20. Infección cronica congenita

INFECCIÓN CRONICA CONGÉNITA (intrautero)

INFECCIÓN AGUDA (perinatal - alrededor del parto)

INFECCIONES PERINATALESINFECCIONES PERINATALES

I Congénita crónica

• Malformaciones

• Cronicidad / recurrencia (madre - niño)

• Manifestaciones clínicas al nacimiento

• Clínica

• Subclínicas / ausentes

• Acrónimo: TORCH (1971 Nahmias - CDC)

• Diagnóstico RN / Prevención /D.precoz - prenatal

INFECCIONES PERINATALESINFECCIONES PERINATALES

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Clínica (?) madre - recien nacido

• Estudio serológico (?)

• Evidencia de seroconversión

• Aumento del título (semanas)

• IgM / IgG

• Primoinfección (?)

• Reacciones cruzadas

• Cultivos

• Detección Ag.

• PCR

INFECCIONES PERINATALESINFECCIONES PERINATALES

PATOGÉNESIS

• Replicación viral

• Inhibición mitosis

• Citolisis

• Vasculitis /angiopatia

• Factores inmunológico / Inmunocomplejos

INFECCIINFECCIÓÓN CRN CRÓÓNICA CONGNICA CONGÉÉNITANITA

Retraso en el crecimiento intrauterinoMicrocefaliaCalcificaciones intracranealesCardiopatías congénitasCoriorretinitisCataratas, microftalmia.Hidrops

CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS NEONATALES FRECUENTES NICAS NEONATALES FRECUENTES ASOCIADAS CON LOS AGENTES TORCHASOCIADAS CON LOS AGENTES TORCH

Sepsis neonatal• Leucocitosis / leucopenia• Trombopenia• Hepatoesplenomegalia

• Ictericia (> 20% Bi Directa)• Anemia hemolítica• Petequias y equimosis• Neumonitis• Miocarditis• Meningoencefalitis

CARACTERCARACTERÍÍSTICAS CLSTICAS CLÍÍNICAS NEONATALES FRECUENTES NICAS NEONATALES FRECUENTES ASOCIADAS CON LOS AGENTES TORCHASOCIADAS CON LOS AGENTES TORCH

RUBEOLARUBEOLA19811981 Se describe por primera vez la enfermedadSe describe por primera vez la enfermedad19411941 Gregg reconoce sus efectos teratogGregg reconoce sus efectos teratogéénicosnicos1963 1963 --64 64 EpidemiaEpidemia1969 1969 --7070 Vacuna Vacuna rubeolarubeola (USA universal. UK selectiva ni(USA universal. UK selectiva niññas as prepuberalesprepuberales))1971 1971 Triple vTriple víírica (USA)rica (USA)19891989 Dos dosis ( 1Dos dosis ( 1ªª 12 12 -- 15 m / 215 m / 2ªª 4 4 -- 12 a)12 a)20022002 123 (57%) de 212 123 (57%) de 212 paisespaises incluyen la vacuna en los programas nacionales incluyen la vacuna en los programas nacionales

de inmunizacide inmunizacióónn

< 8 SEMANAS > 85%

9 - 12 SEMANAS 50%

13 - 20 SEMANAS 15 %

> 20 SEMANAS 0%

RUBEOLA MATERNA RUBEOLA MATERNA -- MALFORMACIONES FETALESMALFORMACIONES FETALES

RUBEOLA CONGENITARUBEOLA CONGENITA

CLINICA• Alt oftalmológicas (80%)

• Cataratas• Retinitis pigmentaria• Microftalmia• Glaucoma

• Sordera neurosensorial (65%)• Retraso psicomotor (60%)• Cardiopatía congénita (55%)

• PDA• Eap/Eup

• Retraso mental (40%)• Triada de Gregg

• Cardiopatía• Sordera• Cataratas

MECANISMOS DE INFECCIMECANISMOS DE INFECCIÓÓN N

Infecc 1ª CMV

Transplacentario “in utero”

RecurrenteParto

Postparto

Leche materna 60 %

Transfusión

CMV InfecciCMV Infeccióón congn congéénita nita -- Incidencia Incidencia

Inmune (85-55 %)

(0,5 - 1 %)

Infección recurrente

Reinfección

( 1 %)

Infección RNSecuelas

CMV InfecciCMV Infeccióón congn congéénita nita -- Incidencia Incidencia

Susceptible (45-15 %)

1 - 4 % Infección primaria

40 % Infección fetal

10-15 % Infección clínica neonatal

85-90 % Infección sin clínica neonatal

10 % normal (?) 90 % secuelas 5-15 % secuelas 85-95 % normal

ENFERMEDADES DE INCLUSIENFERMEDADES DE INCLUSIÓÓN CITOMEGN CITOMEGÁÁLICA LICA CMV CONGCMV CONGÉÉNITONITO

• Hepatomegalia - Ictericia

• Trombocitopenia - Petequias o púrpura

• Sordera neurosensorial

• Coriorretinitis, cataratas, microftalmia, atrof. óptica

• Microcefalia

• Calcificaciones periventriculares

• Retraso mental

• Retraso del crecimiento intrauterino

CMV CONGCMV CONGÉÉNITONITO

• TRASTORNO MIGRACIÓN NEURONAL

- Polimicrogiria

- Lisencefalia - Paquigiria

• ENCEFALOMALACIA MULTIQUÍSTICA

• MENINGOENCEFALITIS

INFECCIINFECCIÓÓN INTRAUTERINA POR CMVN INTRAUTERINA POR CMV

Sordera neurosensorialSordera neurosensorial

• Incidencia al nacimiento: 5 - 10 %

RN sintomáticos 22,8 % 36%(3 meses) (6 años)

RN asintomáticos 4 % 11%

• Uni / bilateral• Progresiva• Comienzo (meses - años)

Fowler. J Pediatr 1999Lackner A. Larryngol Otol 2008

CMV DIAGNCMV DIAGNÓÓSTICO STICO

• Feto: - DNA viral (PCR) cuantitativo/cualitativo (LA)

- Cultivo virológico

• Recién Nacido: - DNA viral PCR (plasma o leucocitos)

- Aislamiento del virus en orina

- IgG, IgM específicas

CMV congCMV congéénito nito -- Tratamiento Tratamiento

• GANCICLOVIR: 6 mg/kg/12 horas (infusió n en 1

hora) - Supresión crónica oral 30-40 mg/kg/8 horas

v.o.

- Efectos secundarios: neutropenia, anemia,

trombocitopenia

• VALGANCICLOVIR: 5-15 mg/kg/12 horas, v.o.

• Seroprevalencia mujeres en edad fértilFrancia 54 %Suecia 12 %EEUU 15 %México 35 %Brasil 59-78 %Colombia 42-54 %España 35-40 % [década 90. Med Clin (Barc) 2000]

•Tasa incidencia infección materna 3 -10 %o (mujeres embarazadas susceptible)España (99): 1,9 %o (por seroconversión); 17 %o (positividad IgM) (del Castillo Martin. An

Pediatr (Barc) 2001USA < 1/10000 (Dubey: BMJ.2000; 321:127)Dinarmarca 2,9 %o

Holanda 3,4 %o

Francia 8,1 %o (Gilbert 2000)

•Prevalencia toxoplasmosis congénita 1-10 %oo RNVSuecia 1 %o

Brasil 3 %o

Francia 10 %o

Colombia 2-10 %o

Inglaterra 6 %o (Rosso 2007)

USA 1/12000 (Guerina.NEJ Med 1994)

Diagnóstico toxoplamosis materna

• Serológica (cribado)

• E. febril con linfoadenopatías

• ECO fetal (ventriculomegalia, calcificaciones)

Diagnóstico serológico

TOXOPLAMOSIS, CLTOXOPLAMOSIS, CLÍÍNICA NICA

• Hepatitis. Ictericia. Hepatoesplenomegalia

• Anemia

• Adenopatías. Rash cutáneo

• Coriorretinitis (85 %-20%-10% a los 20 años)

• Meningoencefalitis. Calcificaciones. Hidrocefalia

• Sordera

• Pneumonitis. Nefrosis. Miocarditis

TOXOPLAMOSIS CONGTOXOPLAMOSIS CONGÉÉNITANITA

Diagnóstico fetal:

- Detección parásito LA (inoculación al ratón)

- PCR en LA

- No hay ninguna determinación serológica que

indique afectación fetal

- El valor de la cordocentesis es muy limitado

TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS

DiagnDiagnóósticostico

• Determinación seriada• IgG (alta y baja avidez)• IgM• IgA

• ADN / PCR

TratamientoTratamiento

• Pirimetamina + a. fólico, Sulfadiazina

• Corticoides

SSÍÍFILIS CONGFILIS CONGÉÉNITA TEMPRANA NITA TEMPRANA

• Lesiones mucocutáneas (60-40 %) (contagiosas)- Exantema maculopapular:

- Generalizado, simétrico- Eritematoso / café con leche- Descamativo

- Pénfigo palmo/plantar- Eritemato-vesiculoso

- Rinitis mucopurulenta• Enfermedad sistémica

- Hepatitis, neumonitis, meningoencefalitis• Coriorretinitis• Afectación ósea

- Osteocondritis, periostitis, diafisitis

• Triada de Hutchinson• Dientes de H

• Incisivos centrales superiores• Pequeños, diastasis• Forma de barril• Muesca central• Decoloración esmalte

• Molares inferiores (Mubberry / Moon)• Alt. Corona y esmalte

• Sordera neurosensorial• Queratitis intersticial

• Periostitis• Tibia en sable• Clavícula (signo de Higoumenakis)• Rodilla (Clutton)

• Osteocondritis• Tibia proximal (s. de Wimberger)

• Osteomielitis• Pseudoparálisis de Parrot

SIFILIS CONGENITASIFILIS CONGENITA

HERPES: DIAGNHERPES: DIAGNÓÓSTICO Y TRATAMIENTO STICO Y TRATAMIENTO

• Aislamiento del virus

• Inmunofluorescencia directa

• Shell vial

• PCR (LCR)

• Serología IgG, IgM

• Tratamiento Herpes: Acyclovir 20 mg/kg/ 8 horas / 21 días

ENFERMEDAD CONGENITAENFERMEDAD CONGENITA HALLAZGOSHALLAZGOSRubRubééolaola Ojos: cataratas,cOjos: cataratas,cóórnea turbia, retina pigmentadarnea turbia, retina pigmentada

Piel: sPiel: sííndrome del pastel de arndrome del pastel de aráándanosndanosHueso: estriaciHueso: estriacióón verticaln verticalCorazCorazóón: malformaciones (n: malformaciones (ductusductus, estenosis de la , estenosis de la arteria pulmonar)arteria pulmonar)

CitomegalovirusCitomegalovirus:: Microcefalia con calcificaciones Microcefalia con calcificaciones periventricularesperiventriculares;;hernias inguinales en varones; petequias con hernias inguinales en varones; petequias con

trombocitopenia trombocitopenia ToxoplasmosisToxoplasmosis:: HidrocefalaiaHidrocefalaia con calcificaciones generalizadas; con calcificaciones generalizadas;

coriorretinitiscoriorretinitisSSíífilisfilis OsteocondritisOsteocondritis y periostitis, erupciy periostitis, erupcióón cutn cutááneanea

eccematosa, lesiones eccematosa, lesiones mucocutmucocutááneasneas (contagiosas)(contagiosas)HerpesHerpes VesVesíículas cutculas cutááneas, neas, queratoconjuntivitisqueratoconjuntivitis; hallazgos; hallazgos

agudos en el sistema nervioso ceagudos en el sistema nervioso centralntral

HALLAZGOS CLINICOS EN LACTANTES CON INFECCIHALLAZGOS CLINICOS EN LACTANTES CON INFECCIÓÓN N CONGCONGÉÉNITA QUE SUGIEREN UN DIAGNNITA QUE SUGIEREN UN DIAGNÓÓSTICO ESPECSTICO ESPECÍÍFICOFICO