ANTIBIOTICOS

ANTIMICROBIANOS

BASES PARA UN USO RACIONAL

ANTIBIÓTICO:

SUSTANCIA QUE ES CAPAZ DE INHIBIR EL CRECIMIENTO Y/O PRODUCIR LA MUERTE CELULAR BACTERIANA.

QUIMIOTERÁPICO:

SUSTANCIA ANTIMICROBIANA O ANTITUMORAL PRODUCIDA POR SÍNTESIS QUÍMICA.

ANTIMICROBIANO SEMISINTÉTICO:

MÓLECULA DE ORIGEN BIOLÓGICO MODIFICADA QUÍMICAMENTE, PARA ESPECTRO, TOXICIDAD O MEJORAR CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS.

ANTIBIÓTICO:

QUIMIOTERÁPICO:

1.- IDENTIFICAR EL FOCO INFECCIOSO :

UN DIAGNOSTICO PRECISO DE INFECCION

2.- PREDECIR EL AGENTE ETIOLÓGICO Y SU

PATRÓN DE SUSCEPTIBILIDAD

3.- CONOCER EL HUÉSPED: SANO - ENFERMO??

(INMUNIDAD-FUNCIONALIDAD DE LOS ORGANOS RESPONSABLES DE LA ABSORCIÓN , ELIMINACIÓN -ALERGIA)

4.- LUGAR DE ADQUISICION DE LA INFECCION

5.- ES NECESARIA TERAPIA EMPIRICA INICIAL:

FOCO - HUESPED - SITUACION CLINICA-

URGENCIA INFECTOLOGICA

BASES DEL RACIONAL DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA

6.- ANTIBIOTICO BACTERICIDA?-BACTERIOSTATICO

AMPLIO ESPECTRO? FARMACOCINETICA?

FAMACODINAMIA? MONOTERAPIA?

COMBINACION? (I.MIXTA,SINERGISMO,RESIST)

7.- VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIS NECESARIA

8.- TOXICIDAD DEL FARMACO Y COMORBILIDAD

DEL HUESPED e INTERACCIONES CON DROGAS

9.- MONITOREO DE LA RESPUESTA CLINICA

FIEBRE-ESTADO GENERAL-APETITO-BLANCOS

10.-ES NECESARIA CIRUGIA DE DRENAJE, ELIMI-

NAR CUERPOS EXTRAÑOS, OBSTRUCCIONES?

11.- SIEMPRE TRATAR DE IDENTIFICAR EL

GERMEN ( CULTIVOS ) Y HACER TERAPIA

DIRIGIDA (>EFECTIVA, < RESISTENCIA,<COSTO)

12.- PASAR A VIA ORAL LUEGO DE 72-96 HS SI

ESTA CLINICAMENTE ESTABLE

13.- ES NECESARIA LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA?

Mayo Clin Proc 1998;73:995-1006

BASES DEL USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

14.-EVITAR EL DESARROLLO DE RESISTENCIA

Y INFECCIONES POR G. MULTIRRESISTENTES

15.- DURACION DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA:

SEGÚN GERMEN, HUESPED , FOCO Y USO

PARA PROFILAXIS O TRATAMIENTO

16.- EVALUAR RELACION COSTO EFECTIVIDAD

17.- ES POSIBLE LA FIEBRE NO INFECCIOSA?

Mayo Clin Proc 1998;73:995-1006

COMO SELECCIONAR UN ATB

1.-Indicación clínica:

terapia empirica inicial: Combinacion

empleo terapéutico: Emergencia Infectologica

empleo profiláctico

2.-Espectro antibacteriano:

bacteriostático – bactericida

espectro (amplio – intermedio – reducido)

3.-Foco

4.-Huesped: comorbilidad

5.-Pattern de sensibilidad de la bacteria

efecto post-antibiótico

COMO SELECCIONAR UN ATB

6.- Farmocinetica y farmacodinamia

7..- Potencialidad de generar resistencia

8.- Perfil de seguridad

9.- Costo

Selección del agente antimicrobiano:

“Antes que la identificación definitiva del agente

etiológico sea realizada, la elección inicial del

régimen antimicrobiano empírico depende

primariamente del conocimiento del espectro de

sensibilidad de los organismos que

probablemente produzcan la infección”

Trexler M. IDCNA, 2000

Selección del agente antimicrobiano:

“Una vez identificado el organismo, la elección del agente debe ser el más simple, el menos costoso y con el espectro antibacteriano más especifico ”

Trexler M. IDCNA, 2000

Selección del agente antimicrobiano

Huésped

NormalInmuno

comprometidoSitio de infección

Lugar deAdquisición

Organismo

Característicasde los ATB

ACCION ANTIMICROBIANA

Farmacocinética

Actividad Microbiológica

Farmacodinamia

MUERTE DE LA CELULA BACTERIANA

MENINGOCOCCEMIA

NEUTROPENICO FEBRIL

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

SEPSIS

FIEBRE+ESPLENECTOMIA O ASPLENIA ENDOCARDITIS INFECCIOSA AGUDA

INFECCIONES NECROTIZANTES DE

TEJIDOS BLANDOS (GANGRENA-FASCITIS)

INFECCIONES GRAVES EN CABEZA Y CUELLO

(ANGINA DE LUDWIG,S.DE LEMIERRE,MUCOR-

MICOSIS RINOCEREBRAL,OTITIS MALIGNA E.)

NEUMONIA GRAVE - EPIGLOTITIS

EMERGENCIAS INFECTOLOGIGOCAS

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL

1.-SE EMPLEA EN > 90% INFECCIONES, TANTO

AMBULATORIAS COMO NOSOCOMIALES

2.- USAR POR NO MAS DE 48 A 72 HS

3.- SELECCIONAR EL ATB EN BASE AL: FOCO

HUESPED

LUGAR DE ADQUISICION

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA

4.- DEBE CUBRIR EL 95% DE LOS GERMENES 5.- UNA VEZ IDENTIFICADO EL ORGANISMO,SE

DEBE ELEGIR EL ATB MÁS SIMPLE, EL MENOS COSTOSO Y CON EL ESPECTRO MAS ESPECIFICO

USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIOTICOS

Aumento de la Resistencia bacteriana

Aumento de toxicidad

Aumento de la morbi-mortalidad

Aumento en los costos

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO, LOS ATB PUEDEN UTILIZARSE CON DOS FINALIDADES:

TERAPEÚTICA

PROFILÁCTICA

ACCION ANTIMICROBIANAActividad Microbiológica Farmacocinética

Afinidad por los receptores Concentraciones críticas para alcanzar el máximo de ligazón con los receptores

Duración de la exposición en los sitios de acción antimicrobiana Farmacodinamia MUERTE DE LA CELULA BACTERIANA

el éxito de la terapia es que la droga llegue al sitio de acción en concentraciones suficientes como para inhibir o destruir al organismo.

FARMACOCINETICA

involucra el estudio de la disponibilidad de la droga en el organismo.

determina parámetros que evaluan absorción, distribución y eliminación de la droga del huésped.

es usada para realizar modificaciones en el régimen terapéutico, tratando de maximizar los resultados y minimizar los potenciales efectos tóxicos.

FARMACOCINETICA

FARMACOCINETICA:

“ disponibilidad de la droga en el organismo”

Absorción Concentración sérica máxima

Tiempo máximo

Area bajo la curva

Unión a proteínas (droga libre = activa)

Volumen de distribución

Vida media

Eliminación Biotransformacion hepática –

Excreción renal - Excreción extra- renal

FARMACODINAMIA:

es la interrelación entre la droga y los

microorganismos. Relaciona la actividad

antimicrobiana con la farmacocinética

FARMACODINAMIA

Requisitos:1- germen sensible a las concentraciones del ATB en

el sitio de infección.2- dosis y ruta del ATB elegidas deben asegurar buen

nivel de droga en el sito de infección por suficiente período, antes de la próxima dosis.

3- no interferencia entre el ATB y factores locales.4- defensas del huésped adecuadas.5- terapias concomitantes son necesarias como

drenajes , liberación de obstruccciones, remocion de cateteres .

CONCENTRACION INHIBITORIA MINIMA: CIMEs la menor concentración del ATB que inhibe el

crecimiento bacteriano.

CIM50: inhibe la mitad de las cepas de una especie bacteriana.

CIM90: inhibe el 90% de las cepas de una especie bacteriana.

CONCENTRACION BACTERICIDA MINIMA: CBM

Es la menor concentración del ATB que destruye al 99.9% de un inóculo de 105 UFC/ml.

Otras propiedades farmacodinámicas:

Efecto post-antibiótico:aminoglucosidos

Efecto leucocitario post-antibiótico.

Bactericida concentración dependiente

amonoglucosidos-quinolonas-metro

Bactericida tiempo dependiente

beta lactamicos-vancomicina

clindamicina-macrolidos-linezolid

EFECTO POST-ANTIBIÓTICO:

es la supresión persistente del crecimiento bacteriano, después de que los niveles caen por

debajo de la CIM.

AMINOGLUCOSIDOS-QUINOLONAS

METRONIDAZOL

ACCION ANTIMICROBIANAActividad Microbiológica Farmacocinética

Afinidad por los receptores Concentraciones críticas para alcanzar el máximo de ligazón con los receptores

Duración de la exposición en los sitios de acción antimicrobiana Farmacodinamia MUERTE DE LA CELULA BACTERIANA

E test: prueba de sensibilidad, mediante CIM

La actividad del ATB se puede ver modificada por factores locales en el sitio de la infección:

Gunderson, B. Pharmacotherapy. 2001; 21(11s).

Además….

• pH• Inóculo bacteriano• Fase de crecimiento de la bacteria• Presencia o ausencia de oxígeno.

Marin, M. Antimicrob Agents Chemother. 2001; Vol. 45, No. 11.

Otras propiedades farmacodimámicas: Efecto leucocitario post-antibiótico’

después de la exposición a los ATB, los organismos se vuelven más susceptibles que las bacterias no tratadas a la actividad bactericida de los fagocitos: beta lactamicos

La Muerte de la célula bacteriana por exposición al

ATB puede clasificarse en :

1. MUERTE DEPENDIENTE DE CONCENTRACION.

2. MUERTE DEPENDIENTE DE TIEMPO

1. MUERTE DEPENDIENTE DE CONCENTRACION

Es la eliminación de las bacterias más rápidamente cuando las concentraciones del ATB están apreciablemente por encima de la CIM.(> 10-12 veces)

Ej: Fluorquinolonas - Aminoglucósidos- Metronidazol

PEAK > CIM(>10/1)

2. MUERTE DEPENDIENTE DE TIEMPO

La actividad bactericida es constante una vez que la concentración del ATB es 4 veces superior a la CIM de ese germen

El éxito es mantener niveles por encima de la CIM para el patógeno tanto tiempo como se pueda durante el intervalo de la dosis. Ej.beta lactamicos -glicopeptidos

TIME > CIM

AMPLIAR COBERTURA

SINERGISMO

REDUCIR RESISTENCIA

INDICACIONES:

TERAPIA EMPIRICA INICIAL - SEPSIS

TBC-EI-OSTEOMIELITIS-MENINGITIS

NEUTROPENICO FEBRIL-H.PYLORIS

FASCITIS NECROTIZANTE

BRUCELOSIS- MAC- P.AERUGINOSA

COMBINACION DE ATB: PARA QUE ?

1.ES ESPECIFICA DE DROGA Y NO DE CLASE

NI DE TIEMPO O VOLUMEN DE USO

2. ATB SIN POTENCIAL DE RESISTENCIA

CEFEPIME

MEROPENEM

PIPERACILINA

QUINOLONAS DE 3a y 4a generacion

MINOCICLINA - DOXICICLINA

AMIKACINA

NO SE RESTRINGE SU USO

RESISTENCIA ATB: CONCEPTOS CLAVES

3. ATB CON POTENCIAL DE RESISTENCIA

CEFTAZIDIMA

IMIPENEM

CIPROFLOXACINA

AMPICILINA

GENTAMICINA

TETRACICLINA

VANCOMICINA(CEPAS VRE)

SE DEBE RESTRINGIR SU USO

RESISTENCIA ATB: CONCEPTOS CLAVES

Med Clin NA ,November 2000

Clasificación de los antimicrobianos

Sitio de Acción Estructura Química

BACTERICIDAS

BACTERIOSTATICOS

Inhibidores de la síntesis de pared

Inhibidores de síntesis proteica

Inhibidores de la RNA Polimerasa

Inhibidores de la DNA girasa

Inhibidores de biosíntesis de DNA

Acción sobre Membrana Plasmática

SITIO DE ACCION

Inhibidores de la síntesis proteica

MACROLIDOS

TETRACICLINA

AMINOGLUCOSIDOS

CLORANFENICOL

ACIDO FUSIDICO

Inhibidores de síntesis de pared

BETALACTAMICOS

VANCOMICINA

TEICOPLANINA

FOSFOMICINA

Inhibidores de la RNA Polimerasa

RIFAMPICINA

QUINOLONAS

Inhibidores de biosíntesis de DNA

METRONIDAZOL

SULFAMIDAS

TRIMETOPRIM

DAPSONA

Acción sobre Membrana Plasmática

POLIMIXINAS

Clasificación de los antimicrobianos

Estructura Química

BETA LACTAMICOS:

penicilina

cefalosporinas GRAM(+)

carbapenem GRAM(-)

inhibidores de b-lactamasas anaerobios

monobactámicos BGN

AMINOGLUCOSIDOS: BGN

MACROLIDOS: Cocos G +,G – ,Micoplasma,Chlam

QUINOLONAS: BGN, CGP y anaerobios

(fluorquinolonas)

TETRACICLINAS:Cocos Gram (+) y gérmenes

especiales: Doxiciclina-Minociclina

GLICOPÉPTIDOS: Cocos Gram (+):Vancomicina Teicoplanina

CLINDAMICINA: Cocos(+)- anaerobios:Clindamicina

METRONIDAZOL: anaerobios-parasitosNuevos: Ketólidos : telitromicina Oxazolidonas: linezolide Streptograminas: sincercid Ertapenem

- LACTÁMICOS

Clasificación:

estructura química: - Lactámicos

sitio de acción: pared celular

- LactámicosEstructura química:

anillo principal y secundario

anillo lactámico

anillo de tiazolidina

Penicilina

Sitio de acción: PARED CELULAR

Inhibición de la síntesis de peptidoglicano(transpeptidación)

unión a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP)

autólisis

activación de enzimas autolíticas

EFECTO BACTERICIDA

BETA LACTAMICOS

inhibición de latranspeptidación

Autolisis(peptidoglicán-hidrolasa)

-lactámicoporina

Proteínas ligadoras de Penicilina

PBP-1a y PBP-1b intervienen en la

elongación celular

PBP-2 mantiene la forma bacteriana

PBP-3 provoca septación celular

PBP-4 a 6 actividad en la síntesis de

peptidoglican

Encargadas de la transpeptidación

Por el mecanismo de acción que presentan los -lactámicos puede deducirse:

acción BACTERICIDA sobre bacterias que se encuentran en fase de crecimiento.

baja toxicidad, por actuar sobre estructuras

propias de la bacteria.

Mecanismos de Resistencia:

1- Producción de betalactamasas constitutivas o inducibles, de origen cromosómico o plasmídico apertura del anillo y pérdida de actividad del atb.

2- Modificación estructural de las PBP, disminuyendo la afinidad del atb por estas.

3- Síntesis de la membrana celular que impida el paso del atb.

4- Tolerancia: inactivación de autolisinas

Efectos adversos:

Reaccón alérgica: 0.7-10%

rash shock anafiláctico

inmediatas (2-30 min.) shock

aceleradas (1-72hs) escasa gravedad

tardías (> 72hs) más frecuentes erupción

poco habituales :anemia hemolítica y enf. por inmunocomplejos.

Efectos adversos:

Gastrointestinal (2-5%)

disbacteriosis (G- y/o cándida)

colitis por C. difficile

Hematológico

neutropenia (1-4 %)

disfunción plaquetaria (3%)

eosinofilia

ATB - Lactámicos

1.- Penicilinas

2.- Inhibidores de lactamasas

3.- Cefalosporinas

4.- Carbapenem

5.- Monobactámicos

Actividad antimicrobiana:

Cocos G + S. pyógenes

S. pneumoniae (CIM < 0.06 mg/ml)

Enterococcus

Staphylococcus (5-15 %)

Cocos G - Neisseriae g. y m.

Bacilos G+ anaerobios: Actinomyces

Clostridium

Propionibacterium

Bacilos gram -: E.coli-Klebsiella-Proteus-

Acinetobacter

ANTIPSEUDOMÓNICAS:ANTIPSEUDOMÓNICAS:

Ureídopenicilinas: azlocilina – mezlocilina

piperacilina

Eliminación renal y biliar.

Efectos adversos similares a las penicilinas.

Potencia frente a pseudomona

piperacilina > azlocilina >mezlocilina

ATB - Lactámicos

1.- Penicilinas

3.- Cefalosporinas

4.- Carbapenem

5.- Monobactámicos

Recordar que el principal mecanismo de resistencia es la producción, por parte de la bacteria, de enzimas que hidrolizan el anillo beta-lactámico : son las BETALACTAMASAS

INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS

OOOH COOOH

Acido clavulánico SulbactamH

INIHIBIDORES SUICIDAS

Inhibidores de beta-lactamasas

CH2 NN=N

TAZOBACTAM

INHIBIDORES SUICIDAS

Beta lactamicos + Inhibidores de betalactamasas:

AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO

AMPICILINA-SULBACTAM

AMOXICILINA-SULBACTAM

Espectro: Gram +, Gram -,BGN,Anaerobios

PIPERACILINA-TAZOBACTAM

Espectro: Idem + Pseudomonas-Enterococo

CEFOPERAZONA-SULBACTAM

Espectro: Idem- No enterococos

ATB eta Lactámicos

1.- Penicilinas

3.- Cefalosporinas

4.- Carbapenem

5.- Monobactámicos

Clasificación

Cefoperazona

C/ acividad pseudom

Ceftazidima

Cefadroxilo

CeftriaxonaCefoxitinaCefalexina

CefpiromeCefotaximaCefaclorCefazolina

Cefepime

S/ acividad pseudom.

Cefixima

Cefuroxima

Cefalotina

generación

3era generación

generación

Clasificación

Cefadroxilo

Cefalexina

Cefazolina

Cefalotina

generación

Espectro dirigido a cocos G+,

cubre algunos G- como E. coli, Proteus y Klebsiella.

activas frente a anaerobios de la bocaNO frente a SAMR.

Clasificación

Cefoxitina

Cefaclor

Cefuroxima

generación

Se diferencian de las de 1era gener.por: mayor actividad frente a G-. cefoxitina es activa frente a anaerobios (B. fragilis)

Clasificación

Cefoperazona

C/ acividad pseudom

Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefotaxima

Cefixima

3era generación

-mayor actividad sobre bacilos G- que las anteriores.-actividad variable frente a cocos G+.-muy eficaces para neumococos resistentes a penicilina.-como todo los b-lactámicos no son activos frente a SAMR.-tienen acción frente a anaerobios, no B. fragilis.

Clasificación

Cefoperazona

C/ acividad pseudom

Ceftazidima

Ceftriaxona

Cefotaxima

Cefixima

3era generación INDICACIONES:

Sepsis intrahospitalariaMeningitisPielonefritisI. IntrahospitalariaNeumonias

Clasificación

Cefpirome

Cefepime

generación modificaciones en su estructura química (tienen cargas positivas y negativas), lo que provoca: - rápida penetración por la M. externa de G- y altas concentraciones en el espacio periplásmico. - estabilidad relativa frente a betalactamasas. - alta afinidad por PBP.

Clasificación

Cefpirome

Cefepime

generación Actividad frente a: Enterobacterias P. aeruginosa H. influenzae S. aureus MS S. pneumoniae

Las penicilinas y sus derivados son ATB bactericidasbactericidas contra los organismos susceptibles, con baja toxicidadbaja toxicidad, , excelenteexcelente penetración en los tejidospenetración en los tejidos y menor costomenor costo en relación a otros ATB, por lo cual en la actualidad, continúan siendo la alternativa la alternativa mas confiablemas confiable en el tratamiento de las infecciones.

CEFALOSPORINAS

NINGUNA ES ACTIVA FRENTE A ENTEROCOCOS

ATB - Lactámicos

1.- Penicilinas

3.- Cefalosporinas

4.- Carbapenem

5.- Monobactámicos

CARBAPENEMES

IMIPENEM

MEROPENEM

ERTAPENEM

- LactámicosEstructura química:

anillo principal y secundario

anillo lactámico

Carbapenem

EstabilidadFrente a b-lact.

IMIPENEM

La cadena lateral le da estabilidad frente a Betalactamasas. Inhibe la pared bacteriana mediante una unión de alta afinidad por las PBP de G+ y G amplio espectro, activo frente a la mayoría

de cocos G+ aerobios y anaerobios, bacilos G – aerobios y anaerobios incluído B. fragilis.

No frente a SAMR,ORSA , E. faecium, S. Maltophila , B cepacia ,JK Difteroides

IMIPENEM

Indicaciones:

monoterapia de I. polimicrobianas.

I. por gérmenes problemas.

I. severas por gérmenes resistentes.

I. Severas intrahospitalarias

ANTIANAERÓBICOS

Antibióticos con espectro antianaeróbicoAntibióticos con espectro antianaeróbico

-LACTÁMICOS

QUINOLONAS 4ª G

CLINDAMICINA METRONIDAZOL

CLINDAMICINA

Pertenece al grupo de las lincosamidas

Mecanismo de acción:

inhibición de la síntesis proteica bacteriana, através de la unión a la subunidad 50 s ribosomal.

los macrólidos actúan al mismo nivel, por lo que no deben administrarse juntos.

CLINDAMICINA Espectro:

cocos y bacilos G- y G + anaerobios. cocos G + aerobios.

CLINDAMICINA

Anaerobios: Bacteroides fragilis (15% R) Clostridium perfringes Fusobacterium Peptococus

G + aerobios: S. aureus (30%R) S. pneumoniae S. viridans S. pyógenes

CLINDAMICINAIndicaciones:

Infecciones en que esté involucrado el

B. fragilis u otros anerobios resistentes o no

a la penicilina:

infecciones intraabdominales

infecciones ginecológicas

pie diabético

absceso de pulmón

infecciones orales

+ AG o Cefalo o Aztr.o Flq

Otras propiedades:

Tiene efectos inmunomoduladores, incluyendo la supresión de toxinas bacterianas y la síntesis de FNT - alfa.

Russell E. Infect Med. 1998; 15(10). Stevens DL. Clin Infect Dis. 1995; 120(suppl 2).

CLINDAMICINA

CLINDAMICINAEfectos adversos:- colitis pseudomembranosacolitis pseudomembranosa: sobredesarrollo de C. difficile que produce toxina responsable de la diarrea.

Puede comenzar durante el tratamiento o semanas después, debido a que la droga tienen eliminación lenta del organismo.

diarrea, fiebre y dolor abdominal moco y sangre Tratamiento: vancomicina o metronidazol.

Metronidazol:

Mecanismo de acción:

la droga penetra a la célula bacteriana transformándose en un compuesto intermedio que daña el DNA bacteriano y causa la muerte celular.

se considera como uno de los antianaeróbicos más potentes.

Metronidazol:

presenta interacción con anticoagulantes.

atraviesa la placenta; su uso está

contraindicado en el primer trimestre del

embarazo y durante la lactancia.

ANTIANAEROBICOS

RESISTENCIA(%)

CLINDAMICINA 15-30

CARBAPENEM 0.2

CLORAMFENICOL 0

METRONIDAZOL 0

Aminoglucósidos

BACTERICIDASBACTERICIDAS

Atraviesan la pared bacteriana.

Inhiben la síntesis de proteínas(30S)

ESPECTRO ANTIMICROBIANO:

SOLO BACILOS GRAM NEGATIVOS

Aminoglucósidos

Gentamicina Amikacina Estreptomicina Tobramicina Neomicina Kanamicina.

Aminoglucósidos

Efectos adversos:

Nefrotoxicidad Ototoxicidad

Bloqueo neuromuscular

Aminoglucósidos

Efectos adversos:

NEFROTOXICIDADNEFROTOXICIDAD:: provoca toxicidad a nivel de los tubulos renales. Generalmente reversible al suspender el tratamiento.

Se ve incrementada por: administración conjunta de vancomicina edad avanzada + Nefropatìa previa tratamientos previos con AG. El AG mas nefrotóxico es la gentamicina Se reduce con administraciòn diurna

AMINOGLUCÓSIDOS

Recomendación actual:

administrar la dosis diaria total en

una sola dosis (monodosis)

> efecto bactericida < toxicidad

FLUORQUINOLONAS

Introducidas en la década de los ´80

Amplio espectro antimicrobiano

Baja inducción de resistencia

Poca toxicidad

( Imprescindibles para sintesis DNA )

QUINOLONAS

Bactericidas

FLUORQUINOLONAS

Acido Nalidíxico Norfloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacin Gatifloxacina

Clinafloxacin Tosufloxacin Gemafloxacin

FLUORQUINOLONAS

antibióticos bactericidas

provocan muerte dependiente de

concentración (aminoglucósidos)

amplio espectro(Gram +,Gram -,BGN

presentan efecto postantibiótico y

post leucocitario

baja inducción de resistencia

FLUORQUINOLONAS

BUENA ABSORCION ORAL Y BIODISPONIBILIDAD ORAL

DIFUNDEN BIEN A TEJIDOS, INCLUÍDOS HUESO, HUMOR ACUOSO E INTRACELULARMENTE.

BAJA TOXICIDAD

FLUORQUINOLONAS

Contraindicaciones:

EMBARAZO

LACTANCIA

< 16 AÑOS

Estudios: 1. Moxifloxacina 400mg/d por 10 d mostró ser efectiva y bien tolerada en pac. con NAC

Landen, H. Clin Drug Invest 2001;21(12).

2. Moxifloxacina 400 mg/d por 7 d en piel y partes blandas es comparable a levofloxacina.

Nuevos usos de FLUORQUINOLONAS …

FLUORQUINOLONAS: nuevos problemas

La relación más demostrada con el uso, fue la emergencia de SAMR y bacterias productoras de BLEE.

Nseir, S. Crit Care Med. 2005; 33 (2). Graffunder, EM. J Antimicrob Chemother. 2002; 49. Villers, D. Ann Intern Med 1998; 129.

Se identifica al uso de FQ como un factor de riesgo para colonización o infección por patógenos resistentes (SAMR, P. aerug., Acinetobacter MR, y enterobacterias resistentes)

2. Levofloxacina (750 mg) ha sido aprobada para el tratamiento de infecciones de piel y partes blandas una vez por día por 7 a 10 d.

Burgess, D. Clin Infect Dis: 2005; 40 s. Keating, K. Clin Drug Invest. 2005;25(10).Graham, D. Clin Infect Dis. 2002; 35.

Nuevos usos de FLUORQUINOLONAS …Estudios:1.Sólo Cipro. y Levo estan aprobadas para el

tratam. de P.aeruginosa. Sinergismo con Imipenem.

GLICOPEPTIDOS

VancomicinaTeicoplanina

Activos frente a bacterias G + aerobias y anaerobias

GLICOPEPTIDOS

Indicaciones:

-Tratamiento de Infecciones por G+ resistentes a b-lactámicos.

-Pac. alérgicos a b-lactámicos. -Profilaxis de colocación de prótesis en hospitales con alta prevalencia de SAMR.

GLICOPEPTIDOS

Teicoplanina

ATB químicamente y con actividad antimicrobiana similar a Vancomicina.

Excelente biodisponibilidad por vía IM.Larga vida media (70-100 hs) 1vez/dBajo potencial oto y nefrotóxico.

NUEVOS ANTIBIOTICOS

Estreptograminas

quinupristin/dalfopristinquinupristin/dalfopristin

Oxazolidonas

linezolidlinezolid

Ketólidos

telitromicinatelitromicina

Carbapenem

ertapenemertapenem

Estreptograminas:

quinupristin/dalfopristin

tienen acción sobre la mayoría de los

cocos G+, incluídos los meticilino

resistentes y los glucopéptidos

resistentes(E.Faecium) BACTERICIDA

No tienen acción sobre E. faecalis

OXAZOLIDONAS:

LINEZOLIDLINEZOLID

- antimicrobiano sintético.

- inhibe la síntesis proteica (30S)

- bacteriostatico

- efecto postantibiotico (+)

Oxazolidonas: linezolidlinezolid- activo contra cocos G + y bacilos G + como Listeria y Corynebacterium. - es bacteriostático para enterococo y

estafilococo y bactericida para estreptococo pyógenes y bacteroides fragilis.

- Util en infecciones por germenes meticilino resistentes: MARSA - VRE

Difusión PM: buena.

Penetración ósea: 60%, LCR: 70%

100% biodisponibilidad oral.Buena tolerancia.

Buena distribución en tej. (sudor, saliva, músc. y tejidos blandos)

60% metabolismo hepático.

Linezolid no induce ni inhibe las citocro P-450

OXAZOLIDONAS: LINEZOLID

Pigrau, C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(3).

Siegel, RE. Clin Infect Dis 2002; 35.Pigrau, C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(3).

1.- Excelente alternativa para el tratamiento ambulatorio en pac con infecc.por SAMR

2.-Menor costo en el trat de infecciones por SAMR

Efectos adversos:

• Interacción débil con las onoaminooxidasa. Evitar ingesta de alimentos ricos en tiramina.

• Interacción con adrenérgicos (aumenta respuesta presora con dopamina o adrenalina)

• Puede causar S° serotoninérgico (hiperpirexia y alteraciones de la función cognitiva) cuando se administra con inhibidores de la recaptación de serotonina.

Pigrau, C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21(3).

Se detectaron efectos hematológicos (plaquetopenia) en pac. que recibieron terapia prolongada. La incidencia no fue > en este grupo vs. el grupo de vacomicina. Fueron reversibles en todos los pacientes.

Es interesante que la incidencia de plaquetopenia sea > en pac que han recibido vancomicina previamente.

LINEZOLID

Rao, N. Clin Infect Dis 2004; 38.

Ketólidos TelitromicinaTelitromicina

Ketólidos

- similar a macrólidos, pero telitro es bactericida, actuando concentración dependiente.

Ketólidos

- actúa inhibiendo la síntesis proteica,

uniéndose a la subunidad 50 S del ribosoma bacteriano, a distintos niveles que los macrólidos, por lo que no presentan resistencia cruzada.

Ketólidos

- espectro similar a macrólidos, con acción sobre neumococo resistentes a penicilina y macrólidos.

Cocos G +Cocos G –Atípicos

Carbapenem

ErtapenemErtapenemEspectro antimicrobiano

Excepto: Pseudomona aeruginosa

Acinetobacter

Enterococcus

Bacterias G + y G – aerobias y anaerobias

Carbapenem

ErtapenemErtapenem

- Una dosis diaria.IM o EV.

- Indicado en:

infecciones intraabdominales.

pie diabético.

ATB bactericida.Actúa a nivel de la M. celular,mecanismoCa dependiente:despolimeriza la membrana y sale KEs concentracion dependienteEfecto PA Activo frente a cocos G + (SAMS, SAMR, SAVR, SPPR y EV y ampi R)NO ACTIVO FRENTE A BGN

DAPTOMICINA(Cubicin)

Carpenter, C. CID. 2004; 38

NO USAR PARA TRATAMIENTO DE NEUMONIAS

EL SURFACTANTE LA INACTIVA Y TIENE MUY POBRE PENETRACION PULMONAR

DAPTOMICINA(Cubicin) DAPTOMICINA(Cubicin)

Carpenter, C. CID. 2004; 38 - Marty FM. J Clin Microbiol 2006:44:595

FARMACOCINETICA Y DOSIS

ENDOVENOSO UNICAMENTEVIDA MEDIA : 7-8 HorasELIMINACION RENAL : 50 %BAJA PENETRACION PULMONAR INACTIVADO POR SURFACTANTE (NO USAR EN NEUMONIAS)DOSIS : 4-6 mg/kg/12 hs Cl Cr < 30ml/min Intevalo c/48 hs

DAPTOMICINA(Cubicin®)

Carpenter, C. CID. 2004; 38 - Marty FM. J Clin Microbiol 2006:44:595

TIGECICLINA (Tygacil®) (aprobado FDA)

ATB del grupo glicilciclinas (tetraciclinas)

Inhibe síntesis de proteínas (bacteriostático)

Amplio espectro (G +, G -, anaerobios y atípicos).Actividad frente a SMR, VISA,E. faecium y faecalis VR y sensibles, neumo Peni R, Acinetobacter y BLEE.

Pobre actividad sobre P. aeruginosa y P. mirabilis.

Noskin, G. Clin Infect Dis. 2005; 41S

Indicación: infecciones intra abdominales complicadas. infecciones de piel y parte blandas complicadas.

TIGECICLINA (Tygacil®)

Noskin, G. Clin Infect Dis. 2005; 41S

Indicación: SOLO USO ENDOVENOSO100 mg/E/V 1a Dosis y luego 50mg/diaNo ajuste en casos de Insuficiencia renal o Hemodialisis Se elimina por via biliarVida media : 37 hs SIMILARES RESULTADOS A IMIPENEM EN INF.ABDOMINALES

Las compañías prefieren investigar en drogas para enfermedades crónicas (insulina).

NO ATB: en general los tratamientos son cortos y hay rápido desarrollo de resistencia que inutiliza la droga antes de lo que estaba pensado.

En general proveer un ATB nuevo involucra alrededor de 10 años.

El costo para elaborar un ATB oscila entre $400 $800 millones de dólares.

EL FUTURO……………

Frente a esta situación es urgente promover la racionalidad en el uso de los ATB, no sólo por parte de la comunidad médica, sino también por parte de los pac. y de la comunidad en general.

Innecesario e inapropiado uso de ATB son los factores más importante en la emergencia de resistencia con el consecuente aumento del costo en el cuidado.

Los ATB son los antipireticos mas usados

“No hay suficientes nuevas drogas en ensayo en la industria farmacéutica como para mantener la paz frente a la rápida evolución de la resistencia bacteriana”

Joseph R. Dalovisio, MD, Presidente de la Sociedad de Enfermedades

Infecciosas de America.

Lave sus manos entre pacientes.

No acceda a las demandas por parte del paciente de ATB innecesarios.

De ser posible, elija ATB de espectro reducido.

Aislar en el hospital a pac. con infecciones MR.

Familiarizarse con patrones locales de resistencia.

EL FUTURO……………Recomendaciones a los Profesionales de la

salud para controlar el desarrollo de R

Además, los ATB son usados en veterinaria, alimentos para animales y plantas.Despúes del uso, los residuos de ATB pueden afectar el suelo y el agua y modificar la sensibilidad de las bacterias.

Cuando se le indique un ATB,tómelo en la cantidad indicada, el número de veces diarias indicado y durante el tiempo indicado.

No pida que se le dé un ATB cuando el médico no se lo indicó.

Los ATB no son apropiados para todas las enfermedades y su uso innecesario puede causar resistencia bacteriana.

No suspenda el ATB porque se sienta mejor.

Tampoco le dé a otra persona un ATB que le indicaron a usted, sin consultar con el médico.

No tome ATB sin indicación del médico.

RECUERDERECUERDE

Liss, RH. Rev Infect Dis. 1987;9(suppl 3). John, JF. Clin Infect Dis. 1997;24. Schentag, JJ. Diagn Microbiol Infect Dis. 1993;16.

Estrategias para el control: Programas educacionales Lista de antibióticos Vigilancia informatizada Programas multidisciplinarios Lista de costo de ATB Estrategias farmacéuticas Restricción para la indicación de ATB

El uso No racional de ATB predispone: Mayores costos (20-50%) Mayor toxicidad Mayor resistencia

En los años 40 aparecieron los primeros ATB. Actualmente ha sonado la alarma ya que esos ATB de

primera línea ya no son eficaces contra cepas resistentes, que no se limitan a hospitales y a pac. debilitados, sino que aparecen también en infecciones adquiridas en la comunidad.

Los ATB deben considerarse un bien público, con beneficios individuales y sociales. La población los considere como artículos privados de consumo y como posibles “curalotodo” de cualquier afección que parezca ser infecciosa.

• Amenaza al bien público

Pero, los médicos también contribuyen, ya que sus pacientes, no suelen conformarse con un simple: "Tómese dos aspirinas y llámeme mañana". Suelen ceder a las presiones y prescriben ATB, aún contra su propio criterio.

Un tercer sector problemático es el agropecuario. Esto contribuye a que surjan bacterias resistentes y se propaguen por toda la cadena alimentaria.

Amenaza al bien públicoLa investigación farmacéutica, sin duda, seguirá

promoviendo nuevos ATB, pero debemos usar medidas de salud pública para

prevenir las infecciones y reducir la propagación de la resistencia a los ATB.

A todos nos incumbe hacer algo para proteger la eficacia

de los antibióticos; pasar esto por alto es exponernos a un peligro tanto individual como colectivo.

Dr. George A.O. Alleyne Director, OPS

ANTIBIÓTICO:

QUIMIOTERÁPICO:

ANTIBIÓTICO:

QUIMIOTERÁPICO:

ANTIMICROBIANO SEMISINTÉTICO:

MÓLECULA DE ORIGEN BIOLÓGICO MODIFICADA QUÍMICAMENTE, PARA ESPECTRO, TOXICIDAD O MEJORAR CARACTERÍSTICAS FARMACOCINÉTICAS.

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