Bronquiolitis. Lactante con sibilancias Bronquiolitis enfermedad Bronquiolitis enfermedad Patologia...

Bronquiolitis

Lactante con sibilanciasLactante con sibilancias

Bronquiolitisenfermedad

Bronquiolitisenfermedad

PatologiaestructuralFibrosis Quística

CardiopatíaReflujo GE

PatologiaestructuralFibrosis Quística

CardiopatíaReflujo GE

Asma dellactante

Asma dellactante

EPCPEPCP HRB transitoria HRB transitoria

Bronquiolitis: definiciónBronquiolitis: definición

Enfermedad aguda, de etiología viral, que

afecta el aparato respiratorio en forma

difusa y bilateral, y que se manifiesta

clínica y funcionalmente por incapacidad

ventilatoria obstructiva.

Bronquiolitis: definiciónBronquiolitis: definición

• Enfermedad aguda

• Edad de presentación: < de 1 año

• Primer episodio

• Etiología viral

• ¿ Antecedentes familiares de asma ?

• Enfermedad aguda

• Edad de presentación: < de 1 año

• Primer episodio

• Etiología viral

• ¿ Antecedentes familiares de asma ?

Virus respiratorios más comunesVirus respiratorios más comunes

• VSR

• Adenovirus

• Influenza A y B

• Parainfluenza 1, 2 y 3

• Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

• VSR

• Adenovirus

• Influenza A y B

• Parainfluenza 1, 2 y 3

• Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

Virus Sincitial RespiratorioPropiedadesVirus Sincitial RespiratorioPropiedades

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

• Paramixovirus (120 a 300 nm)

• Envoltura lipoproteica

• ARN monocatenario

• No posee neuraminidasa

• No posee hemaglutinina

• 1 serotipo, 2 subgrupos (A y B)

Infección por VSR: epidemiologíaInfección por VSR: epidemiología

Virus de distribución universal

Alta contagiosidad

Tasa de infección: por debajo de

1° año: 50%

2° año: 83%

3° año: 99%

Virus de distribución universal

Alta contagiosidad

Tasa de infección: por debajo de

1° año: 50%

2° año: 83%

3° año: 99%

Bronquiolitis: fisiopatologíaBronquiolitis: fisiopatología

VirusVirus

Necrosis del epitelio respiratorio

Necrosis del epitelio respiratorio

Tapones mucososTapones mucosos

VirusVirus

EdemaEdemaInfiltradolinfocitarioInfiltrado

linfocitario

Obstrucción parcial o total de los bronquíolosObstrucción parcial o total de los bronquíolos

HiperinsuflaciónHiperinsuflación Alteración V/QAlteración V/Q AtelectasiasAtelectasias

HipoxemiaHipoxemia

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infección

Bronquiolitis por RSV: factores que aumentan el riesgo de infección

• Nacimiento dentro de las 6 semanas anteriores

al comienzo de la epidemia de RSV

• Nacimientos múltiples

• Hacinamiento

• Hermanos en edad escolar

• Concurrencia a guardería

• Tabaquismo pasivo

Infección por RSV en pacientes con cardiopatías congénitasInfección por RSV en pacientes con cardiopatías congénitas

Riesgo de enfermedad severa

Mortalidad:

Niños sanos (internados): 1,5%

Cardiopatías sin HTP: 37%

Cardiopatías con HTP: 74%

Evitar la internación de cardiópatas en épocas de

epidemia de VSR

Riesgo de enfermedad severa

Mortalidad:

Niños sanos (internados): 1,5%

Cardiopatías sin HTP: 37%

Cardiopatías con HTP: 74%

Evitar la internación de cardiópatas en épocas de

epidemia de VSR

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínicoBRONQUIOLITIS: Cuadro clínico

INCUBACION (48 hs)INCUBACION (48 hs)CVASCVAS RinorreaRinorrea Tos (leve)Tos (leve)

CONVALESCENCIA (1-3 semanas)CONVALESCENCIA (1-3 semanas)HipersecreciónHipersecreción Tos (variable)Tos (variable)

ESTADO (3-7 días)ESTADO (3-7 días)

CONSTANTESCONSTANTES

FRECUENTESFRECUENTES

TaquipneaTirajeSibilancias

TaquipneaTirajeSibilancias

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Frecuencia Cardíaca

Frecuencia Respiratoria

< 6 meses > 6 meses

Sibilancias Uso de músculos accesorios

Puntos

<120 < 40 > 30 No No 0

120-140 40-55 30-45 Fin espiración Leve, intercostal 1

140-160 55-70 45-60 Inspiración / Espiración

Tiraje generalizado 2

>160 > 70 > 60 Sin estetoscopio Tiraje + aleteo nasal 3

Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:

- 4 puntos o menos: leve

- 5 a 8 puntos: moderado

- 9 puntos o más: grave

Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental)

- Leve ≥ 98%

- Moderada 97-93%

- Grave ≤ 92%

Exámenes complementarios:

-Hemograma

-Eritrosedimentación

-Proteína C

-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)

-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa

-Radiología

No específicos

Aspirado de secreciones nasales

RadiologíaRadiología

Infección por virus respiratoriosRadiología

Infección por virus respiratoriosRadiología

Compromiso

canalicular

Comprimiso

alveolar

Compromiso

Intersticial

Bronquiolitis

Neumonía

Neumonitis

• Atrapamiento aéreo• Atelectasia

• Condensación c/Broncograma

• Infiltrado intersticial

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

Bronquiolitis: Rx de tóraxBronquiolitis: Rx de tórax

Frente Perfil

Infiltrado alveolar Insuflación

↑ diam AP

Atelectasia LM

Aplanamientodiafragmático

Bronquiolitis: tratamientoBronquiolitis: tratamiento

• Tratamiento de sostén

• Tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento de sosténBronquiolitis: tratamiento de sostén

• Oxigenoterapia

• Control térmico

• Hidratación

• Alimentación

• Kinesioterapia

• Posición en la cama

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: control de la temperatura

Bronquiolitis: alimentaciónBronquiolitis: alimentación

Bronquiolitis: kinesioterapiaBronquiolitis: kinesioterapia

Percusión

Aspiración

Vibración

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico

• Broncodilatadores adrenérgicos (adrenalina)

2 adrenérgicos (salbutamol)

– Bromuro de ipratropio

• Corticoides– Sistémicos

– Inhalados

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

Bronquiolitis: tratamiento con adrenalina

• Estimula receptores y adrenérgicos• Acción: ↓ el edema de la mucosa• Duración: 15 a 30 min• Efectos adversos:

– palidez peribucal– Taquicardia– ↑ de la tensión arterial

• Recomendación: en pacientes controlados en sala de guardia o en internación

Bronquiolitis: 2 adrenérgicosBronquiolitis: 2 adrenérgicos

• Eficacia: controvertida

• Subgrupo de pacientes respondedores

• Mayor acción: al comienzo del cuadro

• Dosis: 0.25 mg\kg\dosis

• Efectos adversos: vasodilatación e hipoxemia

• Recomendación: realizar tto de prueba

Bronquiolitis: bromuro de ipratropioBronquiolitis: bromuro de ipratropio

• Henry R, Arch Dis Child 1984

• Seidenberg J, Aust Paediatr J 1987

• Schuh S, Pediatrics 1992

• Rubin B, Am J Med 1996

• Sammartino L, Paediatr Child Health 1997

“Hasta el momento, el bromuro de ipratropio no ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de la bronquiolitis”

Bronquiolitis: corticoides sistémicos

Bronquiolitis: corticoides sistémicos

• Eficacia: controvertida

• Recomendación: realizar tto de prueba en pacientes con:–Factores de riesgo para asma

–Evolución clínica desfavorable

–Respuesta favorable a los 2

adrenérgicos

Bronquiolitis: criterios de gravedad

-Presencia de factor de riesgo para IRAB

-Apnea

-Cianosis

-Nueve puntos o más en la escala clínica de Tal

-Falta de respuesta al tratamiento (máximo tres dosis de salbutamol)

-Imposibilidad de alimentación

Bronquiolitis: criterios de internación

-Todos los pacientes con criterio de gravedad

-Eventualmente, los pacientes con ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones

Atención según niveles de complejidad

-Primer nivel: todos los que no requieran internación

-Segundo nivel: los que requieran internación sin ARM

-Tercer nivel: los que requieran ARM o procedimientos diagnósticos especiales