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O TREINAMENTO RESISTIDO EM INDIVÍDUOS PORTADORES DE CONDROMALÁCIA PATELAR GRAU UM
Eduardo Moraes Damm¹ 1- Educador Físico, Pós-Graduando em Cinesiologia, Biomecânica e Treinamento Físico pela Universidade Estácio de Sá – São Paulo. RESUMO A síndrome da dor patelofemoral desenvolve-se principalmente por dor acentuada durante ou após atividades físicas que envolvam flexoextensão do joelho e acomete indivíduos de todas as idades, especialmente entre 10 e 35 anos, sendo mais comum em mulheres. Os exercícios resistidos já são usados como tratamento conservador para condromalácia em seus estágios iniciais visando promover melhorias na estabilidade patelofemoral e o ganho de força muscular. Este estudo objetiva compreender através de uma revisão de literatura, os mecanismos de lesão da condromalácia patelar, a biomecânica da articulação patelofemoral e o efeito do treinamento resistido sobre indivíduos portadores desta síndrome. Palavras-chave: Treinamento Resistido; Condromalácia Patelar; Grau Um. ABSTRACT
The patellofemoral pain syndrome develops mainly by sharp pain during or after physical activities involving the knee flexion-extension and affects individuals of all ages, especially between 10 and 35 and is more common in women. Resistance exercises are already used as conservative treatment for chondromalacia in its early stages to promote improvements in patellofemoral stability and gain muscle strength. This study aims to understand through a literature review, the mechanisms of chondromalacia patella injury, the biomechanics of the patellofemoral joint and the effect of resistance training on individuals with this syndrome.
Keywords: Resistance Training; Chondromalacia Patella; First Stage.
INTRODUÇÃO
A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) desenvolve-se principalmente por dor
acentuada durante ou após atividades físicas que envolvam flexoextensão do joelho
e acomete indivíduos de todas as idades, especialmente entre 10 e 35 anos, sendo
mais comum em mulheres. O estudo baseado em eletromiografia de Ribeiro (2010)
concluiu que há diversas causas para a SDPF compreendendo desde problemas
mecânicos e estruturais, fatores dentre os quais são citados com mais frequência
como causas da SDPF o overuse, alterações osteocondrais, frouxidão ligamentar,
alinhamento da tíbia e Ângulo Q1, hiperpronação dos pés, incongruências ósseas da
patela e seu posicionamento. Alterações na cartilagem hialina também são causa
apontada para a SDPF e associadas ao frequente envolvimento da cartilagem
articular da patela em traumas e forças de tensão, cuja incidência tende a danificar
tal cartilagem, estágio que caracteriza a condromalácia patelar (MACHADO,
AMORIN, 2005).
Segundo Papler (1995), os exercícios resistidos já são usados como tratamento
conservador para condromalácia em seus estágios iniciais, compreendendo
especialmente os exercícios de cadeia cinética fechada e isometria, focando
determinados segmentos musculares da coxa podem promover melhorias na
estabilidade patelofemoral, aumentando o ganho de força muscular. Guerreiro e
Borba (2005) sugerem que a utilização de exercícios resistidos de baixa intensidade
também se mostram efetivos na diminuição da dor patelofemoral, tornando assim a
prática orientada de exercícios resistidos como elemento válido na manutenção da
condromalácia em seu grau inicial e prevenção do avanço da síndrome.
Este estudo objetiva compreender através de uma revisão de literatura, os
mecanismos de lesão da condromalácia patelar, a biomecânica da articulação
patelofemoral e o efeito do treinamento resistido sobre indivíduos portadores desta
síndrome.
BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL
A articulação patelofemoral é constituída pela patela (face posterior da patela) e
pela face patelar (fêmur), a patela desliza sobre um canal vertical formado pela
incisura intercondilar e a tróclea femoral, num esquema semelhante ao deslizamento
de uma corda numa polia, realizando movimento artrocinemático ao longo da tróclea
até a incisura intercondilar, havendo deslocamento patelar de 8 cm, deslocamento
que compreende o dobro do tamanho da patela (OLIVEIRA, GUIMARÃES, 2012).
Estando estas estruturas em congruência, haverá um perfeito deslizamento entre
fêmur e patela. Também dependem de um bom alinhamento patelar as ações dos
1 Ângulo Q refere-se ao ângulo formado pela relação entre a posição do m. quadríceps e o tendão
patelar, usado comumente para avaliar o alinhamento patelar e do membro inferior no plano frontal
(HAMILL, 2012).
côndilos femorais de deslizar, rodar, deslizar e rolar sobre o platô tibial (WHITING,
ZERNICKE, 2001).
A disposição do quadríceps direciona as forças obliquamente para cima e
ligeiramente para fora, realizando assim, graças à forma da patela, um giro sobre um
eixo transversal, convertendo a ação do quadríceps em uma força estritamente
vertical (KAPANDJI, 2000).
A patela desloca-se durante os movimentos ativos do joelho, no plano frontal, a
partir de 0º na extensão está supero-lateralizada, deslocando-se para baixo e para o
centro a partir dos 40º de flexão (AZEVEDO, MEJIA, 2014). De acordo com Kapandji
(2010), a patela pode realizar dois movimentos sobre a tíbia, dependendo se realiza
flexoextensão ou rotação axial, sendo esses movimentos sobre a tíbia a translação
circunferencial em caso de flexoextensão e rotações oblíquas para baixo, para
dentro e para fora em casos de rotação axial.
Segundo Fulkerson (2000), ao longo da patela em sua porção distal há uma
distribuição de contato na flexão do joelho que pode originar excessos de carga
sobre a cartilagem articular, até mesmo pequenas alterações de alinhamento
patelofemoral podem dar origem a patologias como a condromalácia patelar.
CONDROMALÁCIA PATELAR E MECANISMOS DE LESÃO
Segundo Sánchez (2014) e Tavares et al. (2011), a condromalácia patelar (CP) é
uma condição que afeta principalmente mulheres, envolve a patela, mais
precisamente a cartilagem subpatelar e compreende um quadro clínico que pode
variar (numa escala de progressão) de apenas dor na região patelar até fissuras e
lacerações na cartilagem e danos ao osso subcondral. O sintoma mais frequente é a
dor na região patelar, principalmente em situações que envolvam permanecer
sentado por muito tempo, subir e descer escadas e mais uma gama de situações
que usem de flexoextensão do joelho. Também é possível dentro do quadro de
condromalácia a presença de crepitações, edema e derrames articulares
(SÁNCHEZ, 2014; TAVARES et al. 2011).
A CP compreende cerca de 25% dos diagnósticos em clínicas ortopédicas e mais
de 30% em clínicas esportivas e centros de reabilitação, atingindo um em cada
quatro indivíduos, principalmente adolescentes e adultos jovens entre 10 e 35 anos
(AZEVEDO e MEJIA, 2014). Ocorre em 10% da população em geral e cerca de 28%
dos indivíduos fisicamente ativos, podendo ocorrer 2 a 3 vezes mais em mulheres do
que em homens (JARDIM, 2008; ZHANG, NG, LI, 2008)
Machado e Amorin (2005) associam a CP ao desequilíbrio funcional do músculo
quadríceps, à atrofia do músculo vasto medial e encurtamento do trato iliotibial, além
de excesso de cargas, excesso de corridas e traumas diretos sobre a patela
geralmente ocorrentes em meio esportivo e laboral. A CP é causada por compressão
anormal e repetida sobre a cartilagem que pode ser derivada de incongruência e da
diminuição da área de contato da articulação patelofemoral, subluxação ou
deslocamento da patela causados por um desequilíbrio mecânico, num quadro de
relação anatômica e biomecanicamente anormal (MACHADO e AMORIN, 2005).
O desequilíbrio mecânico dos músculos vasto medial e lateral compõem a maior
incidência das ocorrências de CP (KISNER, 2005).
Outerbridge (1961) apresenta um quadro de alterações macroscópicas da
condromalácia, referente à progressão da degeneração da cartilagem subpatelar e
observado através de artroscopia, conforme quadro 1.
Quadro 1: Fases e evolução da Condromalácia Patelar (OUTERBRIDGE, 1961).
FASES DA CONDROMALÁCIA
Grau I Amolecimento da cartilagem e edema;
Grau II Fragmentação da cartilagem ou fissuras menores que 1,3 cm de diâmetro;
Grau III Fragmentação ou fissuras com 1,3 cm de diâmetro ou mais;
Grau IV Perda de cartilagem e dano ao tecido ósseo subcondral;
TREINAMENTO RESISTIDO NO CONTROLE DA CONDROMALÁCIA PATELAR
Segundo Felício (2014), comumente utilizada com fins estéticos, a prática de
exercícios físicos, também conhecida como tratamento conservador, neste caso,
possui inúmeros benefícios à saúde e desempenha papel importantíssimo também
na recuperação pós-traumática e de lesões em geral, quando convir ser usada para
tal fim. Entre alguns dos benefícios conhecidos da prática de exercício físico estão o
aumento da força e tônus muscular, flexibilidade, aumento da massa óssea e
estabilidade articular e ainda desenvolvimento e aprendizagem motora no caso de
crianças e adolescentes (FELÍCIO et al., 2014).
Segundo Ferreira et al. (2006), a condromalácia pode ser causada por
desequilíbrios funcionais e incongruências na relação anatômico-biomecânica da
articulação patelofemoral e, para estes casos o problema em seu grau inicial (ver
quadro 1) pode ser contornado através do TR, observadas as devidas precauções e
cuidados na execução dos exercícios envolvidos.
Deve-se dedicar atenção especial aos exercícios que recrutem especificamente o
quadríceps devido à ação sobre a patela. Inicialmente o procedimento deve
compreender exercícios isométricos, preferindo exercícios em cadeia cinética
fechada (CCF). Conforme o treinamento progride, há possibilidade de incorporação
de exercícios isotônicos e isocinéticos, preferindo aqueles executados em CCF
(FERREIRA et al., 2006).
Estudos baseados em eletromiografia, como os de Monteiro-Pedro et al. (1999) e
Hanten (1990) sugerem que a execução de exercícios em isometria dos músculos
adutores juntamente com a extensão de joelho facilita o recrutamento do músculo
vasto medial oblíquo, apontado por Reynolds (1983) como estabilizador da patela no
momento da extensão do joelho, sendo a prioridade quanto à preocupação em se
fortalecer o quadríceps para controlar a CP.
Apesar de haver divergências entre os autores sobre quais tipos de exercício
prescrever para o controle e a prevenção da CP, é importante considerar Kapandji
(2000), que explica, sobre a flexoextensão do joelho, que é no momento da flexão,
mais precisamente na metade final, abaixo dos 90º ocorre uma diminuição do
espaço articular pelo fato de a patela se deslocar para trás e para baixo, ficando
muito próxima ao fêmur.
Em sua revisão sobre a recuperação de indivíduos com SDPF, Cabral e Monteiro-
Pedro (2003) demonstram através de comparativos que exercícios em CCF, com
particularidades em suas execuções de acordo com o aparelho ou exercício, tendem
a ser mais funcionais, no sentido de oferecerem maior estabilidade articular,
potencial menor risco de lesão e recrutar seletivamente o músculo vasto medial
oblíquo, conforme a modalidade e execução do exercício, por exemplo no caso do
leg press.
No estudo de Nunes e Monteiro-Pedro (2003) sugere-se que, pelo fato de os
músculos adutores e extensores do quadril possuírem ativação neuromuscular
sincrônica o exercício leg press horizontal deveria ser incluído num programa de
tratamento conservador de SDPF, uma vez que seus resultados revelaram
diferenças significativas na atividade elétrica do vasto medial oblíquo (VMO) se
comparado ao vasto lateral oblíquo em exercício de extensão de joelho associado à
adução isométrica do quadril.
A indicação dos autores para a execução dos exercícios é baseada em 2
aspectos: restrição de amplitude de movimento e peculiaridades na execução.
Nunes e Monteiro-Pedro (2003) indicam o leg press horizontal executado com
amplitude de 0º a 50º de flexão com rotação medial da tíbia para fortalecimento de
membro inferior e recrutamento seletivo de VMO, Azevedo e Mejia (2012) indicam a
cadeira adutora para o fortalecimento de adutores do quadril e do quadríceps ,
realizando-se adução de quadril combinada com contração isométrica do
quadríceps, teoricamente recrutaria seletivamente o VMO e auxilia na estabilidade
articular do membro inferior. Cabral e Monteiro-Pedro (2003) apontam o
agachamento livre, limitada sua flexão de 0º a 60º como forma de fortalecer
quadríceps e glúteos, auxilia na estabilidade do membro inferior e proporciona uma
boa resposta proprioceptiva. Ainda segundo Cabral e Monteiro-Pedro (2003), o
exercício em Step anterior fortalece o quadríceps e os isquiotibiais, auxilia no
fortalecimento do membro inferior e proporciona resposta proprioceptiva.
Delavier (2011) sugere o leg press 45º (ou inclinado) para o fortalecimento de
quadríceps e isquiotibiais com flexão completa, posicionando os pés na parte inferior
da plataforma para concentrar a ação do quadríceps. Neste caso, a flexão completa
da perna é relativa ao aparelho, quando as coxas entram em contato com a região
torácica do indivíduo que encontra-se inclinado a 45º. Azevedo e Mejia (2012)
também indicam a cadeira extensora para fortalecimento de quadríceps e
recrutamento seletivo de VMO, extensão realizada entre 50º e 90º. As indicações de
exercícios e formas de execução estão exemplificadas conforme quadro 2.
Quadro 2: Descrição dos exercícios comentados pelos autores para o tratamento conservador da CP.
Exercício\Aparelho Músculo\Grupament
o Alvo
Execução do
Exercício Efeito Pretendido
Leg Press 45º
(Inclinado)
Quadríceps,
Isquiotibiais.
Flexão completa; Pés
na parte baixa da
plataforma;
Fortalecimento de
membro inferior;
Leg Press Horizontal Quadríceps (VMO),
Isquiotibiais.
0º a 50º de flexão e
rotação medial da
tíbia;
Fortalecimento de
membro inferior,
recrutamento seletivo
de VMO;
Step Quadríceps,
Isquiotibiais. Step anterior;
Fortalecimento de
membro inferior,
propriocepção;
Cadeira Extensora Quadríceps (VMO). 50º a 90º de extensão; Fortalecimento de
quadríceps;
Cadeira Adutora2
Adutor curto, Adutor
longo, Adutor Magno e
Pectíneo, Quadríceps
(por isometria);
Adução de quadril +
contração isométrica
de quadríceps;
Estabilidade do
membro inferior;
Agachamento Livre
Quadríceps; Glúteo
médio, Glúteo
máximo;
0º a 60º de flexão;
Propriocepção
articular,
fortalecimento de
membro inferior;
Segundo Cohen et al. (1999) apud Haupenthal (2006), em 10 a 20% dos
pacientes, o tratamento conservador na reabilitação da CP não apresenta melhora
significativa, com persistência de dores durante atividades físicas e tarefas do
cotidiano, bem como em gestos esportivos. Nestes casos, recomenda-se a
intervenção cirúrgica a fim de substituir a superfície articular danificada.
DISCUSSÃO
Algumas dificuldades foram encontradas no decorrer da elaboração deste
artigo, entre as principais cito a pobreza de dados epidemiológicos, praticamente
inexistentes (pelo menos dados acessíveis a pesquisadores) no Brasil. Não constam
em bancos de dados nem portais das agências de saúde números relativos à
condromalácia ou à SDPF. Parte dos dados epidemiológicos usados para este
trabalho são conteúdo de um estudo de pesquisadores asiáticos (ZHANG, NG, LI,
2008), não refletindo, então, a epidemiologia apresentada como o quadro real da
condromalácia para nossa população, ipsi literis.
2 Segundo Azevedo e Mejia (2012) a participação dos adutores do quadril no recrutamento seletivo de VMO é
uma proposta para o tratamento, entretanto não há estudos que comprovem efetivamente esta proposta.
Outro impasse na formulação do trabalho foi a ausência de livros e artigos que
apresentassem experimentos contendo elementos que corroborem com a tendência
de exercícios em CCF cooperarem para o controle da CP promovendo recrutamento
específico das estruturas agentes de alinhamento através de testes mais fidedignos,
além de eletromiografias, como apresentado por Azevedo e Mejia (2012), embora
não sendo os dados conclusivos sobre a eficácia do modelo.
Há diversidade de autores que hora defendem o uso apenas de CCF, hora de
CCA e hora de ambas nos exercícios para portadores de condromalácia , por
exemplo encontramos no estudo de PEREIRA et al (2011) uma pesquisa acerca das
escolhas dos profissionais de Educação Física entrevistados no que se refere ao
exercício e arco de movimento adotados para a prescrição junto a portadores de CP
e a conclusão é de que a maioria dos entrevistados opta pela cadeira extensora, no
caso, CCA com uma margem satisfatória, apesar de pequena, de profissionais que
utilizem o arco de movimento dentro das especificações sugeridas pelos autores. Em
contrapartida, temos os estudos de Ferreira et al (2006), Cabral e Monteiro-Pedro
(2003), Nunes e Monteiro-Pedro (2003), Delavier (2011) e elementos nas obras de
Kapandji (2000) que sugerem haver menor risco articular e estabilidade da
articulação ao se realizar exercícios em CCF. Vale ressaltar que mesmo os autores
que defendem o uso de exercícios em CCF valem-se da prática de exercícios em
CCA para indivíduos portadores de CP, indicando que a prescrição prioritária de
exercícios em CCF deve-se antes à estabilidade articular e menor risco de lesão do
que ao recrutamento seletivo de VMO.
Nesta revisão foi possível reunir um apanhado rico em opiniões de autores e
informações, apesar das limitações, que pode auxiliar na prescrição, não como um
modelo completo de metodologia, mas como referência na execução dos
movimentos de maneira segura do ponto de vista artrocinemático.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A CP é uma patologia de causa multifatorial, podendo ser desencadeada por
desordens de natureza funcional ou estrutural, causa dor e diminui a produtividade
do sujeito, podendo assim causar incapacitação para a realização das atividades
cotidianas, prática esportiva e atividades laborais.
Até seu grau I, o procedimento para o controle e estabilização da CP geralmente
gira em torno da correção dos desequilíbrios causadores e agravantes (tratamento
conservador) e, neste caso, através do TR, cuja aplicação pode cooperar no controle
da CP.
Há um consenso entre os autores de que exercícios em CCF promovam maior
proteção articular na flexoextensão do joelho e recrutamento seletivo de VMO para
alguns exercícios, embora tenham menos efetividade globalmente no fortalecimento
do quadríceps. Atenção especial para direcionar o ganho de força nos músculos
atuantes sobre a articulação patelofemoral, sobretudo vastos mediais oblíquos, sob
razão de equilibrar as forças de mais comum causa dos desequilíbrios mecânicos,
nos casos de desequilíbrio funcional.
Apesar de ser um tema muito discutido tanto por fisioterapeutas quanto por
educadores físicos, o estudo sobre a condromalácia necessita de dados
epidemiológicos mais precisos sobre a nossa população, uma vez que os dados
encontrados tratam de populações estrangeiras.
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