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27/10/0627/10/06 II CONGRESO NACIONAL DE FII CONGRESO NACIONAL DE FAISS. ALMAGRO/2006 AISS. ALMAGRO/2006
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LaLa IncapacidadIncapacidad temporaltemporal
El nuevo marco El nuevo marco jurídico y los jurídico y los derechos de los derechos de los pacientespacientes
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Incapacidad temporalIncapacidad temporalintroducción/conceptointroducción/concepto
las debidas a enfermedad común y las debidas a enfermedad común y profesional y a a accidente sea o no de profesional y a a accidente sea o no de trabajo, mientras el trabajador reciba trabajo, mientras el trabajador reciba asistencia sanitaria de la seguridad social y asistencia sanitaria de la seguridad social y esté impedido para el trabajo, con una esté impedido para el trabajo, con una duración máxima de 12 meses, prorrogable duración máxima de 12 meses, prorrogable por otros seis cuando se presuma que por otros seis cuando se presuma que durante ellos puede el trabajador ser dado durante ellos puede el trabajador ser dado de alta médica por curaciónde alta médica por curación
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Incapacidad temporalIncapacidad temporalintroducción/conceptointroducción/concepto
incapacidad para el trabajoincapacidad para el trabajo asistencia sanitariaasistencia sanitaria duración acotadaduración acotada
recuperación de capacidad laboralrecuperación de capacidad laboral agotamiento del plazo máximoagotamiento del plazo máximo incapacidad permanenteincapacidad permanente
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Incapacidad temporalIncapacidad temporalderechos de los pacientesderechos de los pacientes
saludsalud trabajotrabajo confidenciabilidad de los datosconfidenciabilidad de los datos garantía jurídica en prestacionesgarantía jurídica en prestaciones
el pacienteel paciente los contribuyenteslos contribuyentes
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modificaciones legislativasmodificaciones legislativasreferencias normativasreferencias normativas
RD 575/97RD 575/97Orden de desarrollo de 19/06/97Orden de desarrollo de 19/06/97Modificaciones a la LGSS LPGE para Modificaciones a la LGSS LPGE para
2006 Art. 128 y 131) 2006 Art. 128 y 131)
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modificaciones legislativasmodificaciones legislativaselementos fundamentaleselementos fundamentales
facultad de entidades gestoras (INSS y facultad de entidades gestoras (INSS y Mutuas) para realizar controles médicos y Mutuas) para realizar controles médicos y formular propuestas de altaformular propuestas de alta
competencia del INSS para determinar la competencia del INSS para determinar la procedencia de prórroga de ITprocedencia de prórroga de IT
competencia del INSS para establecer la competencia del INSS para establecer la similitud o no de diagnósticos en recaídas similitud o no de diagnósticos en recaídas
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modificaciones legislativasmodificaciones legislativasjustificaciónjustificación
aumentar la agilidad en el control aumentar la agilidad en el control sanitario de las situaciones de sanitario de las situaciones de desviacióndesviación
agilizar el paso de situaciones de IT agilizar el paso de situaciones de IT a IP a IP
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control sanitario de la IT por control sanitario de la IT por INSSINSS
Médicos Médicos Inspectores de la Inspectores de la Administración Administración Sanitaria de la Sanitaria de la Seguridad SocialSeguridad Social
reconocimientos reconocimientos médicosmédicos• continuidad en ITcontinuidad en IT• no volver a citarno volver a citar• propuestas de altapropuestas de alta• intenciones de altaintenciones de alta• iniciación iniciación
expedientes de IPexpedientes de IP
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resultado de controles sanitarios de IT resultado de controles sanitarios de IT por INNS en Ciudad Realpor INNS en Ciudad Real
enero-junio 2006enero-junio 2006
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
reconoc prop. alta prop. IP
totalescontestadascont.favorab
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resultado de controles sanitarios de IT resultado de controles sanitarios de IT por INNS en Ciudad Realpor INNS en Ciudad Real
enero-junio 2006enero-junio 2006
reconocimientosreconocimientos 32323232
Prop. de altaProp. de alta 183183 5,66%5,66%
Prop. Prop. contestadascontestadas
165165
Resp. favorablesResp. favorables 137137 83,03%83,03%
Prop de IPProp de IP 109109 3,37%3,37%
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control sanitario de IT por INSScontrol sanitario de IT por INSSCiudad RealCiudad Real
el porcentaje de propuestas aceptadas el porcentaje de propuestas aceptadas en el primer semestre/2006 (83%) es en el primer semestre/2006 (83%) es similar al obtenido en estudio del 2002 similar al obtenido en estudio del 2002 (81%) en el que se constató que los (81%) en el que se constató que los procesos sobre los que se formuló procesos sobre los que se formuló propuesta superaban el tiempo propuesta superaban el tiempo estándar en el 90% de los casos y lo estándar en el 90% de los casos y lo duplicaban en el 61% duplicaban en el 61%
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entidad que determina la entidad que determina la prórroga una vez superados los prórroga una vez superados los
12 meses12 meses
situación anterior Servicio Público
de Salud (Atención Primaria)
situación actual INSS (EVI)
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composición del EVIcomposición del EVI
Presidente (Subdirector INSS)Presidente (Subdirector INSS)Secretario (Funcionario INSS)Secretario (Funcionario INSS)VocalesVocales
Médico Inspector del SPSMédico Inspector del SPS Médico Inspector del INSSMédico Inspector del INSS Inspector de TrabajoInspector de Trabajo
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procedimiento para establecer procedimiento para establecer prórroga superados los 12 prórroga superados los 12
mesesmesessituación anteriorsituación anterior
procedimiento de derecho (RD 597/97)procedimiento de derecho (RD 597/97)•emisión de parte de confirmación emisión de parte de confirmación
correspondiente acompañado de correspondiente acompañado de informe informe médico justificativo (SPS/Mutua) de la médico justificativo (SPS/Mutua) de la procedencia de la prórrogaprocedencia de la prórroga
procedimiento de hechoprocedimiento de hecho•emisión de parte de confirmación emisión de parte de confirmación
correspondientecorrespondiente
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procesos de IT según duración en procesos de IT según duración en provincia de Ciudad Real a provincia de Ciudad Real a
30/09/0630/09/06
0
10
20
30
40
50
60
<6 meses 6-12 meses >12 meses
% del total
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numero expedientes iniciales numero expedientes iniciales abiertos según procedimiento de abiertos según procedimiento de apertura en provincia de Ciudad apertura en provincia de Ciudad
RealReal
0
200
400
600
800
1000
1200
parte SESCAM 18 meses
20052006 a 30/ 9
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procedimiento para establecer procedimiento para establecer prórroga superados los 12 prórroga superados los 12
mesesmeses
situación actualsituación actual Resolución de EVI con indicación de:Resolución de EVI con indicación de:
•alta médicaalta médica
•declaración de IPdeclaración de IP
•declaración expresa de prórroga de IT declaración expresa de prórroga de IT durante un plazo máximo de 6 meses durante un plazo máximo de 6 meses exigiendo la carencia requerida para la IT exigiendo la carencia requerida para la IT
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requisitos para nueva baja requisitos para nueva baja agotado el periodo máximoagotado el periodo máximo
situación situación anterior anterior
se presumía como se presumía como recaída nueva baja recaída nueva baja si no habían si no habían pasado seis meses pasado seis meses desde el alta desde el alta anterioranterior
competía a los SPS determinar la similitud o no del diagnóstico
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requisitos para nueva baja requisitos para nueva baja agotado el periodo máximoagotado el periodo máximo
situación actual situación actual
diagnóstico distintodiagnóstico distinto• no restriccionesno restricciones
diagnóstico similardiagnóstico similar• se exige periodo se exige periodo
previo de actividad previo de actividad laboral de 6 meseslaboral de 6 meses
compete a los Servicios Médicos del INSSdeterminar la similitud o no del diagnóstico
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2020
conclusionesconclusiones
las modificaciones legislativas no las modificaciones legislativas no condicionan modificación del grado condicionan modificación del grado de prestacionesde prestaciones
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conclusionesconclusiones
condicionan modificación del condicionan modificación del organismo competente para evaluar organismo competente para evaluar determinados aspectos de la determinados aspectos de la prestación y establece los elementos prestación y establece los elementos sobre los que se debe apoyar dicha sobre los que se debe apoyar dicha evaluación.evaluación. Médicos InspectoresMédicos Inspectores EVIEVI
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conclusionesconclusiones
proporcionan herramientas de ayuda proporcionan herramientas de ayuda para:para: el control de las situaciones de el control de las situaciones de
desviacióndesviación agilizar el paso a las situaciones de IP agilizar el paso a las situaciones de IP
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conclusionesconclusiones
podrían plantear algunas podrían plantear algunas incertidumbres derivadas de la incertidumbres derivadas de la inconcrección de algunos aspectos inconcrección de algunos aspectos normativosnormativos
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discrepancia INSS/SPSdiscrepancia INSS/SPS
Alta por INSS a los 12 meses y Alta por INSS a los 12 meses y emisión de nuevos partes por SPSemisión de nuevos partes por SPS
No debería plantearse normalmente esa No debería plantearse normalmente esa discrepancia ya que el alta determinada por discrepancia ya que el alta determinada por el INSS habría sido aprobada por el EVI, el INSS habría sido aprobada por el EVI, órgano colegiado de cuya composición órgano colegiado de cuya composición forma parte el Médico Inspector del SPS forma parte el Médico Inspector del SPS
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discrepancia INSS/SPSdiscrepancia INSS/SPS
Agotamiento del periodo máximo de IT y Agotamiento del periodo máximo de IT y emisión de nueva baja con diagnóstico emisión de nueva baja con diagnóstico similar.similar.
No debería haberse emitido dicha baja toda vez que No debería haberse emitido dicha baja toda vez que la legislación es concreta en ese aspecto.la legislación es concreta en ese aspecto.
No debería haber discrepancia en cuanto a la No debería haber discrepancia en cuanto a la similitud o no del diagnóstico toda que la fuente de similitud o no del diagnóstico toda que la fuente de información de los Servicios Médicos del INSS debe información de los Servicios Médicos del INSS debe ser la relativa al nuevo parte de baja emitida por el ser la relativa al nuevo parte de baja emitida por el propio SPSpropio SPS
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