Cesarea Dr Coca 2014

CESARECESARE

AA

Dr. Mirco E. Coca Rojas Dr. Mirco E. Coca Rojas GINECOLOGO-OBSTETRAGINECOLOGO-OBSTETRA

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

INCIDENCIAINCIDENCIA Existe una tendencia mundial al aumento de la frecuencia

En 1960: 5% partos eran cesáreas

En 1992: 40%

2007: tasa 69 % en centros hospitalarios privados

2006: tasa 37 % en centros de salud pública

Causas:- Distocias- Presentaciones pélvicas- Cesáreas previas

INDICACIONESINDICACIONES

Absolutas Relativas

Cardiopatía severaHerpes genital activaCesárea ant. y presentación pélvicasCesárea corporal anterior. DPPNIDCP materno fetalProlapso de cordónSufrimiento fetal agudoCesárea iterativaMiomas cervicalesSituación transversa.Placenta previa oclusiva total

Antec. Perdida fetal recurrenteCa cervicalToxemiasPeriodo expulsivo prolongadoPresentación pélvicasTumores pélvicosVoluntad de la paciente y/o parejaIndicación de interrupción pretérminoCesárea previaProducto grandePrimigesta precoz o de edad avanzada.Placenta previaRuptura prematura de membranas

INDICACIONESINDICACIONES

Maternas Fetales Mixtas

Desproporción C-PEstrechez pélvicaDistocia partes blandasMalf. congénicasCx previa ÚteroDistocia de la contracciónPlacenta previaDesprendimiento prematuro de placenta

Macrosomía fetalProlapso del cordón umbilicalSufrimiento fetalEmbarazo prolongadoMalformaciones fetales incompatibles con el partoCesárea post-mortem

Sx desproporción C-P

Preeclamsia-eclampsia

Embarazo mult.

Infección amniótica

Isoinmunización materno-fetal.

TÉCNICA TÉCNICA QUIRÚRGICAQUIRÚRGICA

TIPOS DE CESÁREATIPOS DE CESÁREA

1. Según antecedentes obstétricos de la paciente:

• Primera: Es la que se realiza por primera vez.

• Previa: Es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.

• Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o más cesáreas.

2.Según indicaciones:2.Según indicaciones:

• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o fetal en etapa crítica.

• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

3. Según técnica quirúrgica:3. Según técnica quirúrgica:

• Corporal o clásica.

• Segmento corporal (Tipo Beck).

• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

1. Laparotomía media infraumbilical

2. Laparotomia transversa infraumbilical (Incisión de Pfannenstiel)

Elección de las incisiones abdominales:Elección de las incisiones abdominales:

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoración preanestésica

Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)

Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo

Colocación de sonda vesical

Disponibilidad de sangre segura y compatible

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

•Bajo anestesia raquídea, epidural o bien general.

Laparotomía media infraumbilicalLaparotomía media infraumbilical

Laparotomía mediana Laparotomía mediana infraumbilicalinfraumbilical

Permite un acceso mas rápido al útero, hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominales

Indicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordón•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad

Incisión de PfannenstielIncisión de Pfannenstiel

Incisión Pfannenstiel

• Incisión transversa en pliegue de la piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica.

• Extensión promedio de 15cms

• Disección de los planos, la disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis.

• La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial.

Incisión PfannenstielIncisión PfannenstielVENTAJAS:• Es mas estética• Menor tensión en la línea de incisión• Rara deshiscencia,evisceracion o

hernia incisional• Menor dolor• Menor inhibición de movimientos

respiratorios• Deambulacion mas temprana

DESVENTAJAS• Hematomas• Parestesias a nivel genitocrural por

lesión de nervios periféricos• Infección• No se puede extender• Dificulta exposición de anexos

Disección por planos Disección por planos de la pared hasta de la pared hasta cavidad abdominalcavidad abdominal

Inicia la exploración de Inicia la exploración de úteroútero

Colocar compresa Colocar compresa aislante para absorber aislante para absorber liquido, sangre y liquido, sangre y rechazar intestinorechazar intestino

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Laparotomía transversa infraumbilical

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Se procede a la diéresis por planos

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la separador suprapubico

Colocar compresa aislante para

absorber liquido, sangre y rechazar intestino

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incisión arciforme del Peritoneo visceral

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Incisión arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

En la línea media del En la línea media del útero se incide con bisturí útero se incide con bisturí 2 cm de miometrio hasta 2 cm de miometrio hasta la exposición de las la exposición de las membranas amnióticasmembranas amnióticas

Se introduce el dedo Se introduce el dedo índice y medio en el corte índice y medio en el corte levantado ángulo de la levantado ángulo de la histerectomíahisterectomía

Realizando corte con Realizando corte con tijera 4- 5 cm a ambos tijera 4- 5 cm a ambos lados de la línea media lados de la línea media para formar una línea para formar una línea arqueada con concavidad arqueada con concavidad superior superior

• Se abre el saco amniótico y se orienta la presentación fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extracción del feto

Conforme se eleva Conforme se eleva la cabeza a través de la cabeza a través de la incisión, se aplica la incisión, se aplica compresión gradual compresión gradual al fondo uterino al fondo uterino desde la pared desde la pared abdominal para abdominal para ayudar a expulsar el ayudar a expulsar el feto feto

El ayudante hace presión sobre el fondo uterino y empuja la presentación para facilitar la extracción de la cabeza.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiración de nariz y orofaringe.

•Tracción por debajo de la maxilares para completar la extracción del resto del cuerpo.

• Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen..

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Se pinza el cordón con dos pinzas kocher para seccionarlo entre ambas.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica• Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la inserción uterina.

•Una técnica alternativa es una tracción suave sobre el cordón umbilical para lograr un desprendimiento espontáneo.

HisterotomiaHisterotomia

Corporal o clásicaCorporal o clásicaCorporal o clásicaCorporal o clásica

Segmentaria Segmentaria transversal tipo transversal tipo KerrKerr

Segmentaria Segmentaria transversal tipo transversal tipo KerrKerr

Segmento Segmento corporal corporal vertical tipo vertical tipo beckbeck

Segmento Segmento corporal corporal vertical tipo vertical tipo beckbeck

Corporal o clásica:Corporal o clásica:Indicaciones más frecuentes son:

Cáncer cérvico-uterino invasor Embarazo pretérminoProcesos adherenciales o

varicosos importantes en el segmento inferior

Placenta previa en cara anterior

Cesárea posmortemCuando después de la cesárea

se realizará una histerectomía.

Sus desventajas son:

Apertura y cierre más difícil.Mayor hemorragia.Adherencias más frecuentes. Histerorrafia menos resistente que puede

hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)Segmento corporal: (Beck)

La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Sus principales indicaciones son: Embarazo pretérmino, Placenta previa en la cara

anterior del útero, Anillo de retracción e

histerorrafias corporales previas.

Segmento arciforme o Segmento arciforme o transversal: (Kerr)transversal: (Kerr)

Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior del utero

VentajasVentajas

Producir menos hemorragiaProducir menos hemorragia

Permitir una fácil apertura y cierre de la Permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterinapared uterina

Formación de cicatriz uterina muy Formación de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas subsecuentes y así como pocas adherencias adherencias postoperatorias.postoperatorias.

Técnica QuirúrgicaTécnica Quirúrgica

Se agrega dosis de 5 UI de Oxitócina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

• Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotomía seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Histerorrafia

La sutura:-En dos planos a puntos continuos: * el primero hemostático * el segundo invaginante.Catgut crómico del 1 * el tercero peritonizanteCatgut simple 2/0

Se revisa la cavidad pélvica y se lavado con solución

fisiológica.

•Favorece la extracción: -Sangre libre -Liquido amniótico -Vernix caseoso

•↓ Incidencia de íleo paralítico y la formación de adherencias.

Cierre de pared por planosCierre de pared por planos

Con aguja atraumática se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Con Cstgut simple 2/0

Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumática y sutura no absorbible con vicril del 1.

Se verifica hemostasia y se realiza síntesis del Tej. celular subcutáneo con sutura de absorción rápida con aguja atraumática.

Se sutura la piel

EN RESUMEN..EN RESUMEN..

CESAREACESAREA

Incisión PfannestielIncisión Pfannestiel

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Apertura transversal de la Apertura transversal de la fasciafascia

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Exposición de los Músculos Exposición de los Músculos AbdominalesAbdominales

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Apertura vertical del peritoneoApertura vertical del peritoneo

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Incisión Incisión K E R RK E R R

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Introduccion de la mano en el Introduccion de la mano en el úteroútero

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Extracción Extracción CefálicaCefálica

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Extracción de Extracción de NalgasNalgas

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Pinzamiento y corte del cordon Pinzamiento y corte del cordon umbilicalumbilical

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PlacentaPlacenta

Complicaciones

Inmediatas

Son las que se presentan en el acto quirúrgico o en el postoperatorio inmediato.

Prolongación de la incisión en útero (lesión a vasos y hematomas).

Lesiones de la vejiga (fístulas vesico-uterinas). Complicaciones anestésicas. Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amniótico u

origen vascular). Lesiones intestinales (adherencias previas). Íleo paralítico. Distensión vesical por atonia.

Complicaciones Complicaciones

Tardías Son las que se presentan en el puerperio tardío o meses

después de la operación.

◦ Hematoma de la pared abdominal.◦ Dehiscencia de la herida.◦ Fístulas de recto o vejiga (después de 1 mes).◦ Endometritis (4 y 5 día postoperatorio).◦ IVU (1 semana después)

Gracias …Gracias …