobre la

misma en lugar de causar

dolor en la inserción proximal.

EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO

Autoestiramiento de los extensores

la muñeca

Fortalecimiento muscular

Comienza cuando la movilización sin dolor alcanza ya un

80-85 % del ángulo normal de movimiento, y se intensifica

de forma progresiva.

EJERCICIOS CONCÉNTRICOS EJERCICIOS EXCÉNTRICOS

Fortalecimiento muscular

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• En casos de limitación funcional y

fracaso tras 6 a 10 meses con tto

conservador

• La intervención consiste en la

liberación de una parte de la

inserción ósea del tendón.

• Esto disminuye la tensión del

tendón y permite que mejore la

vascularización de los tejidos,

necesaria para el proceso de

cicatrización.

Recuperación de la actividad normal:

• Es habitual tenerla en cuenta en la rehabilitación

deportiva, pero se olvida frecuentemente en la

rehabilitación médica o laboral.

• No es posible alcanzar nuevamente el nivel normal de

función y evitar las recaídas si no se corrigen las faltas

biomecánicas, posturales y ergonómicas causantes de la

sobrecarga

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• En casos raros de reducción no satisfactoria o

persistencia de los síntomas

• Consiste en la descompresión quirúrgica de la vaina

sinovial.

GRACIAS POR SU ATENCION