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ATC vs. CIRUGÍA ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES EN PACIENTES DIABÉTICOSDIABÉTICOS
Dr. Vicario, JoséDr. Vicario, José
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REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES
El problemaEl problema La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc.
perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…)perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) Mayor complicaciones periprocedimientoMayor complicaciones periprocedimiento Grupo con peor resultado a largo plazoGrupo con peor resultado a largo plazo
- mayor mortalidad, infarto, ACV- mayor mortalidad, infarto, ACV Excesiva reestenosisExcesiva reestenosis
- remodelamiento negativo- remodelamiento negativo- hiperplasia miointimal- hiperplasia miointimal
Arteriosclerosis aceleradaArteriosclerosis acelerada- progresión rápida de la enfermedad- progresión rápida de la enfermedad
Lesiones vasos pequeños/largas/difusas Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)(revascularización Incompleta)
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a
angioplastía (USA)angioplastía (USA)
Población ATC
Diabético (42%) Insulino resistente (15%) No diabético (43%)
Tipo II (>90%) Tipo1 (<10%)
Insulina (30%)
Orales (70%)
Muhlestein JB. Am Heart . 2003;146 (2):351-8.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Consecuencias biológicas de la Consecuencias biológicas de la
diabetes tipo 2diabetes tipo 2 Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento.
Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada.
Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner)
Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno)
Excesivo depósito de matrix
Cicatrización retardada
Disfunción endotelial
Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent.
Progresión rápida de lesiones no culposas.
Predictores tradicionales de Predictores tradicionales de reestenosis in stentreestenosis in stent
1 Ho, AHA, 1998.
Largo de la lesión
MLD 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm
Diabéticos
2.5 mm 35% 39% 43% 46%
3.0 mm 23% 26% 30% 33%
3.5 mm 15% 17% 19% 22%
4.0 mm 9% 10% 12% 14%
No-Diabéticos
2.5 mm 27% 30% 33% 37%
3.0 mm 17% 19% 22% 25%
3.5 mm 10% 12% 14% 16%
4.0 mm 6% 7% 8% 10%
Diabetes, lesión larga, vaso pequeño,
Contribuyen a la
reestenosis
Diabetes, lesión larga, vaso pequeño,
Contribuyen a la
reestenosis
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETESEstudios que comparan estrategia Estudios que comparan estrategia
quirúrgica vs angioplastíaquirúrgica vs angioplastía
Cirugía vs. angioplastía con balón
(EAST; BARI; CABRI;ERACI) Cirugía vs. angioplastía con stent
(ARTS I; ERACI2) Cirugía vs. angioplastía con DES
(FREEDON; BARI2D; CARdia)
ATC balón vs. cirugíaATC balón vs. cirugía
ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOSATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS
0
20
40
60
80
100
King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.
% S
obre
vid
a
Años
Pacientes sin diabetesPacientes sin diabetes
0
20
40
60
80
100
% S
obre
vid
a
EAST todos los pacientesEAST todos los pacientes
0
20
40
60
80
100
% S
obre
vid
a
Pacientes diabéticos tratadosPacientes diabéticos tratados
p = 0.40
p = 0.71p = 0.23
CABG (n=194)
PTCA (n=198)
CABG (n=30)
PTCA (n=29)
CABG (n=164)
PTCA (n=169)
0 1 3 4 5 82 76
0 1 3 4 5 82 76 0 1 3 4 5 82 76
82.779.3
EASTEMORYNHLBI
BARI – Mortalidad tardíaBARI – Mortalidad tardía(Cirugía vs. angioplastía con balón)(Cirugía vs. angioplastía con balón)
Sobrevida Total
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Sobrevida Total
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
p=.0425
Sobrevida-Diabetes (353 pacientes)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
Sobrevida-Diabetes (353 pacientes)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Años
p=.0011
7-años Cirugía ATC
Sobrevida- Insulina (%) 84.1 60.6
diabetes Oral hipoglucemiantes (%) 67.6 49.4
Causa de mortalidad en Causa de mortalidad en BARIBARI
Pacientes diabéticos (642)Pacientes diabéticos (642)
Muerte súbita 5.6%Muerte súbita 5.6%
Infarto muerte 6.9%Infarto muerte 6.9%
Insuf. cardíaca muerte 5.3%Insuf. cardíaca muerte 5.3%
No cardíaca 16.9%No cardíaca 16.9%
No diabéticos (2968)No diabéticos (2968)
2.5%2.5%
2.3%2.3%
1.2%1.2%
8.2%8.2%
Holmes et al 2006 in press
Causa de mortalidad en el Causa de mortalidad en el BARIBARI
• Diabetes aumenta todas las causas de Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca. por insuficiencia cardiaca.
• La cirugía en los pacientes diabéticos La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto. y por infarto.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES
Conclusiones – enseñanzaConclusiones – enseñanza (BARI, EAST, CABRI)(BARI, EAST, CABRI)
Pacientes diabéticos con enfermedad de Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022)quirúrgico (p= 0.022)
El 81% de los pacientes operados en el BARI se El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamariorealizó by pass mamario Sobrevida a 7 años con LIMA 83%Sobrevida a 7 años con LIMA 83%
Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%55%
La angioplastía con stent La angioplastía con stent cambia el resultado en los cambia el resultado en los
pacientes diabéticos?pacientes diabéticos?
ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOSATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Cirugía vs angioplastía con stent en Cirugía vs angioplastía con stent en
enfermedad de múltiples vasosenfermedad de múltiples vasos
ARTS I
CIRUGÍA
N= 605
Crown™ stent
N= 600
R
00 240240 360360 600600 840840 10801080120012005050
5555
60606565
70707575
8080
858590909595
100100
120120 480480 720720 960960
Cirugía no DM
ATC+Stent no DM
Cirugía DM
ATC+Stent DM
Días desde randomización
DM =208; no DM =997
P <0.0001
Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento
V Legrand Circulation 2004; 109:1114V Legrand Circulation 2004; 109:1114
So
bre
vid
a lib
re e
ven
tos
(%) Mortalidad, infarto ACV
Stent = Cirugía
DM (208)mortalidad
Stent7.1%
Cirugía4%
Stents Cirugía
Muerte 13.4% 8.3%
By pass 15.2% 2.1%
ATC 30.4% 9.4%
MACCE 54.5% 25.0%
Stents Cirugía
Muerte 13.4% 8.3%
By pass 15.2% 2.1%
ATC 30.4% 9.4%
MACCE 54.5% 25.0%
ARTS 5- años de seguimiento en diabéticosARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208)(n=208)
ARTS 5- años de seguimiento en diabéticosARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208)(n=208)
Serruys PW, ACC, 2005Serruys PW, ACC, 2005
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones-enseñanzaConclusiones-enseñanza
(ART I)(ART I) Necesidad de revascularización repetida fue
más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis.
El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas
- La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos
DES cambia el resultado en pacientes DES cambia el resultado en pacientes diabéticos?diabéticos?
ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOSATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS
Stent con Droga Stent con Droga (Sirolimus)(Sirolimus)
Stent con Droga Stent con Droga (Sirolimus)(Sirolimus)
Punto final:Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses
Punto final:Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses
DIABETES ESTUDIODIABETES ESTUDIO
Presented at TCT 2004Presented at TCT 2004
149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent.
149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent.
Stent convencionalStent convencionalStent convencionalStent convencional
RandomizaciónRandomizaciónRandomizaciónRandomización
33,0%
7,7%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
33,0%
7,7%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
9 meses seguimiento (angiografía 91.4%)9 meses seguimiento (angiografía 91.4%)
Diabetes TrialDiabetes Trial
0,66
0,08
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Stent Sirolimus
0,66
0,08
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
Stent Sirolimus
P<0.001
88%
P<0.001
77%
Sabate M. Presented at TCT 2004Sabate M. Presented at TCT 2004
PérdidaPérdida tardía in-stent tardía in-stent Restenosis en segmentoRestenosis en segmento
(mm
)(m
m)
36,3%
11,3%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
36,3%
11,3%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
9-Meses seguimiento clínico9-Meses seguimiento clínico
Diabetes TrialDiabetes Trial
31,3%
7,5%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
31,3%
7,5%
0%
10%
20%
30%
40%
Stent Sirolimus
P<0.001
76%
P<0.001
69%
TLRsTLRs MACE*MACE*
*MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs.*MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs.Sabate M. Presented at TCT 2004Sabate M. Presented at TCT 2004
ResultadosResultados2 2 años de seguimientoaños de seguimiento
ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOSATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS
DIABETES 1 SEGUIMIENTODIABETES 1 SEGUIMIENTO160 Pac. 160 Pac.
RandomizacionRandomizacionInclusion CosentimientoInclusion Cosentimiento
Trat.centralTrat.central
80 pac. SES 80 pac. STENT110 lesions
9 meses angio. (92%)1-a. seg.clinic (100%)
2-a seg. clinic (97.5%)
111 lesions
2 muerte card.8 perdida sguim.2 muerte card.8 perdida sguim.
1 muerte card.2 muerte no card.2 perdida seguim.
1 muerte card.2 muerte no card.2 perdida seguim.
9meses angio.(91%)1-a seg. clinic(100%)2-a seg.clinic (100%)
Abciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)
% LIBRE DE TLR% LIBRE DE TLRS
obre
vida
libr
e de
eve
ntos
(%
)
Tiempo (días)
0 200 400 600 800
0
20
40
60
80
100
Long rank test<0.0001
Sirolimus stentBare metal stent
92%
65%
Tiempo (días)
Sirolimus stentBare metal stent
% LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN% LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN
Tiempo después del procedimiento
0 200 400 600 800
0
20
40
60
80
100
Test Long rank =0,0008
Sob
revi
da li
bre
de e
vent
os (
%)
85%
61%
Progresión de Aterosclerosis Clínica a Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 2 añosaños
%
0
2
4
6
8
10
12
7.7%10.0%
SESBMS
Trombosis stent durante tratamiento Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a)antiplaquetario dual (<1-a)
<30 días 30-365 días
0
1
2
3
4
5
Sirolimus StentBare metal Stent
0%
1(1.3%)
0%
1(1.3%)
Trombosis stent después suspensión Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a)Clopidogrel (> 1 a)
0
1
2
3
4
5
0%
3 (3.8%)
BMS SES
Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:
El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento.
EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.
El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento.
EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en Indicación de angioplastía en
diabéticosdiabéticos
Riesgo quirúrgico elevado.Riesgo quirúrgico elevado. Ausencia de conductos arteriales.Ausencia de conductos arteriales. Rechazo de la cirugía por el paciente.Rechazo de la cirugía por el paciente. Morfología de la lesión favorable.Morfología de la lesión favorable.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en Indicación de angioplastía en
diabéticosdiabéticos
Indicación precisa para DES.Indicación precisa para DES. Indicación stent convencionalIndicación stent convencional
- paciente no compliance de antiagregacion dual con - paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y ClopidogrelAspirina y Clopidogrel
- paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata - paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)(riesgo de suspensión antiagregacion dual)
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de cirugíaIndicación de cirugía
La cirugía se ve favorecida.La cirugía se ve favorecida.Revascularización completa (menos vulnerable a Revascularización completa (menos vulnerable a
la progresión de la enfermedad).la progresión de la enfermedad).
El by pass protege la progresión de la enfermedad El by pass protege la progresión de la enfermedad
si se usa LIMA; RIMA.si se usa LIMA; RIMA.
Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no
favorables para ATC.favorables para ATC.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente para ambas estrategiasPaciente para ambas estrategias
Pacientes diabéticos que son Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias candidatos para ambas estrategias
(angioplastía/cirugía) hacer (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado tratamiento individualizado basado
en el mejor criterio clínico en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)(enseñanza del BARI)
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES ConclusiónConclusión
Pacientes diabéticos tratados con DES tienen Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencionalcomparado con stent convencional
La efectividad de revascularización completa La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX).SINTAX).
A pesar del DES, diabetes (especialmente A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)enfermedad la causa mayor)
MensajeMensaje• Pacientes con diabetes continúan siendo un Pacientes con diabetes continúan siendo un
desafío para ambas estrategias de desafío para ambas estrategias de revascularización. revascularización.
• La cirugía ha sido superior a la intervención con La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional. balón y stent convencional.
• Se están realizando nuevos estudios que evalúan Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía.DES vs. cirugía.
• No tratar isquemia significativa puede ser muy No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa) peligroso.(revascularización completa)
• Independiente de la técnica, ya sea intervención Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo. médico agresivo.
REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES
Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)
Gracias …….Gracias …….
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