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“Enfoque práctico de las diarreas infecciosas en niños”
Dra. Juanita ZamoranoPediatra Infectóloga
Curso itinerante Osorno 2007 Sociedad Chilena de Infectología
Contenido1)Agentes productores de diarrea en niños
2)Aporte del laboratorio clínico en el diagnóstico
3)Tratamiento:
a)¿Son los antibióticos útiles en infecciones entericas?
b)Otros tratamientos
Enfrentamiento clínico niño con diarrea
Anamnesis:Síntomas: vómitos, diarrea, fiebre, otros.Tiempo de evoluciónSospecha de broteAlimentos sospechososContactos epidemiológicos:
asistencia sala cunacontacto con rotavirusOtros casos
Uso de antibiótico
Examen físico: Grado de deshidrataciónTemperaturaOtros hallazgos
Diarrea en el niño
Diarrea adquirida en la comunidad
Diarrea nosocomial
(>3 dias hospital)
Diarrea persistente >7 días
Considerar parásitosGiardiaCiclosporaCriptosporidiumIsospora belli
Test toxina A y B de Clostridium difficille
Con sangre Sin sangre
Virus
Bacterias
Parásitos Bacterias
Parásitos
Rotavirus
¿Brote alimentario?
Mas de 2 casos
Diarrea sin sangre
BACTERIAS
E. colienteropatogenaclásica (EPEC)E. colienterotoxigénica(ETEC)Salmonella spVibrio para hemolyticusLysteriamonocytogenes
MMWRJune 1, 2001 / Vol. 50 / No. RR-9
VIRUSVIRUS
Rotavirus
Adenovirus enterico
Caliciviridae
• Nolwalk likevirus
• Sapporo likevirus
Astrovirus
PARASITOSPARASITOS
•Cryptosporidium parvum•Cyclosporacayetanensis•Entamoebahistolytica•Giardialamblia•Microsporidia
Periodo de incubaciPeriodo de incubacióón:n:20 horas 20 horas infecinfec gastrointgastroint20 a 30 d20 a 30 díías as infecinfec sevsev
Dosis infectante poco clara Dosis infectante poco clara se supone alta 10se supone alta 1066
El uso de antiEl uso de antiáácido factor de cido factor de riesgo de listeriosis.riesgo de listeriosis.
Atraviesa en intestino Atraviesa en intestino delgado y produce enteritis delgado y produce enteritis (s(sííntomas)ntomas)
PATOGENESIS
LISTERIOSIS
Calicivirus
Agente mas importante asociado a diarreas virales en brote en adultos.Dos géneros:
Nolwalk like virus (Noroovirus)Diarrea(87%) Vómitos(74%),dolor abdominal(56%) fiebre (32%) mucosidades (19%)Duración: 5 dias
Sapporo like virusDiarrea(95%) Vómitos(60%),dolor abdominal(45%) fiebre(38%), mucosidades 13%Duración mediana 6 dias.
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:246–53
Natural History of Human Calicivirus Infection: A Prospective Cohort StudyBarry Rockx,1 Matty de Wit,2 Harry Vennema,1 Jan Vinje´ ,3 Erwin de Bruin,1 Yvonne van Duynhoven,2and Marion Koopmans1
Clinical Infectious Diseases 2002; 35:246–53
ASTROVIRUS
Descritos 1975 en maternidad en Escosia.Se estima responsable 2 al 8 % de las diarreas en los niños.Apariencia a Microscopia electrónica determino su nombre. Síntomas semejantes a calicivirus.Al menos 7 serotipos descritos.Seroprevalencia Inglaterra:
67% a los 4 años84% a los 6 años
ADENOVIRUS ENTERICOClásicamente virus respiratorios.Serotipos 40 y 41 responsables del 5 al 20% de las diarreas que se hospitalizan en países desarrollados.Mas frecuente menor de 2 años, pero afecta cualquier edad.Periodo incubación 3 a 10 días. Duración mas de una semana. Diarrea, vómitos fiebre y síntomas respiratorios.Transmisión persona persona
¿¿¿¿¿Diarrea por enterovirus?????
Si bien la infección por enterovirus puede tener manifestaciones diversas, generalmente es subclínica. Algunos virus ECHO se han asociado a diarrea; sin embargo, lo más frecuente es que produzcan cuadros febriles cortos, con o sin exantema.
J Clin Virol. 2006 Jan;35(1):33-40
RESULTS: Enteroviruses were found in 142/1,255 (11.3%), and adenoviruses in 138/1,255 (11.0%) of stool samples.The presence of adenovirus was associatedwith fever and with symptoms of cold but notwith diarrhoea and vomiting. The enterovirus positivity was not associatedwith any symptoms
Longitudinal observation of enterovirus and adenovirus in stool samples from Norwegian infants with the highestgenetic risk of type 1 diabetes
Etiología Periodo de incubación
Síntomas Duración Alimentos involucrados
Giardia lamblia
Criptosporidiumparvum
Ciclosporacayetensis
1 a4 sem
7 días (2 a 28)
1 a 11 días
Diarrea aguda, cronica, flatulencia distension
Colicos, diarrea acuosa, fiebre vomitos, puede ser recurrente
Diarrea prolongada o recurrente, fatiga
Semanas
Dias a semanas
Hasta meses
Agua, alimentos
Agua, frutas , leche no pasteurizada.
Berries, lechugas, aguas contaminadas
MMWR Recomm Rep 2001 Jan 26;50(RR-2):1-69
Diarrea con sangre
BACTERIASShigella sppECEHSalmonella sppECEAggECEIY. enterocolíticaCampylobacter
MMWRJune 1, 2001 / Vol. 50 / No. RR-9
PARASITOSPARASITOS
•Trichuris trichuria•Balantidium coli•Entamoebahistolytica
Etiología Periodo de incubación
Síntomas Duración Alimentos involucrados
Shigella sp
Salmonella sp.
Campylobacter jejuni
Yersiniaenterocolitica
24 a 48 hrs
1 a 3 dias
2 a 5 dias
24 a 48 horas
Colicos fiebre y diarrea. Deposicioncon mucus y sangre
Diarrea, fiebre dolor abdominal
Diarrea, fiebre y vomitos, a veces con sangre
Dolor, diarrea, apendicitis simil. Niño mas grande
4 - 7 dias
4 - 7 días
2 a 10 dias
1 a 3 sem
Agua, alimentos, persona personaHuevos, leche no pasteurizada y jugos.
Carne ave mal cocida, leche no pasteurizada, aguaCarne cerdo poco cocida, leche, aguas contaminadas
¿Qué sabemos de agentes productores de diarrea en Chile?
Prevalence of AstrovirusInfection among ChileanChildren with AcuteGastroenteritisJOURNAL OF CLINICAL
MICROBIOLOGY,Dec. 1998, p. 3691–3693
Calicivirus en Chile
O’Ryan M. J Infect Dis. 2000 Nov;182(5):1519-22
O’Ryan M Clinical Infectious Diseases 1998;27:789–95
45%
32%
9%
6% 3%2% 1%
1%1%
Negativos Rotavirus Shigella ECEP AdenovirusSalmonella Yersinia ECET Campilobacter
Estudio etiológico diarreas. Servicio Urgencia Pediatrico. Hospital Parroquial San Bernardo (Mayo 2004 a Mayo 2005)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Abril Junio Agosto Octubre Diciembre Febrero Abril
Numero de coprocultivos y aislamientos positivosHospital Parroquial San Bernardo 4/2004 al 4/2005
ECETECEPYersiniaCampilobacterSalmonellashigellanegativos
Días de evolución % de niños con diarreaposterior a consulta Todos Rotavirus ShigellaDia 1 84 84 92Día 2 76 74 67Día 3 69 68 58Día 4 36 51 33Día 5 20 21 17Día 6 12 4 17Día 7 7 2 8
Tabla 2. Características clínicas de diarreas por Shigella spp y Campylobacter spp
Shigella
Campylobacter
p value
Hospitalización Si (%) 17 6 NS Diarreas Duración (promedio días) 3,2 3,58 NS Frecuencia (Promedio episodios/día) 6,2 5,95 NS Presencia de Sangre (%) 50 67,8 NS Presencia de Pus (%) 50 4 <0.001 Vómitos Si (%) 54 39,1 NS >6 episodios (%) 13 13 NS >3 días (%) 3 8,6 NS Fiebre Si (>38ºC) (%) 59 36,6 <0.05 >39ºC (%) 44 6,6 <0.001 >2 días (%) 16 13,3 NS Deshidratación Si (%) 25 4,3 <0.05 Leve (%) 76 Moderada (%) 7 100 Severa (%) 15 Dolor abdominal Si (%) 85 82,6 NS Convulsiones Si (%) 3 0 NS Decaimiento Si (%) 75 90,9 NS NS: valor no significativo
Distribución de casos de Salmonella (2005-2006)
Ene
ro
Mar
zo
May
o
Julio
Sep
tiem
bre
Nov
iem
breMes 0
510
152025
30
35
Distribución por grupo de Salmonella sp en niños de la región metropolitana (2004 -2006)
2% 2%
33%
12%
51%GRUPO DGRUPO CGRUPO BTHIPHIMURIUMOTROS
215Sangre6315Dolor Abdominal
41Convulsiones
5814Decaimiento8821Fiebre10024Diarrea%%NNúúmeromeroSSííntomas ntomas
215Sangre6315Dolor Abdominal
41Convulsiones
5814Decaimiento8821Fiebre10024Diarrea%%NNúúmeromeroSSííntomas ntomas
Características clínicas en niños con diarrea por Salmonella sp
0 20 40 60 80 100
Ampicilina
Cloramfenicol
Cotrimoxazol
Ciprofloxacino
Suceptibilidad a antimicrobianos en 37 cepas de Salmonella sp.
CiprofloxacinoCotrimoxazolCloramfenicolAmpicilina
Patrones de resistencia de Shigella spp
Comparación de susceptibilidad de especies de Shigella a antimicrobianos de uso habitual en el Hospital Regional de Temuco, Chile 1990-2001Boehme K, Cecilia, Iglesias S, Trinidad, Loyola M, Aurora et al.. Rev. méd. Chile, 2002, vol.130, no.9, p.1021-1026.
Estudio de Brotes alimentarios en Región Metropolitana Revista Medica de Chile 2002
Aporte del laboratorio clínico en el diagnóstico de diarrea en los niños
Laboratorios clínicos
Disponen:Coprocultivo habitual (Mac Conkey-SS)
Salmonella – ShigellaYersinia (copro 48 horas)
Coprocultivos especiales (deben solicitarse)ECEH (deteccion verotoxina por PCR o ELISA)Yersinia enterocoliticaCampylobacter (tinción o cultivo)Vibrio
Síndrome diarreico agudo: recomendaciones para diagnostico microbiológico Comité de microbiologiaclinica Revista Chilena de Infectología
IMPACTO CLINICO BAJOBeneficio con tratamiento Shigella
Beneficio sin tratamiento ECEH
Coprocultivo: costo beneficio
RENDIMIENTO BAJO
% positividad
2 al 5% laboratorios clinicos
COSTO ALTOMedios de cultivo habitualesMedios de cultivo especiales
BateríasIdentificación de factores de patogenicidad
Laboratorios de investigación o referencia
ETEC: toxina termolábil LT y toxina termoestable STEPEC: intimina eae, pili bfpEHEC: intimina eae, toxinas tipo Shiga stx1y/o stx2EIEC: ipaBC, plasmidio de virulencia
Estudio virus
Laboratorios clinicosRotavirus (tecnicas deteccion antigeno)Adenovirus entericos
Laboratorios de investigacionRT-PCRMicroscopia electronica
COSTOS DE EXAMENESClínica Santa Maria (paciente Banmedica)
Coprocultivo $4300Rotavirus $13800Adenovirus enterico $13800Detección Shiga toxina $17200Detección toxina A y B $33800Tinción Campylobacter $2500Coprocultivo Campylobacter $4600Coprocultivo Yersinia $4600
¿Qué tratamiento usar en el síndrome disentérico?
¿Qué pasa con ECEH y el uso de antibióticos?
Uso de antibióticos durante primeros 3 días : OR 17.3 (2.2 a 137)
Recuento de blancos mayor de 13000: OR 6.0 (1.2 a 29.8)
Risk of Hemolytic Uremic Syndrome After AntibioticTreatment of Escherichia coli O157:H7 Enteritis: A Meta-analysisJAMA 2002 288: 996-1001.
Incluye 9 estudios (1994 al 2001)6 retrospectivos 3 prospectivos
Estudio retrospectivos: solo uno mostró relación de deterioro clínico con uso de antibióticos. 23 pacientes y se uso sulfas y cotrimoxazol.4 sin asociacion y 1 con efecto protector
Estudios prospectivos:1 con incremento riesgo SHU y antibioticos (trimetropin, amoxicilina y cefalosporina.1 efecto protector con fosfomicina
Todos los estudios OR 1.15 (0.79 a 1.68)
Los antibióticos no tienen efecto en la diarrea e incrementan la recidiva bacteriológica en la infección intestinal por SalmonellaSIRINAVIN S, GARNER P. ANTIBIOTICS IN SALMONELLA GUT INFECTIONS. COCHRANE REVIEW,LATEST VERSION 12 MAY 1998. IN: THE COCHRANE LIBRARY. OXFORD: UPDATE SOFTWARE.
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Volumen19,Núm.4,julio-agosto,1999 215
Antibioticos en el tratamiento de las infecciones intestinales por salmonellasCochrane Review 2004
CONCLUSIÓNNo parece existir evidencia de beneficio clínico del uso de terapia antibiótica en niños y adultos sanos con diarrea no severa por Salmonella. Los antibióticos parecen incrementar los efectos adversos y prolongar la excreción en deposiciones
Uso de antibióticos en niños con Diarrea con sangre
Shigella y ECEICotrimoxazol Cloramfenicol Ac.nalidíxicoFurazolidonaCiprofloxacinaCeftriaxona Azitromicina (?)
Considerar: Considerar: PatrPatróón regional o local de la n regional o local de la
Resistencia antimicrobiana.Resistencia antimicrobiana.Eficacia clEficacia clíínica demostrada.nica demostrada.Condiciones del paciente. Condiciones del paciente.
Uso de antibióticos en niños con Diarrea con Diarrea con Sangre
. Yersinia enterocolíticaCotrimoxazolCloramfenicolCiprofloxacino
Campylobacter jejuniEritromicina
Probióticos y diarreaTipos de probioticos :
Lactobacillus GG es el mas estudiado.Otros: Streptococcus thermophilus, Lactobacillus bulgaricus,Bifidobacterium bifidus and longum, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecium, y levaduras como Saccharomyces boulardii
Indicaciones en diarrea: Rotavirus : consumo de Lactobacillus GG acorta en promedio 2.5 a 3.5 días la diarrea en niños hospitalizados.Diarrea por antibióticosDiarrea del viajero
Pediatr Drugs 2003; 5 (3)
¿Qué hacemos en la práctica clínica?
Enfrentamiento Niño con diarrea aguda
Sin sangre
Con sangre
Asiste a salacuna
Estudiar Estudiar rotavirusrotavirus
¿¿EstEstáá con con deshidratacideshidratacióón?n?
Moderada a severa
Estudio: CoprocultivoECEHRota virus (<2 años)
Sin o leve
Tratamiento según agente
Fiebre (+)Fiebre (+)Fiebre ( Fiebre ( -- ))
Estudio: ParasitologicoECEHCoprocultivo
Colitis hemorrágica Disentería
EDUCACIÓN PARA DIARREAS CON SANGRE
HidrataciónRégimenNo uso de antiespasmódicos (agrava el cuadro)No uso de Probioticos (solo aumenta costo, sin beneficios)Indicaciones volver a consultar si presenta (SHU):
PalidezEdema palpebralOliguriaPetequiasCompromiso de conciencia
Control 48 a 72 horas para resultado de exámenes.
Muchas Gracias
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