ANESTESIA EN EL PREMATURO. Menor de 37 semanas Bajo peso Muy bajo peso Extremadamente bajo peso <...

ANESTESIA EN EL PREMATURO

Sandra Patricia DiazResidente Anestesiología y

ReanimaciónUniversidad de Antioquia

DEFINICIONES

PREMATURO Menor de 37 semanas

Bajo peso

Muy bajo peso

Extremadamente bajo peso

< 2500g

< 1500g

< 1000g

PREMATURO EXTREMO

Menor de 28 semanas

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

DEFINICIONES

EDAD POST CONCEPCIONAL

Edad gestacional + post natal

EXPREMATURO

37-60 semanas postnatal

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia:

Europa: 5-7%EEUU: 12%Colombia: 18%

BJM 2004; 329: 675-8. DANE: www.dane.org

1% 2%

97%

< 22 s 22-27 s 28-37 s

SurfactanteUCINVentilación mecánicaGlucocorticoides

EPIDEMIOLOGÍAMortalidad

N Engl J Med 358:1700, 2008

501-750 751-1000 1001-1250 1251-15000%

40%

80%

MortalidadSobrevida con complicacionesSobrevida sin complicaciones

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?Hemorragia

intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

1/3 de los RNPT extremos

DESENCADENANTES: FSC: Hipoxia, hipercapnia,

hipoglicemia, anemia, manipulación

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

Principal causa de lesión cerebral

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

Apnea: Inmadurez del centro respiratorio

Inadecuada cantidad de surfactante

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

Fisiológicamente esperado en el RNPT

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular Urgencia GI más

frecuente

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

INCIDENCIA CLARAMENTE RELACIONADA CON PESO AL

NACER

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

Hemorragia intraventricular

SDR/ Apneas

DAP

Enterocolitis necrotizante

Retinopatía del prematuro

Hipotermia/ Infección

Leucomalacia periventricular

Alteración equilibrio producción/pérdida

¿CUAL ES SU MORBILIDAD?

Termogénesis depende de grasa parda

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

FISIOLOGÍARespiratorio

Distensibilidad pulmonar

Distensibilidad torácica

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Control respiratorio

APNEA

Aumento de los reflejos inhibitorios

Inmadurez

Respuesta bifásica a la

hipoxia Respuesta alterada al

CO2

FISIOLOGÍA

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Función miocárdica neonatal y adulta

Neonato Adulto

Gasto cardiaco Dependiente de Fc Fc + Vs

Contractilidad Normal

Mecanismo Starling

Limitado Normal

Respuesta catecolaminas

Normal

Distensibilidad Limitado Normal

Sistema cardiovascularFISIOLOGÍA

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Sistema cardiovascular

Pequeñas pérdidas

SHOCK

  Volumen sanguíneo

(ml/kg)

Peso(kg)

TotalVolumen

sanguíneo Total (ml)

Porcentaje de pérdida

con pérdida de 25 ml de

sangre

Prematuro extremo

110 1 110 23

Prematuro 100 1.75 175 14

RN término 90 3 270 9Neonato        

Lactante 80 10 800 3

Niño 70 20 1400 2

FISIOLOGÍA

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90Pediatrics 97, 336 (1996)

Valores normales de PA en prematuros

Peso al nacer

PAM (mmHg)

PAS (mmHg) PAD(mmHg)

501-750 38-49 50-62 26-36

751 - 1000 35,5-47,5 48-59 23-36

1001 - 1250 37,5-48 49-61 26-35

1251 - 1500 34,5-44,5 46-56 23-33

1501 - 1750 34,5-45,5 46-58 23-33

1751 - 2000 36-48 48-61 24-35

35-45

FISIOLOGÍA

MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN

FUNCIÓN GASTROINTESTINAL

DISMINUCIÓN

PROTEINAS

HEPATICAS

AUMENTA

NIVELES DE

FÁRMACO LIBRE

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

FUNCIÓN RENAL FUNCIÓN RENAL

HIPO Na+

HIPER K+

FISIOLOGÍA

Maduración de la función renal con la edadMedida RNPT RNT 1-3

añosAdulto

TFG (mL/min /1.73m2) 14 ±3 40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125 ± 15Mujer: 110 ± 15

FSR(mL/min /1,73m2) 40 ±6 88 ±4 540 ±118

620 ± 92

Capacidad máxima de concentración (mOsm/kg)

480 700 1400 1400

Creatinina sérica(mg/dL) 1.3 1.1 0.4 0.8-1.5

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

FISIOLOGÍA

Líquidos de mantenimiento primer mes de vida 

Peso al nacer (g)

Pérdidas insensibles (mL/kg/día)

Requerimientos de líquidos por edad (ml/kg/día)

Día 1-2 Día 3-7 Día 8-30<750 100-200 100-200+ 150-200+ 120-180750-1000 60-70 80-150 100-150 120-1801001-1500 30-65 60-100 80-150 120-180>1500 15-30 60-80 100-150 120-180

Agua corporal total

90%

Líquido extracelular

40-60%

Líquido intersticial

15%

Plasma

5%

(volumen sanguíneo 90

cc/kg)

Líquido intracelular

40%

Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

HEMATOLOGÍA

Hb F 90%

HTO IDEAL CONTROVERSIAL

44 a 48%

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004

Gases arteriales en prematuros

Edad gestacional

PaO2

mmHgPaCO2

mmHgPH HCO3

mEq/L

RNT 80-95 35-45 7,32-7,38 24-26

RNPT 30 – 36 sem

60-80 35-45 7,30-7,35 22-25

RNPT< 30 sem

45-60 38-50 7,27-7,32 19-22

FISIOLOGÍA

PORQUE SON LLEVADOS A CIRUGÍA?

RETINOPATIA

Suplementos bajos de O2

SaO2 88-95%Preductal

• CRIOTERAPIA

• FOTOCOAGULACIÓN CON LASER

• VITRECTOMÍA

Línea arterial no necesaria

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology18 (2). 273–290, 2004

LIGADURA DAP

Toracotomía izquierda

Línea arterial y vena periférica

DISPONER GRE

REPARO HERNIA INGUINAL

COMÚN EN RNPT

RIESGO DE COMPLICACIONES

Anestesia general vs regional

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR ECN

Accesos vasculares críticos

PVC – línea arterial

Anestesia general

CIRUGÍA URGENTE

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

Historia clínica completa

Evaluación del estado cardiaco y respiratorio

Tratar anormalidades

Ayuno

Premedicación

ANESTESIA GENERAL

PreoxigenarFiO2 40%

INDUCCIÓNTubo orotraqueal

Peso (g) Edad gestacional(semanas)

Diámetro TOT Profundidad de inserción

(cm labio superior)

< 1000g < 28 2,5 6 - 7

1000-2000 28 - 34 3 7 - 8

2000-3000 34 - 38 3,5 8 - 9

>3000 > 38 3,5 - 4 9 – 10

• INTUBACIÓN DESPIERTO• T. SECUENCIA RÁPIDA

FR: 40 a 50 rpm

I:E 1:1

PEEP: 4-5 cmH2O

ANESTESIA GENERALVENTILACIÓN MECÁNICA

Modalidad por presión:Presión inspiratoria 5-10 cmH2O

Inhalados

MAC

Inestabilidad cardiovascular

CP sangre: gas

ANESTESIA GENERALMEDICAMENTOS

OXIDO NITROSO

No de uso rutinarioNO RECOMENDADO : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ECN ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL NEUMOTÓRAX

Mayor efecto de los opiáceosLenta depuración de benzodiacepinas y morfinaVida media del fentanyl muy prolongada (hasta 36 horas)Relajantes: PotenciaciónBloqueo muscular residual

AGENTES INTRAVENOSOS

ANESTESIA REGIONAL

Beneficios en:• Exprematuros nacidos <35 s• Edad postconcepcional <45s• Apnea que haya requerido

metilxantinas• Enf. Pulmonar crónica con O2

domiciliario• Ant de: HIV, ECN, ROP• Enf. Cardiaca congénita• Alt. de la VA• No CI absolutas

Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical Anaesthesiology 24 (2010) 337e351

ANESTESIA REGIONAL

Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624

  Espinal CaudalIntentos necesarios (n) 1.83 (1.08) 1.44 (0.71)*Bloqueo motor (min) 148 (90) 104 (43)*Anestesia espinal total 2.4% 0.5%Necesidad de suplementación

7.4% 6.0%

Efectos adversos  Espinal (%) Caudal (%)Apnea 5.6 8.9Respiración periódica11.2 10.8Bradicardia 5.3 5.6

ANESTESIA CAUDAL DESPIERTO ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL

“No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal, comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros sometidos a herniorrafia”

Evita la apnea postoperatoria?

ANESTESIA REGIONAL

ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL

General Regional

Clasificación:CentralObstructivaMixta

APNEA POSTOPERATORIAPausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm

Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995

Factores de riesgo

APNEA POSTOPERATORIALa mayoría 1° 6 h POP (24h)

• Prematurez (<48 s post concepcional)

• Anemia• Episodios previos de

apnea• Tipo de cirugía• Hipotermia• Medicamentos

Monitoreo Recomendaciones anestésicas

Diferir todo procedimiento electivo hasta las 44 semanas.

APNEA POSTOPERATORIA

SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL

PULSIOXIMETRIA

Xantinas: Cual usar?

CAFEINA TEOFILINA, PERO MENOS TÓXICA

APNEA POSTOPERATORIATratamiento

5 ensayos, 108 pacientesNo diferencia % apnea

Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550

APNEA POSTOPERATORIA

Profilaxis

VALOR: RNPT RIESGO DE APNEA O DE VM

No evidencia clara

CONCLUSIONES

• Conocimiento fisiopatología y procedimiento quirúrgico

• Estar familiarizado con técnicas de anestesia regional

• Infraestructura-Monitoreo

• Trabajo en equipo-neonatólogo-cirujano

• Identificar factores de riesgo asociados con la apnea

GRACIAS