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CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO INFECCIOSASINFECCIOSAS
Dra. Ana Pazos FerroDra. Ana Pazos FerroR5 Medicina InternaR5 Medicina Interna
Complexo Hospitalario Complexo Hospitalario XeralXeral--CaldeCaldeLugoLugo
Varón de 52 años con Varón de 52 años con síndrome síndrome confusionalconfusional
agudoagudo
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
Varón 52 añosVarón 52 añosCasado, jubiladoCasado, jubiladoNo alergias medicamentosasNo alergias medicamentosasBebedor de Bebedor de >100 gramos de alcohol/d>100 gramos de alcohol/dííaaFRCVFRCV: : hiperlipidemiahiperlipidemia y tabaquismoy tabaquismoCardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica: IAM : IAM inferoinfero--posterior en posterior en 2004, 2004, stentstent convencional en CDconvencional en CDTratamiento domiciliarioTratamiento domiciliario: AAS, nitritos, : AAS, nitritos, atenololatenolol, , atorvastatinaatorvastatina y y ezetimibeezetimibe
MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA
Llevado por la policía al servicio de Llevado por la policía al servicio de Urgencias por desorientaciónUrgencias por desorientación
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL
15 días antes del ingreso inicia cuadro febril y 15 días antes del ingreso inicia cuadro febril y exantema cutáneo no pruriginosoexantema cutáneo no pruriginosoA los 2A los 2--3 días, remite la fiebre pero presenta 3 días, remite la fiebre pero presenta dolor lancinante lumbar derecho con irradiación dolor lancinante lumbar derecho con irradiación radicularradicularAcude en dos ocasiones a Urgencias siendo Acude en dos ocasiones a Urgencias siendo diagnosticado de cólico renal, pautando diagnosticado de cólico renal, pautando analgesiaanalgesiaEl día previo al ingreso acude nuevamente a El día previo al ingreso acude nuevamente a Urgencias por ausencia de mejoría. Se pauta Urgencias por ausencia de mejoría. Se pauta morfina y se deja en Observación, pero solicita morfina y se deja en Observación, pero solicita el alta voluntariael alta voluntaria
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICATªTª: : 3636´8ºC´8ºC, , TA:TA:120/70120/70
Consciente, desorientado en tiempo y espacio. Consciente, desorientado en tiempo y espacio. No No focalidadfocalidad neurológicaneurológica
CyCCyC:: hiperemia faríngea, úlceras aisladas a nivel hiperemia faríngea, úlceras aisladas a nivel faringoamigdalarfaringoamigdalar. Adenopatías . Adenopatías laterocervicaleslaterocervicalesmóviles dolorosas a la palpaciónmóviles dolorosas a la palpación
Piel:Piel: lesiones lesiones descamativasdescamativas en tronco y EEII, de en tronco y EEII, de borde geográfico, no palpables, con realce borde geográfico, no palpables, con realce periféricoperiférico
PRUEBAS CLÍNICASPRUEBAS CLÍNICASHemograma:Hemograma: 14.400 leucocitos con 60% de 14.400 leucocitos con 60% de linfocitoslinfocitosFSP:FSP: linfocitos atípicoslinfocitos atípicosBioquímica:Bioquímica: AST 85, ALT 93, FA 731, GGT AST 85, ALT 93, FA 731, GGT 11321132Drogas de abuso en orina:Drogas de abuso en orina: positivo para positivo para opioidesopioidesTC cerebral:TC cerebral: leucoaraiosisleucoaraiosisLCR:LCR: glucosa 33 (sérica 60), proteínas 150.3, glucosa 33 (sérica 60), proteínas 150.3, leucocitos 260 (100% MN), hematíes 18, ADA 4leucocitos 260 (100% MN), hematíes 18, ADA 4
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Meningitis Meningitis linfocitarialinfocitaria con glucosa con glucosa normal/meningitis asépticanormal/meningitis aséptica
MeningoencefalitisMeningoencefalitis?: síndrome ?: síndrome confusionalconfusional
MeningorradiculitisMeningorradiculitis?: dolor neuropático?: dolor neuropático
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICODIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
VÍRICAS:VÍRICAS:EnterovirusEnterovirusVHS VHS VIHVIHVHZVHZCMVCMVEBVEBV
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
BACTERIANA:BACTERIANA:Infección Infección parameníngeaparameníngeaMeningitis parcialmente tratadaMeningitis parcialmente tratadaEndocarditis bacterianaEndocarditis bacterianaTuberculosisTuberculosisBrucellaBrucellaListeria Listeria BorreliaBorrelia burgdoferiburgdoferiLúesLúes
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICODIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
FÚNGICAS:FÚNGICAS:CriptococoCriptococo
FÁRMACOS:FÁRMACOS:IbuprofenoIbuprofeno
MALIGNAS:MALIGNAS:CarcinomatosisCarcinomatosis metastásicametastásicaLeucemia/linfomaLeucemia/linfoma
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICODIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
MeningorradiculitisMeningorradiculitis++
Síndrome Síndrome mononucleósicomononucleósico
SÍNDROME MONONUCLEÓSICOSÍNDROME MONONUCLEÓSICO
Definición :Definición :Fiebre, adenopatías, faringitis y leucocitosis Fiebre, adenopatías, faringitis y leucocitosis mononuclear con linfocitos atípicosmononuclear con linfocitos atípicos
Criterio diagnóstico:Criterio diagnóstico:>50% de células mononucleares>50% de células mononucleares>10% de linfocitos atípicos>10% de linfocitos atípicos
Constituye la expresión clínica de diversas Constituye la expresión clínica de diversas primoinfecciones, generalmente víricasprimoinfecciones, generalmente víricas
ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME MONONUCLEÓSICOMONONUCLEÓSICO
Virus de EpsteinVirus de Epstein--BarrBarr (90% de los casos)(90% de los casos)CitomegalovirusCitomegalovirusHerpesvirusHerpesvirus humano 6humano 6VIHVIHToxoplasmosisToxoplasmosisOtros menos frecuentes:Otros menos frecuentes:
•• Virus de la Virus de la rubeolarubeola•• AdenovirusAdenovirus•• Virus de hepatitisVirus de hepatitis•• BrucelosisBrucelosis•• Reacciones a fármacosReacciones a fármacos
SÍNDROME MONONUCLEÓSICO VEB NEGATIVO:SÍNDROME MONONUCLEÓSICO VEB NEGATIVO:DIFERENCIAS CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSADIFERENCIAS CON MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
CMV:CMV:Fiebre prolongadaFiebre prolongadaFaringitis y adenopatías menos frecuentesFaringitis y adenopatías menos frecuentes
HVHHVH--66::Fiebre y adenopatías cervicalesFiebre y adenopatías cervicalesRaramente faringitisRaramente faringitisElevación significativa de transaminasasElevación significativa de transaminasas
VIH:VIH:Fiebre, adenopatías y faringitisFiebre, adenopatías y faringitisErupción cutánea frecuenteErupción cutánea frecuente
ToxoplasmaToxoplasma::Linfadenopatía cervical Linfadenopatía cervical asintomáticaasintomáticaAstenia. Casi nunca fiebreAstenia. Casi nunca fiebre
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
HemocultivosHemocultivos:: negativonegativoCultivo y Cultivo y GramGram en LCR:en LCR: negativonegativoSerología para Serología para BrucellaBrucella:: negativonegativoSerología para Serología para ToxoplasmaToxoplasma:: negativonegativoSerología de Treponema Serología de Treponema pallidumpallidum en sangre y LCR:en sangre y LCR:negativonegativoSerología para Serología para BorreliaBorrelia en sangre y LCR:en sangre y LCR: negativonegativoAntígeno para Antígeno para criptocococriptococo en sangre y LCR: en sangre y LCR: negativonegativoPCR Enterovirus, VHS, VHZ, VVZ, CMV, EBVPCR Enterovirus, VHS, VHZ, VVZ, CMV, EBV: : negativonegativoPCR y BAAR para PCR y BAAR para M.TBCM.TBC en LCR:en LCR: negativonegativo
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Serología para VIH:Serología para VIH:Test de Test de screeningscreening ((Ag+AcAg+Ac): positivo (5,85)): positivo (5,85)Test confirmatorio ( WesternTest confirmatorio ( Western--BlottBlott) : negativo) : negativoAgAg P24: positivo (174.5)P24: positivo (174.5)
CVCV >100.000 >100.000 copiascopias
CD4:CD4: 720/mm3720/mm3
PRIMOINFECCIÓN POR VIHPRIMOINFECCIÓN POR VIH
EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN POR VIH
Primoinfección Fase crónica
TIEMPO
Fase final
Carga viral
CD4
Síndrome retroviral agudo
Período asintomático SIDA
NIVELES Anticuerpos frente al VIH
INFECCIÓN AGUDA POR VIHINFECCIÓN AGUDA POR VIHDescrito por primera vez en 1984 Descrito por primera vez en 1984 enen una una enfermera infectada tras un pinchazo accidentalenfermera infectada tras un pinchazo accidentalAparece en 40Aparece en 40--90% de los casos de infección 90% de los casos de infección por el VIHpor el VIHPeríodo de incubación: 2Período de incubación: 2--4 semanas4 semanasIntensidad clínica variable. Generalmente se Intensidad clínica variable. Generalmente se autolimita en 1autolimita en 1--2 semanas2 semanasEn algunos casos ocasiona una disminución En algunos casos ocasiona una disminución muy importante de CD4 muy importante de CD4 Infecciones Infecciones oportunistasoportunistasDebe sospecharse en toda persona con Debe sospecharse en toda persona con conducta de riesgo y síntomas compatiblesconducta de riesgo y síntomas compatibles
SINDROME RETROVIRAL AGUDOSINDROME RETROVIRAL AGUDO
ClínicaClínica FrecuenciaFrecuenciaFiebreFiebre 96%96%
LinfadenopatíaLinfadenopatía 74%74%ExantemaExantema 70%70%FaringitisFaringitis 70%70%
ArtromialgiasArtromialgias 54%54%DiarreaDiarrea 32%32%
HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia 14%14%SintomasSintomas neurológicosneurológicos 12%12%
EXANTEMA MACULOEXANTEMA MACULO--PAPULOSOPAPULOSO
MaculopapularMaculopapular eritematoso, en cara y tronco, y en ocasiones eritematoso, en cara y tronco, y en ocasiones en extremidades (incluyendo palmas y plantas)en extremidades (incluyendo palmas y plantas)ÚlceracionesÚlceraciones mucocutáneasmucocutáneas que afectan a boca, que afectan a boca, esofágoesofágo o o genitalesgenitales
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOSSÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
CefaleaMeningitis aséptica MeningoencefalitisMeningorradiculitisNeuropatía periféricaMielopatíaSd. Guillén-Barré
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIHDIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN AGUDA POR VIH
HEMATOLOGÍAHEMATOLOGÍAInicialmente tras la infección puede haber linfopenia y trombopenia, seguidas posteriormente de linfocitosis con linfocitos atípicos
BIOQUÍMICABIOQUÍMICAElevación de transaminasasElevación de transaminasas
PARÁMETROS VIROLÓGICO:PARÁMETROS VIROLÓGICO:Antígeno p24: Positivo (sensibilidad 89%)Antígeno p24: Positivo (sensibilidad 89%)Carga viral VIH: > 100.000 copias (no validada como técnica Carga viral VIH: > 100.000 copias (no validada como técnica diagnóstica)diagnóstica)Anticuerpos VIH (WesternAnticuerpos VIH (Western--BlottBlott): Indeterminado o negativo): Indeterminado o negativo
¿Se debe iniciar tratamiento ¿Se debe iniciar tratamiento antirretroviral en nuestro antirretroviral en nuestro
paciente?paciente?
TARV EN PRIMOINFECCIÓNTARV EN PRIMOINFECCIÓN
VENTAJAS VENTAJAS
Acortar duración de los Acortar duración de los síntomassíntomasSuprimir la replicación viralSuprimir la replicación viralReducir el riesgo de Reducir el riesgo de transmisión del VIHtransmisión del VIHReducir la diversidad viralReducir la diversidad viralReducir el número de células Reducir el número de células infectadas (reservorio)infectadas (reservorio)Preservar o restaurar el SI y la Preservar o restaurar el SI y la inmunidad específica frente al inmunidad específica frente al VIH, tanto proliferativa como VIH, tanto proliferativa como citotóxica
DESVENTAJASDESVENTAJAS
Duración indefinida (no Duración indefinida (no erradica la infección)erradica la infección)Riesgo de efectos Riesgo de efectos secundariossecundariosDesarrollo de resistenciasDesarrollo de resistenciasTratamiento innecesario de Tratamiento innecesario de posibles no posibles no progresoresprogresores
citotóxica
FACTORES PRONÓSTICOS DE SÍNDROME FACTORES PRONÓSTICOS DE SÍNDROME RETROVIRAL AGUDORETROVIRAL AGUDO
Mas rápida evolución a SIDA si:Mas rápida evolución a SIDA si:
Sintomatología prolongada (> 2 semanas)Sintomatología prolongada (> 2 semanas)Carga viral muy elevadaCarga viral muy elevadaNiveles bajos de linfocitos CD4Niveles bajos de linfocitos CD4Presencia de síntomas neurológicosPresencia de síntomas neurológicos
RECOMENDACIONES GESIDARECOMENDACIONES GESIDASolamente se recomienda TARV cuando existan Solamente se recomienda TARV cuando existan manifestaciones clínicas graves o una duración manifestaciones clínicas graves o una duración prolongada de los síntomas y tras explicar al paciente las prolongada de los síntomas y tras explicar al paciente las ventajas e inconvenientesventajas e inconvenientesLas pautas recomendadas son las mismas que en la Las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónicainfección crónicaCuando se diagnóstica infección aguda se debe efectuar Cuando se diagnóstica infección aguda se debe efectuar siempre una prueba de resistencias, independientemente siempre una prueba de resistencias, independientemente de si se inicia TARV o node si se inicia TARV o noSi no se dispone de estudio de resistencias es preferible Si no se dispone de estudio de resistencias es preferible comenzar con una pauta de IPcomenzar con una pauta de IPEn los pacientes no tratados se recomienda evaluar los En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando la criterios de TARV a partir de los 6 meses, cuando la infección es crónicainfección es crónica
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Se decide iniciar TARV con:Se decide iniciar TARV con:ATAZANAVIRATAZANAVIRRITONAVIRRITONAVIREMTRICITABINA / TENOFOVIREMTRICITABINA / TENOFOVIR
Estudio de Resistencias:Estudio de Resistencias:IP: no se detectanIP: no se detectanINTI: no se detectanINTI: no se detectanINNTI: E138A, V179EINNTI: E138A, V179E
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
1 mes1 mes 3 meses3 meses
CD4CD4 1.4141.414 908908
CVCV >100.000 copias>100.000 copias 5670 copias5670 copias
WBWB IndeterminadoIndeterminado PositivoPositivo
ClínicaClínica Desaparición de Desaparición de dolor radicular dolor radicular (efecto TARV?)(efecto TARV?)
AsintomáticoAsintomático
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