CASO CLINICO TEMA: EPOC AGUDIZADO. TUTORA: CLAUDIA INSFRÁN. DISERTANTE: ALBERTO DUARTE. 14/06/13

CASO CLINICOCASO CLINICO

TEMA: EPOC AGUDIZADO.TUTORA: CLAUDIA INSFRÁN.DISERTANTE: ALBERTO DUARTE.14/06/13

HOJA DE TRIAGGEHOJA DE TRIAGGEFECHA: 10/06/13.HORA: 18:05 HS.PACIENTE: NN.SEXO: MASCULINO.EDAD: 71 AÑOS.PROCEDENCIA: TRINIDAD.M.C.: DIFICULTAD RESPIRATORIA.

PACIENTE CON ENFISEMA PULMONAR.SIGNOS VITALES: PA: 150/80 MMHG.

FC: 101/MIN. FR: 36,5°C. SAT.O2: 98%, PACIENTE CON MASCARILLA FACIAL.

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA10/06/1310/06/13

PACIENTE DE 71 AÑOS DE EDAD CONOCIDO PORTADOR DE EBOC CONSULTA POR DIFICULTAD RESPIRATORIA DE 2 HS DE EVOLUCION SE MEDICA CON SALBUTAMOL 2 PUFF SIN MEJORIA. NIEGA FIEBRE. TOS Y ESPECTORACION ESPORADICA.

SIGNOS VITALES:◦ PA: 180/80 MMHG FC: 101/MIN FR: 23/MIN T:

36,8°C. EX. FISICO:

◦ ACV: RUIDOS NORMOFONETICOS, REGULAR, NO SOPLOS.◦ ARES: MV RUDO, SIBILANCIAS, NO RALES.◦ ABD.: BLANDO, DEPRESIBLE, RHA +◦ SNC: LUCIDO, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR.

IMP. DX: EBOC AGUDIZADO PLAN:

◦ OBSERVACION◦ HIDROCORTIZONA◦ NBZ.

INDICACIONESINDICACIONES10/06/1310/06/13 MEDIDAS GENERALES:

◦ REPOSO - CABECERA ELEVADA.◦ CSV Y BHS C/ 6HS.◦ DIETA HIPOSODICA VO S/T.◦ O2 POR CANULA NASAL A 2 LTS X MIN.

HIDRATACION:◦ VIA CERRADA.

MEDICACION:◦ OMEPRAZOL 40 MG 1 AMP. EV CADA 24 HS.◦ HIDROCORTISONA 500 MG 1 FCO EV CADA 6 HS. OBS:

500 MG AHORA, LUEGO 100 MG CADA 6 HS.◦ SALBUTAMOL + IPRATROPIO 3 MG + 0,5 MG AMP. P/

INHALACION , CADA 4 HS. OBS: NBZ CON 1 VIAL DE COMBIVENT + 5 CC SF 0,9% CADA 4 HS.

◦ SALMETEROL + FLUTICAZONA 50 MCG+250MCG/DOSIS POLVO, INHALACION, CADA 12 HS.

EVOLUCION EN SALAEVOLUCION EN SALA11/06/1311/06/13

PCTE ADULTO MAYOR DE 71 AÑOS DE EDAD EN SU 1° DDI CON DX:◦ EBOC AGUDIZADO.◦ NAC.

SE ENCUENTRA EN REGULAR ESTADO GENERAL, HDE, CON REGULAR MECANICA RESPIRATORIA, AFEBRIL. TOLERANCIA VO. DIURESIS PRESENTE.

SIGNOS VITALES:◦ PA: 138/89 MMHG FC: 90/MIN FR: 20/MIN T°: 36°C.

EXAMEN FISICO:◦ AR: MV RUDO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS AGREGADOS.◦ SNC: LUCIDO, UBICADO EN T Y E. GLASGOW 15/15.

PLAN:◦ AGREGAR PREDNISONA.◦ LABORATORIO DE RUTINA.◦ GASOMETRIA.◦ RX TORAX PA.◦ ECG.◦ IC NEUMOLOGIA.

INDICACIONESINDICACIONES11/06/1311/06/13 MEDIDAS GENERALES:

◦ REPOSO - CABECERA ELEVADA.◦ CSV Y BHS C/ 6HS.◦ DIETA HIPOSODICA VO S/T.◦ O2 POR CANULA NASAL A 2 LTS X MIN.

HIDRATACION:◦ VIA CERRADA.

MEDICACION:◦ OMEPRAZOL 40 MG 1 AMP. EV CADA 24 HS.◦ SALBUTAMOL + IPRATROPIO 3 MG + 0,5 MG AMP. P/

INHALACION, CADA 4 HS. OBS: NBZ CON 1 VIAL DE COMBIVENT + 5 CC SF 0,9% CADA 4 HS.

◦ SALMETEROL + FLUTICAZONA 50 MCG+250MCG/DOSIS, POLVO, INHALACION, CADA 12 HS.

◦ PREDNISONA 50 MG, COMPRIMIDO, VO, CADA 24 HS.

LABORATORIOSLABORATORIOS11/06/1311/06/13HMG: GB: 7.600 N: 80% L: 20%.

HB: 13,2. HTO: 41,3. PLAQUETAS: 230.000.

GLC: 198. UREA: 32. CREATININA: 1,10.

PERFIL HEPATICO: GPT: 22. GOT: 17. BILIRRUBINA T.: 0,58. F.A.: 334.

ELECTROLITOS: NA: 139. K: 4,1. CL: 101.

EPOCEPOC CONCEPTO: Limitación crónica y

progresiva del flujo de aire durante la espiración.

◦ Bronquitis crónica: presencia de tos productiva durante 3 meses en cada 2 años sucesivos en pctes que se han excluido otras causas de tos crónica.

◦ Enfisema pulmonar: crecimiento permanente y anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales acompañado de destrucción de sus paredes y sin fibrosis evidente.

EPOCEPOCFISIOPATOLOGIA.

◦ Los primeros cambios son imperceptible y solo se evidencia con la medición de la resistencia periférica respiratoria o la elasticidad pulmonar.

◦ Evento central: Impedancia al flujo de aire espiratorio. Esto es consecuencia de aumento de secreciones bronquiales, edema mucoso, broncoespasmo y broncoconstricción debida a menor elasticidad.

◦ Se reduce la ventilación total por minuto o se incrementa el trabajo respiratorio, llevando a la hipoxemia e hipercapnia, la hipoxemia es una constante incluso sin hipoventilación.

◦ Conforme avanza el cuadro aparece hipertensión pulmonar y sobrecarga del ventrículo derecho.

EPOCEPOC La agudización se define como un empeoramiento

mantenido de síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es agudo en su inicio.

Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional. La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas.

Recaída: cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.

Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde la agudización precedente, después de un periodo de relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas. Las recurrencias se considerarán tempranas si aparecen entre las 4 y 8 semanas del episodio anterior, y tardías si aparecen después de este periodo.

EPOCEPOC Se define como fenotipo agudizador a todo

paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de un fracaso terapéutico previo.

La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clínica y se ha demostrado que el diagnóstico basado en la declaración del paciente sobre su historial de agudizaciones es fiable.

Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los tres fenotipos restantes: enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.

EPOCEPOC CUADRO CLINICO DE LAS EXACERVACIONES.

◦ Historia Severidad de la EPOC de base. Causa de la exacerbación.

◦ Síntomas Aumento o disminución de la intensidad de la tos Aumento en el volumen o purulencia del esputo (disminución del volumen en

algunos casos). Disnea de reposo ( *aumento de la disnea de reposo).

◦ Signos Temperatura> 38.5° C. Edema de miembros inferiores

◦ Exacerbación severa *Frecuencia respiratoria> 25 respiraciones por minuto. *Frecuencia cardíaca mayor de 11 pulsaciones por minuto. *Aumento de la cianosis, *Uso de músculos accesorios. *Confusión.

◦ Notas:1) La presencia de confusión y de los parámetros señalados con el

símbolo (*) indican exacerbación severa que debe manejarse en el hospital.

2) En caso de duda es aconsejable referir el paciente al hospital y continuar allí la evaluación.

EPOCEPOCEl DIAGNÓSTICO de una

agudización de la EPOC consta de tres pasos esenciales:

a) Diagnostico diferencial de la agudización de EPOC.

b) Establecer la gravedad del episodio.

c) Identificar su etiología.

EPOCEPOCDIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA

AGUDIZACIÓN DE EPOC.◦ Diagnóstico previo de EPOC: En los casos donde no se disponga

de espirometría, no podrá establecerse el diagnóstico de EPOC y, por tanto, tampoco el de agudización de EPOC. En estos casos se recomienda utilizar el termino “posible agudización de EPOC”. Una vez estabilizado el paciente, se deberá realizar una espirometría para confirmar el diagnóstico.

◦ Empeoramiento mantenido de síntomas respiratorios, especialmente aumento de la disnea respecto a la situación basal, incremento del volumen del esputo y/o cambios en su coloración. Para documentar que existe empeoramiento de síntomas se deberá conocer y describir cual es la situación basal del paciente. Para valorar el grado de disnea se recomienda utilizar la escala mMRC.

◦ No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas. Si el paciente ha recibido tratamiento en las últimas 4 semanas por otra agudización no se puede etiquetar de nueva agudización, sino de recaída o fracaso terapéutico de la previa.

◦ Se confirmará el diagnóstico de agudización de EPOC en los casos en que, además de cumplir los 3 criterios previos, se hayan descartado otras causas secundarias de disnea.

EPOC

OBSTRUCTIVO

RESTRICTIVO MIXTO

FVC % N Disminuido Disminuido

FEV1 % Disminuido Disminuido Disminuido

FEV1/FVC Disminuido N Disminuido

PATRONES ESPIROMETRICOS

SEVERIDAD DE LA EPOC DE ACUERDO AL FEV1

SEVERIDAD FEV1 ESPERADO

LEVE >70

MODERADA 50-69

SEVERAMUY SEVERA

30-49<30

ESTABLECER LA GRAVEDAD DEL EPISODIO.

ESCALA DE VALORACION DE LA DISNEA MRC (MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

Grado

Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, debido a la dificultad respiratoria o la necesidad de pararse a descansar al andar en llano siguiendo el propio paso

3 Necesidad de pararse a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

INDICE DE BODE. SUPERVIVENCIA A LOS 52 MESES.

Puntuación Índice de BODE

Supervivencia

1-23-45-67-10

82%69%60%25%

INDICE DE BODE

PUNTOS

VARIABLES 0 1 2 3

IMC ≥21 <21

FEV1 >65 50-64 36-49 <36

Disnea (escala MRC) 0-1 2 3 4

Prueba de la marcha a los 6 minutos (m)

>350 250-349 150-249

<150

EPOCEPOCIDENTIFICAR LA ETIOLOGIA.

◦Aproximadamente en un tercio de los casos, la etiología no se llega a conocer. En el 50-70% de las ocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial.

◦La contaminación ambiental puede ser la causante del 5-10% de las exacerbaciones.

EPOCEPOCTRATAMIENTO:

◦ Prevención primaria y medidas generales: Abandono del hábito tabáquico. Actividad física. Nutrición: Los pacientes con EPOC deben seguir una

dieta variada y bien balanceada. A los pacientes con EPOC estable no se les debería administrar suplementos nutricionales.

Vacunas: Los pacientes con EPOC deben ser vacunados anualmente contra la gripe. Los pacientes con EPOC leve-moderada no deberían recibir la vacuna antineumocócica. Los pacientes con EPOC grave-muy grave deberían recibir la vacuna antineumocócica.

Buena Hidratación. Autocuidado y educación sanitaria: Los pacientes

con EPOC deberían participar en programas de educación encaminados a enseñar las habilidades necesarias en el manejo de esta enfermedad.

EPOCEPOC TRATAMIENTO ESCALONADO EN LA EPOC

◦ Síntomas intermitentes Beta-2 adrenérgico a demanda.

◦ Síntomas leves persistentes Ipratropio+Beta-2 adrenérgico a demanda o pautado.

◦ Síntomas graves persistentes Ipratropio+Beta-2 adrenérgico pautado+Teofilina liberación

sostenida o Aminofilina.◦ Crisis

Ipratropio+Beta-2 adrenérgico pautado+Teofilina liberación sostenida + Corticoides orales (10-14 días).

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN GRAVE◦ Aumentar la dosis de Beta-2 adrenérgico y bromuro de

ipratropio.◦ Añadir:

Metilprednisolona IV. Teofilina IV. Antibióticos y/o mucolíticos, si infección y/o esputo viscoso.

CLASIFICACIÓN Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE BRONCODILATADORES

MEDICAMENTO ADMINISTRACION

AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS

Acción corta (Inicio de acción: 5 min; Duración de acción: 4-6 horas)

Salbutamol - Parenteral

- Inhalatoria: Nebulización, MDI*

Terbutalina - Inhalatoria: DPI**

- Oral

Acción larga (Inicio de acción: 10-20 min; Duración de acción: 12 horas)

Salmeterol - Inhalatoria: MDI*

ANTICOLINÉRGICOS

Ipratropio bromuro - Inhalatoria: Nebulización, MDI*

AGONISTAS BETA-2 ADRENÉRGICOS + ANTICOLINÉRGICOS

Fenoterol + Ipratropio bromuro - Inhalatoria: MDI*

ESTEROIDES

Budesonida - Inhalatoria: Nebulización, MDI*, DPI**

BASES XÁNTICAS

Teofilina - Parenteral

- Oral de liberación sostenida

* MDI: Metered Dose Inhaler (Aerosoles presurizados)

** DPI: Dry Powder Inhaler (Inhalador de polvo seco)

EPOCEPOC INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS EN

PACIENTES CON EPOC.◦ Rehabilitación respiratoria: El programa de rehabilitación

respiratoria debe incluir entrenamiento muscular, tanto de extremidades inferiores como superiores.

◦ Oxigenoterapia: La oxigenoterapia continua a domicilio debe utilizarse en todos los pacientes con EPOC en fase estable que presentan PaO2 , 55 mmHg o con PaO2 entre 55 y 60 mmHg, si cursan con poliglobulia, cardiopatía o cor pulmonale asociados. La oxigenoterapia continua a domicilio se debe administrar al menos durante 16-18 horas al día, incluyendo las horas del sueño. La oxigenoterapia continua a domicilio no se debería administrar a los pacientes con EPOC e hipoxemia moderada, aunque presenten desaturaciones nocturnas o inducidas por el ejercicio.

◦ Intervenciones quirúrgicas: La bullectomía debería utilizarse en pacientes con EPOC grave y bullas gigantes. La cirugía reductora de volumen pulmonar debería emplearse en pacientes con enfisema de predominio en lóbulos superiores. El trasplante de pulmón debería utilizarse en pacientes de menos de 65 años y EPOC avanzada.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIAGUIA BASICA FARMACOTERAPEUTICA.

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO JUAN CANALEJO. 5° EDICION. 2002.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA. EPOC. ASCOFAME.

ATENCION DEL PACIENTE EPOC EN URGENCIAS. MIGUEL MORENO FERNANDEZ. UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE ANDALUCIA. 2013.

ATENCION INTEGRAL DEL PACIENTE CON EPOC. SEMFYC Y SEPAR. 2010.